肝脏超声是极好的评估肝脏的方式。肝脏位于右上腹，紧贴腹壁，没有肠道气体遮挡使超声波容易穿透整个脏器。肝脏的大部分位于肋缘上方，因此需要肋下向上斜切或者肋间扫查显示肝顶部及膈下区。深吸气使肝脏下降时扫查也有助于肝上大部分的显示。超声医生应该评定肝脏大小、外形、回声、局灶性肿块。肝脏分为左叶、右叶及尾状叶。从肝中静脉到胆囊窝的垂直平面将肝脏分为左叶和右叶。正常肝动脉，门静脉左右支，右、中、左肝静脉可以被显示，但是需要多普勒显像将他们确切分开。门静脉及其分支有有回声的壁，肝静脉没有。
超声判定肝脏的大小可能有困难，因为它的外形变异相当大。肝脏长径超过16cm是肝脏肿大的一个初略标志，但是肝右叶下有一种类似舌头样向外突出的Riedel’s叶解剖变异的病人长径可以大于16cm。正常肝脏呈均匀的中等回声。通常较脾脏回声稍低，较肾脏回声稍高或相当。边缘光滑。急性肝炎
病*感染、药物*害、或酒精所致的急性肝炎可以出现腹痛和*疸。超声对急性肝炎的诊断几乎没有特异性的征象。急性肝炎的超声发现可能包括肝脏肿大、回声降低、引起肝门系统portaltriads的回声尤其突出。然而这个征象是不明显的，难以被识别。许多肝炎病例显示为正常肝脏。第二征象，比如腹水、胆囊壁增厚，可能被探及。超声对存在*疸和腹痛的病人的作用在于确定或者排除有同样临床表现的胆系梗阻及区分门静脉及肝静脉。
肝脓肿
细菌和阿米巴虫感染可以导致肝脓肿。该脓肿表现为肝内的囊性不均质性肿块、壁厚。不像单纯性囊肿，脓肿内的液体因为有高蛋白的内容物而有内部回声。可见内部分隔和实性物质。彩色多普勒超声检查表明脓肿周围高度充血，但是内容物通常不显示血流，因为它是由坏死物质组成。肝实质内气体强烈提示为产气菌导致的脓肿。超声引导下经皮穿刺引流是肝脓肿治疗的一个选择。
图20化脓性肝脓肿。肝右叶横切面，肝脓肿腔内呈低回声伴无回声区的混杂回声
图22CT显示经皮穿刺引流脓肿
图21超声及对比增强MRI显示含有气体的脓肿
肝脂肪浸润
肝脏脂肪变性或者脂肪肝是由肝内异常的脂肪沉积所致。它与肥胖、酒精摄入过多、高脂血症、糖尿病、类固醇治疗及其他原因有关。超声对脂肪肝的检测敏感。脂肪肝表现为肝实质回声的增高，可以为弥漫性或者局灶性。严重的肝脏脂肪变性时，肝脏回声可以明显增强以致于超声波不能完全穿透，深部显示不清。(Fig.23)脂肪浸润可以累及部分肝脏，而部分幸免sparing。局灶性脂肪肝表现为肝内地图样或有连续边界的回声减低区。(Fig.24)没有占位效应或者血管解剖的紊乱。
图23肝脂肪浸润，纵向图像显示近场肝实质回声细腻增强，远场肝实质回声因回声衰减显示不清
图24肝脏局灶性脂肪浸润。横切面显示地图样回声区
肝脏肿块
超声对于发现肝内局灶性肿块敏感。肝脏肿块可能为偶然间发现，但是一些肿块可以引起右上腹痛。良性的肝脏肿块包括囊肿、腺瘤、局灶性结节性增生及血管瘤。
肝脏良性肿块肝囊肿：呈无回声、圆形结构，壁薄、后方回声增强。在普通人群中发生率大约2.5%，在老年人中更高。通常它是无症状的，除非非常大、受感染或者经历过内部出血。囊内的内部回声或者分隔是感染或者出血的标记。多囊肾是以肝脏、胰腺、肾脏囊肿为特征的先天性疾病。在成人期前该疾病即显现出常染色体显性基因表型。可见肝脏多发囊肿。严重的病例中肝脏增大、实质几乎完全被囊肿替代。(Fig.25)
海绵状血管瘤是最常见的肝脏肿瘤，发生于4%的人群中。女性较男性更常见。大多数大小在3cm以下。血管瘤超声上有各种各样的表现。最常见的表现是圆形的或分叶状有回声病变。后方回声增强有特征性，但是不常见。血管瘤有一些不典型的表现包括拥有高回声边缘的低回声病变或者全部是低回声病变。血管瘤有毛细血管和纤维组织组成。内部血流也太慢以至于不能在彩色多普勒成像中显现。显示血流信号的病变很可能不是血管瘤。
超声造影时血管瘤显示一种特征性的周围球形强化。强化随着时间向中心展开（从外周向中心）。CT、MRI对比增强成像可见到相同的模式。具有特异性。血管瘤通常无症状。(Fig.26)(Fig.27)
