ICU中的肝脏创伤
重庆病院蒋杰
重症行者翻译组
综述目标
回想肝脏创伤在外科重症监护病房中的办理；由于肝脏的巨细及地方决议了肝脏是腹部脏器损伤中最习见的器官之一。
最新起色
肝脏创伤的程度从可粗心不计到危及性命：在急性期，引发病发和逝世最习见的因为是出血。但是，严峻的肝脏创伤也大概致使生化了局反常，凝血机能改革，终究致使肝枯竭。本综述将回想肝脏创伤的病发机制、严峻程度及分类。大大都I-III级损伤能够非手术诊疗，而大大都IV-VI级损伤须要手术诊疗。咱们将形貌肝脏创伤的诊疗*策，囊括非手术诊疗、手术诊疗和染指喷射诊疗。肝脏创伤在急性期处置的要紧目标是把持出血，尔后是其余题目的处置，如胆漏。快速复原内处境的稳固大概会避让肝脏侵害的进一步加剧，同意后续非手术诊疗的办理，这已被证实与优良的临床究竟干系。
论断
有须要在阅历充盈的肝脏外科重心对这些患者施行多学科诊疗。
关键点
肝脏的巨细及地方决议了肝脏是腹部脏器损伤中最习见的器官之一。肝脏创伤的程度从可粗心不计到危及性命：在急性期，引发病发和逝世最习见的因为是出血。但是，严峻的肝脏创伤也大概致使生化了局反常，凝血机能改革，终究致使肝枯竭。快速复原内处境的稳固大概会避让肝脏侵害的进一步加剧，同意后续非手术诊疗的办理，这已被证实与优良的临床究竟干系。大大都I-III级损伤能够非手术诊疗，而大大都IV-VI级损伤须要手术诊疗。有须要在阅历充盈的肝脏外科重心对这些患者施行多学科诊疗。一、引言
在严峻创伤患者中，肝脏创伤是最习见的腹部损伤之一：肝脏的巨细和地方使其成为创伤中最有大概受伤的器官之一。肝脏损伤的程度从可粗心不计到危及性命：在急性期，最习见的病发和逝世因为是出血；但是，严峻的创伤性肝损伤也大概致使胆瘘和假性动脉瘤、生化了局反常、凝血机能改革以及习见的肝枯竭。创伤性肝损伤按受伤机制（钝性和穿透性）和程度施行分类。操纵美国创伤外科协会（AAST）肝损伤量表对寰球范畴内的肝损伤严峻程度施行分类。该分级量表有助于肯定肝损伤的处置方法，由于大大都I-III级损伤能够非手术诊疗，而大大都IV-VI级损伤须要手术诊疗。创伤性肝损伤按其处置方法进一步分类；非手术、手术、染指性喷射诊疗或各样方法连合诊疗。处置方法首先取决于患者血滚动力学的稳固性以及剖解损伤部位。急性肝脏创伤处置的要紧目标时常是出血把持，尔后是其余题目的处置，如胆漏。终究，肝脏创伤的处置是创伤与通俗外科、染指喷射科（IR）和重症监护病房之间多学科的处置。
二、肝脏剖解、机能及测验室查验
肝脏占满身分量的2-3%。位于右半横膈膜下方，由胸廓维护并经历腹膜反射维持其地方，简称韧带附着。这些附着物是无血管的，与Glisson囊或相当于肝脏脏层腹膜是继续的。
肝脏血流量高达心总输出量的25%，它由肝动脉和门静脉两重血液供给。肝动脉（来自腹腔干）的血液供给占25-30%，而门静脉（来自肠系膜上静脉和脾静脉）则负责余下的70–75%血液供给。肝动脉血和门静脉血终究在肝窦内混杂，尔后经肝静脉流入下腔静脉。
在肝门内，除了门静脉和肝动脉外，尚有将胆汁排入十二指肠的胆总管。挨近肝脏领域的脏器有胆囊、胃、胰腺、右肾上腺和肾脏，以及结肠：创伤引发肝脏损伤的同时也会对这些器官产生损伤。肝脏有几大机能能够保证内处境稳固，如洪量养分素代谢（碳水化合物、卵白质和脂质）、血容量调理、免疫系统援助、成长记号通路的内渗出把持，以及外源性化合物的分解。
