彭丰，王敏，谢昱，等．腹腔镜胰十二指肠切除术学习曲线不同阶段的近期疗效研究[J]．中华外科杂志，，59(7)：-．
腹腔镜胰十二指肠切除术学习曲线不同阶段的近期疗效研究
彭丰 王敏 谢昱 徐盟 秦仁义
｛华中科技大学同医院胆胰外科｝
胰十二指肠切除术是治疗胰头癌、壶腹部肿瘤的标准术式，亦是肝胆胰外科的复杂手术［1］。近年来，随着腹腔镜技术和设备的不断发展，腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopicpancreaticoduodenectomy，LPD）在少数大型胰腺外科中心的开展数量逐年增加［2,3］，并在国内外进行了广泛的研究。部分中心虽然已经起步，但发展过程中仍会遇到各种瓶颈。为此，我们联合国内14家中心回顾性研究了例接受LPD患者的资料，探讨了LPD学习曲线的关键节点，结果显示，LPD学习曲线分为三个阶段：初始阶段（1~40例）、稳定阶段（41~例）和成熟阶段（例）［4］。本研究拟在上述研究的基础上，回顾性分析处于LPD学习曲线的不同阶段医师施行的LPD与同期OPD治疗患者的围手术期临床资料的差异，通过对近期疗效、安全性、有效性等方面进行分析，进一步完善LPD的学习曲线理论体系。
资料与方法
一、一般资料回顾性收集年7月至年12月于我院胆胰外科接受胰十二指肠切除术的例患者的资料，其中LPD例，OPD例。（1）所有患者符合常规胰十二指肠切除术指征，定义为可切除的肿瘤纳入各阶段LPD组。（2）患者术前评估有血管侵犯但侵犯范围3cm者，可考虑纳入成熟阶段LPD组。（3）血管侵犯3cm、肿瘤最大径10cm或存在联合器官切除可能的患者，建议纳入OPD组。LPD初始阶段为年7月至年1月，共实施LPD40例，同期实施OPD例；稳定阶段为年1－12月，共实施LPD64例，同期实施OPD89例；成熟阶段为年1―12月，共实施LPD例，同期实施OPD77例。二、资料收集收集患者的基本信息、手术时间、术中出血量、术中输液量、术中尿量、术后住院时间，以及术后胰瘘、出血、胆瘘、胃肠漏、胃排空延迟、腹腔感染、肝功能衰竭、肾功能衰竭、心功能不全、肺部感染和胰腺切缘、胆管切缘、腹膜后切缘、血管沟切缘、钩突系膜切缘、淋巴结清扫数目、阳性淋巴结数目、R0切除率、30d病死率等。三、统计学方法采用SPSS19.0软件进行统计学分析。两处理论频数≥5计数资料采用χ2检验进行比较，两处理论频数5的计数资料采用Fisher确切概率法进行比较。采用Levene检验进行方差齐性检验，满足正态分布的计量资料以xˉ±s表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以M（QR）表示，组间比较采用U检验。以P0.05为差异有统计学意义。结果
一、LPD学习曲线初始阶段与同期OPD围手术期资料的比较结果（表1）表1 腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）学习曲线初始阶段与同期行开腹胰十二指肠切除术（OPD）患者临床特征的比较LPD初始阶段的手术时间［（.1±.9）min（范围：~min）］，长于同期OPD组的（.9±.9）min（范围：~min），术中出血量［.1（.0）ml（范围：0~ml）］和术中输液量［（.4±.7）ml（范围：0~ml）］少于OPD组［.9（.0）ml（范围：0~ml）和（.8±.1）ml（范围：~10ml）］（P值均0.05）。LPD初始阶段患者术后B级和C级胰瘘、出血、胆瘘、腹腔感染的发生率［17.5%（7/40）、27.5%（11/40）、20.0%（8/40）、20.0%（8/40）］均高于OPD组［3.0%（3/）、11.0%（11/）、5.0%（5/）和7.0%（7/）］。两组其他术前、术中和术后资料的差异均无统计学意义（P值均0.05）。二、LPD学习曲线稳定阶段与同期OPD围手术期资料的比较结果（表2）表2 腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）学习曲线稳定阶段与同期行开腹胰十二指肠切除术（OPD）患者临床特征的比较稳定阶段LPD组的术中出血量［.8（.0）ml（范围：0~0ml）］和术后住院时间［（14.8±6.9）d（范围：10~38d）］少于OPD组［.9（.0）ml（范围：0~ml）和（17.0±9.0）d（范围：4~56d）］，术后B级和C级胰瘘发生率为3.1%（2/64），与OPD组［9.0%（8/89）］相比，差异无统计学意义（P值0.05）；LPD组术后胃排空延迟发生率为26.5%（17/64），低于OPD组［44.9%（40/89）］，差异有统计学意义（P0.05）。