局灶性结节性增生一种发育异常。它是一种有中央疤痕的肝脏实性肿块，富含血供。肿块与肝脏比可以是低、高或者等回声。没有超声造影剂难以发现特征性的中央疤痕。多普勒超声可以显示大的营养动脉。对比增强超声上局灶性增生结节在动脉期富血供，门静脉期持续增强。探及大的营养动脉。造影时，疤痕显示为延迟增强的线形区域。在CT、MRI对比增强上也有这种表现。
肝脏肉芽肿见于结节病。表现为不同于转移性的多发性低回声结节。如果有钙化，表现为有回声后方伴声影。(Fig.28)
肝脏腺瘤是与避孕药物有关的实性肿块。超声下表现为没有特异性的实性肿块，与肝实质相比可以为等、低或者高回声。可以有内部出血。
图25肝囊肿纵切面显示右叶膈肌附近的薄壁无回声病变
图26肝血管瘤正中横切面左叶显示一个高回声、圆形病变
图27血管瘤超声对比（低机械指数）门静脉期显示周边水坑样puddling增强
图28肝脏纵切面显示钙化的肝脏肉芽肿，伴有声影恶性肝肿瘤
转移癌：恶性肝肿瘤包括转移性及原发性肝细胞肝癌（HCC）。转移性癌是最常见的肝脏恶性肿瘤。(Fig.29).肝脏转移癌表现为单发或者多发的实性肿块，可以为低回声或者高回声。大多良性肝肿块几乎看不到低回声晕，因此发现肿块周边的晕环可以增加对恶性的猜测。来自卵巢、胰腺、结肠的转移性囊性腺癌偶尔有囊性的成分，但是它们可以通过厚度、不规则壁和实性成分与单纯性囊肿区分。钙化的转移癌有特征性的回声、伴有声影。来自乳腺或肺的转移癌可以产生弥漫性不均匀性的回声结构。彩色多普勒显像：转移癌可以富血供或者乏血供。
原发癌：最常见的原发性肝脏恶性肿瘤是肝细胞肝癌和肝胆管细胞癌。肝脏基础疾病如病*性肝炎或者酒精性肝硬化是HCC的危险因素。HCC超声上表现为一个肿块或者多个实性肿块。（Fig.30A).它的回声多变，与正常肝脏比较，可以是低回声或者高回声。低阻力动脉血流的增加是其一典型特征。(Fig.30B)但是没该发现也不能除外HCC。另一个典型特征是肿瘤侵犯门静脉或肝静脉。
HCC显示出典型的增强模式，动脉期富血供、门静脉期乏血供（即“廓清washout”）。这个模式在超声、CT、MR对比增强显像时均可显示。肝胆管细胞癌以胆道堵塞为特征。肿瘤可以显示为低回声、无血流的肿块，沿着胆系浸润。然而在许多胆管细胞癌病例仅见到胆管扩张。肿瘤自身并不能与正常肝脏区分。
图29来自结肠的转移肝癌可见多发低回声实性肿块图30A肝胆管细胞癌显示为低回声实性肿块B彩色多普勒超声显示肿块内显示血流增加。
图31合并肝硬化和腹水的肝胆管细胞癌病人超声对比增强（低机械指数）显示
肝硬化
肝硬化是以纤维化和正常肝结构转变为不正常的结节的弥漫性过程（WHO）可以是小结节（1cm）或者大结节（1cm）。慢性病*性肝炎和酒精导致的的肝炎是肝硬化最常见的病因。在肝硬化早期阶段肝脏体积增大，可以显示出回声增高、（回声模式）变粗。严重的肝硬化超声容易识别。肝脏缩小、因发生结节外形不规则。可见腹水和脾肿大。门静脉扩张。肝硬化的多普勒发现是门静脉高压，如静脉曲张、脐静脉再通、门静脉流速减慢或反向、肝动脉增宽。
图32肝硬化纵切面显示结节状的肝脏，合并外形不规则及腹水
图33静脉曲张经肝右叶横切面彩色多普勒超声在Morrison’s隐窝显示出迂曲盘旋的血管。
图34再通的脐静脉的纵切面再通的脐静脉来自门静脉左支，前方走行，再沿着廉联大镰状韧带游离缘通向肚脐。
图35严重的肝硬化超声多普勒超声显示门静脉反流（箭头），用蓝色表示，及增宽的肝动脉（red）
图38门静脉海绵样变化经过肝门静脉的斜切面显示为在闭塞门静脉回声床（实性箭头）中走行的侧枝血管。肝动脉（虚线箭头）布加综合症：是继发于高凝状态或肿瘤的肝静脉血栓形成。与口服避孕药有关。表现为疼痛、肝肿大和腹水。肝静脉堵塞或者充满有回声的物质，彩色多普勒显示无血流。可见肝内侧支血管。
多普勒超声可探及门静脉和肠系膜静脉的血栓。门静脉血栓的危险因素包括门静脉高压、高凝状态、HCC及胰腺炎。门静脉急性血栓通常呈低回声，使得静脉扩张。长久栓塞时，闭塞的门静脉出现多个侧枝血管回声。这个表现也就是著名的“海绵样变性”。(Fig.38).