在向例测验室查验中，肝脏的合胜利能经历凝血酶原工夫（PT）或国际准则化比率（INR）来反响，虽然其余凝血因子，如凝血因子V也大概供给干系消息。胆汁分泌机能要紧经历胆红素程度来评价。当碱性磷酸酶或γ-谷胱甘肽转肽酶抬高3倍一般上限（ULN）时，便可诊断为胆汁淤积症。当肝本色内呈现细胞逝世，主借使坏死，而且察看到丙氨酸迁徙酶（ALT）抬高3倍ULN时，就会产生肝炎。在肝脏创伤中，这些测验室变动的不同组合大概要紧取决于受损肝布局的地方和程度，休克能否存在和休克的严峻程度，以及诊疗*策的灵验性。这些剖解学、生理学和测验室查验了局细节的连接时常有助于临床大夫更好地评价肝脏创伤的继续影响。
三、肝脏创伤的风行病学
肝脏创伤大概产生在高发性创伤（如高强度灵活车碰撞）或腹部直接遭到钝性或穿透性损伤（如坠落或刺伤）后。很多得了天真肝内伤的稳固患者不必然须要入住重症监护病房（ICU）。在一个北美多重心行列中，在名入住ICU的创伤患者中，83名（12.5%）有肝脏创伤。
四、创伤小组对肝脏创伤的开端协商
创伤性肝损伤的处置首先要了解到腹腔内创伤的大概性和损伤的严峻程度，时常是在院前处境中。在病院里，诊断从急诊室发端：高等创伤性命援助（ATLS）提拔创伤患者的开端诊疗。关于遇到肝脏损伤的患者，查体、血滚动力学稳固性和对苏醒的整体反响性有助于提拔初期诊疗。钝性或穿透性腹部创伤后血滚动力学不稳固的患者须急迫急剖腹探查手术。但是，倘若患者血滚动力学维持稳固，诊断肝损伤的金准则是操纵有静脉造影剂的CT扫描（图1）。
从史册上看，钝性和穿透性肝损伤患者接管手术诊疗的频次更高。但是，跟着IR及内镜逆行胰胆管造影（ERCP）等职掌处置兼并症数目增多，有更多的证实援助察看和非手术诊疗。创伤性肝损伤的非手术诊疗可分为仅监测（察看、动态腹部查验）与诊疗干涉（动脉出血的IR血管栓塞）。依照WEST指南，在天真性钝性肝损伤患者中，有91.5%的I级和II级损伤、79%的III级损伤、72.8%的IV级损伤和62.6%的V级损伤经历非手术干涉获得了胜利就诊。但是，肝脏创伤的非手术诊疗应在具备合适监测才能的重心施行，有人员施行系统临床评价，而且有能施行急诊剖腹探查手术的手术室。由于有些患者即使血滚动力学稳固，但由于脑或脊髓损伤、中*或须要冷静，以及须要进一步临床查验，或以剖腹探查手术为干涉方法。关于血滚动力学稳固、无腹膜炎体征的患者，非手术诊疗是能够接管的。前提是须要阅历充盈的临床大夫以及统一团队成员施行系列腹部查验。关于非手术诊疗的钝性肝损伤患者，腹痛、*疸或出血的临床病症加剧，应通太反复CT扫描施行从新评价或对血滚动力学不稳固的施行手术诊疗（图2）。在腹部CT扫描中发觉动脉造影剂外渗的患者中，思考血管造影和栓塞做为手术诊疗的帮助机谋：倘若静脉损伤不能经历非手术处置，则须要手术干涉。另外，药物性静脉血栓栓塞（VTE）抗御可用于天真性钝性肝损伤患者，而且不会增多非手术诊疗的出血危机。