两组其他术前、术中和术后资料的差异均无统计学意义（P值均0.05）。三、LPD学习曲线成熟阶段与同期OPD围手术期资料的比较结果（表3）表3 腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）学习曲线成熟阶段与同期行开腹胰十二指肠切除术（OPD）患者临床特征的比较成熟阶段LPD组的术中出血量［.0（.0）ml（范围：10~0ml）］和术后住院时间［（13.0±7.4）d（范围：3~57d）］少于OPD组［.3（.0）ml（范围：0~0ml）和（15.8±6.7）d（范围：6~69d）］，胃排空延迟的发生率为24.5%（29/），低于OPD组的38.9%（30/77），差异均有统计学意义（P值均0.05）。两组其他术前、术中和术后资料的差异均无统计学意义（P值均0.05）。讨论
近年来，我国LPD的发展取得了长足进步，各大型胰腺外科中心已积累了一定数量的病例［5,6,7］。国内专家组也在此基础上发布了相关指南［8］，以期能更好地规范LPD的适应证、手术入路及围手术期治疗等。本研究结果显示，在学习曲线初始阶段，LPD相对于同期的OPD而言，优势在于术中出血量和术中输液量较少，这与腹腔镜的放大效应、精细操作及避免开腹后减少患者体液蒸发有关，但由于初始阶段外科医师的术中经验欠缺，LPD所需手术时间较OPD长，但术中出血量明显减少。在术后近期并发症方面，LPD组的术后胰瘘、出血、胆瘘、腹腔感染等并发症发生率高于OPD组。而在胃肠漏及30d病死率方面，LPD组与OPD组无差异。在有效性方面，初始阶段两组的淋巴结清扫数量及R0切除率无差异，充分说明了在初始阶段，虽然LPD的手术时间更长、术后相关并发症发生率较高，但可减少术中出血，且能达到与OPD相似的根治效果。经过40例病例积累进入稳定及成熟阶段之后，LPD则可进一步发挥其优势。在稳定和成熟阶段LPD的手术时间进一步缩短，且术中出血量仍少于OPD组，术后胰瘘、出血、胆瘘及腹腔感染的发生率与OPD组无差异；LPD患者术后胃排空延迟的发生率小于OPD组，我们认为可能与在这两个阶段术中保留了胃壁部分的迷走神经有一定的相关性。在稳定和成熟阶段，LPD组在根治性切除方面，即淋巴结清扫数量、阳性淋巴结清扫数量及R0切除率均较前阶段有所提升，且与同期OPD组相比差异无统计学意义。通过本研究，我们探讨了LPD实施者在不同学习曲线阶段治疗患者的围手术期特点。实施LPD的初始阶段即可达到有效性要求，在减少术中出血方面有一定的优势，但术后部分并发症发生率仍较高，安全性仍需进一步提升。随着病例数的增加，在跨越初始阶段进入稳定阶段后，相关手术入路进一步优化，吻合方式和技术也进一步改进（如采用置入式胰肠吻合，减少术后胰瘘及出血；采用连续缝合方式进行胆肠吻合，减少术后胆瘘），可降低相关并发症发生率。同时，稳定阶段LPD的术后住院时间大幅缩短，并在部分安全性方面（术后出血、胰瘘、胆瘘及腹腔感染发生率）达到了传统手术的水平。在成熟阶段，LPD的优势更加明显，在缩短术后住院时间的同时，在短期安全性方面达到了OPD的水平。综上所述，本研究进一步验证了我们的LPD学习曲线理论。我们建议各中心在学习曲线初始阶段尽量选择合适的病例，如可切除性小体积肿瘤，而在稳定及成熟阶段逐步纳入高难度病例，包括联合血管切除重建的交界可切除肿瘤。医院外科医师可多参与学术交流，吸取其他大体量中心经验，在确保安全的情况下，开展其他流程相对简单的腹腔镜手术，增加腹腔镜操作经验，也有助于快速进入稳定及成熟阶段。参考文献
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[1]CameronJL,RiallTS,ColemanJ,etal.Onethousandconsecutivepancreaticoduodenectomies[J].AnnSurg,6,(1):10-15.DOI:10./01.sla...ea.
[2]ChoiM,HwangHK,RhoSY,etal.Comparinglaparoscopicandopenpancreaticoduodenectomyinpatientswithpancreaticheadcancer:oncologicout