腹水和局限性积液
超声对于腹腔游离液体的检查是非常准确的。单纯性腹水可见于严重的肝脏疾病、心脏或肾脏的衰竭、低蛋白状态或恶性肿瘤。大量腹水可以引起腹部膨大或疼痛。腹腔出血可以因年龄而表现各异。仍没有凝固的新鲜出血表现为无回声或者点状回声。血栓是有回声的，然而来源于它的血清却表现为无回声。腹腔积血(Fig.39)因此表现为腹腔内复杂的、部分呈实性、部分呈无回声的团块。超声对于腹腔液体的检查高度敏感。超声对创伤的重点评估是一种快速的、便捷的扫查。主要目的为评估有无腹腔内出血的。它已经取代了诊断性腹腔灌注冲洗。可以在床边进行，数秒中内即可完成。腹部四个象限各取一幅图。与创伤有关的腹腔内液体的出现被认为是腹腔积血的证据。实性脏器的撕裂伤表现为穿过肝实质的边界不规则的回声。然而，实性脏器损伤最好用CT评估。超声对于发现肠系膜或小肠损伤不敏感。
复杂的或分隔性腹腔积液可以因出血、感染、肿瘤或淋巴液而起。腹腔脓肿可能继发于术后感染或局限性肠穿孔。超声有利于发现邻近实性脏器的腹腔间隙，如膈下区、Morrison’s隐窝、Douglas窝，及胆囊隐窝的脓肿。盆腔或后腹膜因为肠道气体干扰，脓肿可能模糊不清，最好行CT检查。(Fig.40)
腹腔脓肿表现为有分隔的局限性积液、有非常清晰的壁。积液可有内部回声或者碎屑。内部气体的出现强烈提示脓肿。
（注：Morrison’spouchMorrison囊又称肝肾隐窝，是腹膜腔所形成的间隙，外通右膈下间隙，内经网膜孔与小网膜囊交通，下经右结肠旁沟通直肠膀胱窝，为仰卧位腹膜腔最低点。）
图39Morrison’s隐窝的巨大血肿的纵切面，表现为囊实性成分。
图40分隔性腹水伴多发内部分隔。
胃肠道超声不被视为怀疑成人胃肠道病变时的一线（首选）成像模式。胃肠道太大，以至于不能被超声系统的评估，肠道气体和排泄物的阻碍是完整显示的障碍。不过，超声对于识别胃肠道原因的腹痛仍有用，某些情况下是有诊断价值的。超声容易识别膨胀的胃和充满液体的小肠。表现为充满液体的管状结构，直径超过3cm。扩张的肠道提示机械性小肠梗阻或者麻痹性肠梗阻。超声对于确定程度或确定机械性梗阻的原因较困难，除非梗阻是由巨大肿块所致。如果腹痛病人可见扩张的充满液体的肠道，应该CT或平片检查。超声不该用来排除肠道梗阻。(Fig.48)
图48右上腹扩张的小肠环loop肠道内的线样回声是小瓣膜样的皱襞，确定是小肠疝气和腹壁损伤腹壁疝气通过腹壁的自然薄弱区自发产生。这些区域包括腹白线和腹横肌与腹直肌之间的区域（Spighelian疝）。疝更常见于发生于腹壁的外科手术切口处。肠道或者腹部脂肪可被钳闭于疝内，引起疼痛和可触及的肿块。应用高频线阵探头在疼痛或者可触及区，配合乏氏实验，进行针对性扫查。腹膜可见显示为线样回声，将含气的小肠内容物与腹部脂肪分离开。如果疝气存在，网膜、肠道或实性内脏或腹水将通过腹膜的缺陷处突出得以显示。应该留意疝颈部的直径和它内容物的可回纳性。超声对于典型的腹壁肿块也有用。腹壁脓肿显示为复杂的积液，可以为外科手术的并发症。血肿显示为伴实性成分的复杂的囊性病变，彩色多普勒下无内部血流。
图49腹部疝气的正中横切面，腹壁内包含网膜脂肪图50正中横切面腹壁内由陈旧性出血组成的复杂积液
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急症篇第四季右上腹痛的超声检查（2）
完结。
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