穿透性肝损伤的处置与钝性肝损伤的处置雷同。倡议血滚动力学不稳固的患者，或穿透性腹部创伤后呈现布满性腹膜炎的患者施行快捷剖腹手术。但是，处置穿透性肝损伤的一个关键点是要思考穿刺的机制和速率。枪伤是高能迁徙伤，可致使显著的地道。时常，门路是不成推断的，而且除了原发性损伤外，枪弹的高强度动能还会致使直接的腹部损伤。与钝性创伤同样，关于病情稳固的患者，应试虑施行腹部和骨盆三维重修CT扫描，辨别腹腔内和腹膜后损伤，以便于做来历理决议。结尾，关于右上象限天真的穿透性损伤患者，倘若病情稳固，没有腹膜炎迹象，应试虑非手术诊疗。倘若临床查验靠得住且没有腹部压痛的非手术患者，则应察看并思考出院。
肝创伤的手术诊疗时常囊括剖腹探查以肯定和把持出血部位。轻细出血时常与I级或II级肝损伤干系，可经历手动按压或充塞、炙烤、氩离子或个别止血剂如止血纱等来把持。值得重视的是，止血纱及其雷同的药物在CT上大概呈现脓肿样呈现，而且大概会产生误导：与外科大夫疏导止血把持办法相当要紧。大出血（IV-VI级）时常须要血管结扎或血管切除，术中IR血管栓塞或肝周充塞或球囊欺压止血等。肝周充塞须要在剖腹手术时肝脏领域充塞棉垫，紧缩前胸壁、膈肌和后腹膜之间的伤口。经充塞办法未能把持的出血时常会致使外科大夫在术中施行普林格尔手术：这囊括夹闭胆总管、门静脉和肝总动脉，把持肝动脉和门静脉出血。倘若采纳普林格方法后仍有出血，则讲明出血源来自肝静脉。此职掌继续工夫与术表态关，由于它代表肝脏缺血工夫和伴随效应。肝静脉出血时常经历充塞物来把持，由于肝静脉的隔绝和修理时常与急性期失血过量干系。充塞办法是片刻性的：这些“损伤把持”*策用于快速止血，进而改良生理参数。腹部筋膜时常维持怒放状况，并在24-72小时内或生理须要时返还击术室施行片刻闭塞。术中抗御低仁慈酸中*特别要紧，但在24–72小时的工夫窗内，在ICU变得相当要紧。另外，要紧的是在损伤把持的剖腹手术和腹腔内充塞术后思考操纵抗生素抗御习染。
创伤性肝损伤的习见并发症囊括与胆漏干系的并发症，如胆汁性腹膜炎/胆汁性腹水、胆管-动脉瘘（比方：呈现为胆道出血的假性动脉瘤）或其余部位习见的瘘，如胸胆瘘。腹部创伤后三分之一的肝脏干系并发症是胆道并发症。倘若高度狐疑有胆漏，可在手术时安顿封锁式吸引管，或术后经历IR安顿经皮引流管。虽然很多胆漏会获得管理，但那些没有获得管理的胆漏能够奉行胆道造影及淤塞或ERCP支架植入术，以废除胆管系统的压力，并将胆汁从胆漏处引流出去。胆道严峻损伤和继续性胆漏很少须要进一步干涉，囊括Roux-en-Y肝胆肠相符术。
即使胆道动脉瘘和胆道静脉瘘很有数，但它们大概危及性命。据报导，胆道出血的病发率为3%。即使胃镜查验可用于辩别Vater壶腹出血，但在胃镜查验时并不老是能看到，这大概会致使干涉和合适把持的工夫推迟。IR血管造影和栓塞是诊断和处置这类并发症的更灵验的器械，而且该当是第一步。IR把持后，肝脏大面积坏死的患者大概须要手术诊疗。
其余题目囊括漏诊的腹部损伤、肝坏死后致使脓肿产生、迟发性出血、腹腔分开室归纳征和很少呈现的“肝脏腔室归纳征”，即包裹的包膜下血肿可致使节段性门脉高压。肝的坏死大概产生在“损伤把持”的剖腹手术后，以及栓塞后，偶然经历切除施行处置。
五、肝脏创伤的重症监护办法
