这是最好的时代,同样也是风险无处不在的时代。物质丰富的同时,环境的变化、食品的安全等等一系列问题,让很多人开始注重健康,也慢慢投入到保险大*中来。但是保险赔不赔却是很多人担心的问题。
以前我们讲过很多保险拒赔的案例,拒赔的理由更是千奇百怪。那你有没有听过,因为一场手术没有“开腹”而导致保险拒赔的事情呢?
今天,我们就来讲一讲这个案例,也希望大家投保时多留个心眼,以免被坑!
1、案例详情
年9月,考虑到小孩体质弱、患病风险高,万先生给自己6岁的儿子浩浩购买了一份重大疾病保险,保额20万。本来就是为了以防万一,没想到年12月,浩浩突然出现上腹剧痛、高热,甚至休克的症状,医院检查,被确诊为“急性出血坏死性胰腺炎,假胰腺囊肿”,医生提醒必须马上接受治疗,不然后果严重。
为此,万先生当即接受了“机器人辅助假胰腺囊肿内引流”的方式,浩浩住院期间手术及住院费用共花费将近20万元。
出院后,万先生便向保险公司申请理赔,结果却遭拒赔!保险公司给出的理由是:“机器人辅助假胰腺囊肿内引流手术”不符合“急性出血坏死性胰腺炎开腹手术”保险合同理赔条件,不予理赔!
双方争执不下,对簿公堂。
2、案情分析
对于保险公司给出的说法,万先生一家非常不满,明明儿子花费都20万了,竟给出不符合理赔条件的理由,这不是坑人吗?
原来,事情另有隐情。保险公司支指出合同条款白纸黑字写着要求“开腹治疗”,而浩浩并没有开腹,因此按照合同,拒赔是合情合理的。
而法院认为:被保险人在自身患病时,有权选择对自身最有利的治疗方式。从医学上来说,开腹手术的风险远高于机器人辅助引流手术,何况这是一个6岁的孩子。而且关于是否开腹,需要医生根据病人的病情和当下的医疗技术水平来决定,既然不需要开腹的话,投保人有权在发生疾病时将风险降至最低。
因此综合来看,法院最终判决保险公司赔偿万先生20万元。
3、小鱼总结:投保牢记
毫无疑问,对于人来说,健康才是最重要的。老百姓购买保险,往往是为了防患于未然。而在自身罹患重大疾病的时候,有权根据自身具体情况,选择创伤更小、死亡率更低、并发症发生率更低的治疗方式来进行治疗。
而保险公司以设定治疗方式的合同条款,来影响理赔结果,免除自身保险责任,这种格式化条款应该视为无效。
当前,随着医疗的进步,手术都向微创化发展,很多以前可能需要开胸或者开腹的手术,开始慢慢被微创手术所取代,而重疾险的条款设定应该与时俱进,不能一开始就限定被保险人的治疗方式,这些都是很难控制的。
保险应该充分发挥以人为本的理念,从群众中来到群众中去,让被保险人安心投保,不用整天为日后出险遭拒赔而担忧,这才是保险的意义所在。