不稳固的肝脏创伤患者，不论是简单仍旧多器官创伤，都须要入住ICU诊疗。入住ICU的习见因为囊括优化苏醒和止血把持，诊疗随后产生的器官枯竭，辨别统统来自创伤的损伤，以及保证在手术或喷射干涉后施行合适的监测。
肝内伤后引发的低血容量性休克大概是腹腔内出血最习见的典型。诊疗办法是快速把持出血，并以平衡的方法洪量输注血液成品：倘若大概，应尽可能避让操纵晶体。创伤启蒙的凝血病（TIC）大概致使炎症反响失控，并有血栓栓塞、多器官枯竭和逝世的高危机。最好苏醒和出血办理关于抗御出血相当要紧。另外，避让低体仁慈酸中*关于把持出血和抬高输血成品的效率是须要的。在疑似继续出血的不稳固患者中，大概须要依照洪量输血计划输注血液成品，此中红细胞（O阴性型）、血小板和新鲜冰冻血浆的比例逼近1:1:1。另外，快捷给以抗纤维卵白消融药物（如氨甲环酸）大概会改良这些患者的预后。
做为血滚动力学参数一般化的幸免了局，矫正凝血阻滞应旨在到达如下输血目标：血清血红卵白70g/l，血小板计数50*/ul，INR1.5，纤维卵白原1.5g/l。经历操纵床旁弹性监测实验（比方血栓弹性图或回旋血栓弹性测定法），能够进一步肯定止血成果的特色以及正当输注血液成品。
主动苏醒后血滚动力学仍不稳固的患者，需高度狐疑有运动性出血，时常须急迫急剖腹手术以把持损伤（图2）。平添的创伤超声重心评价（EFAST）大概有助于临床大夫快速辨别腹腔内的游离液体。
在肝脏创伤患者中，大概会发觉其余典型的休克，虽然时常曾经历了急性出血期。脓*血症（如肝布局习染坏死或胆肠漏）或急性肝机能枯竭（如肝本色遍及坏死致使肝机能降落）大概致使散布性休克。在高发伤患者中，大概会产生心源性（如心包充塞）、阻塞性（如张力性气胸或肺栓塞）或神经源性（如脊髓损伤）休克。经胸超声心动图或有创血滚动力学监测大概有助于临床大夫能灵验辩别诊断。
另外，在施行适宜的脓*症筛查后，应及早发端操纵阅历性抗菌药物。在胆漏或肠漏的情景下，应试虑最少对革兰氏阴性菌和厌氧菌，以及大概对念珠菌属的阅历性遮蔽。
六、肝枯竭和肝移植
严峻肝脏创伤的患者大概会呈现遍及的本色坏死，不论是由于直接创伤致使仍旧休克情景下缺血致使。这大概致使急性肝枯竭，其界说为严峻的肝机能阻滞（INR1.5）和肝性脑病。肯定创伤患者能否得了真实的急性肝枯竭大概会被抽搐和其余致使精力状况改革的因为所混淆。在急性期，前者应在把持出血的同时获得灵验改良，此后者虽然肝脏题目已改良，但仍会继续起色。倘若肝脏细胞是不成更生的，且认定患者的预后差，不论正在施行任何诊疗，临床大夫都须要思考肝移植的大概性。预后评分，如国王学院准则或临了期肝病模子评分，大概有助于肯定哪些患者在没有移植的情景下具备较高的初期逝世危机。要思考施行肝移植，必然伴随最低限度的腹腔内出血和神经损伤，而且有随时可用的供体器官（即36小时内）。由于肝脏内伤须要肝移植是很有数的。
七、论断
肝脏创伤患者大概须要在ICU施行初期诊疗。快速复原内处境的稳固大概会避让肝脏侵害的进一步加剧，同意后续非手术诊疗，这已被证实与优良的临床究竟干系。终究，有须要在阅历充盈的肝脏外科重心对这些患者施行多学科诊疗。
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