郑钦安之后经典火神派第一人
用药如用兵兵不在多而只在精
真传一张纸假传万卷书
张存悌主任医师新作《火神派著名医家系列丛书：吴附子吴佩衡》已由中国中医药出版社出版发行，京东、当当、亚马逊及全国各大书城有售，
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重用——“药味要紧，分量更要紧”
郑钦安认为：“阴盛极者，阳必亡，回阳不可不急，故四逆汤之分两亦不得不重”（《医理真传卷三》）。其书中随处即有“峻补坎阳”、“大补元阳”、“大剂四逆汤”之语。可以说，他擅用附子，不仅体现在广用上，更主要的是体现在重用附子上。虽然郑氏没有留下医案，但据唐步祺先生讲，郑氏用附子常至g、g……超越常规用量，可谓前无古人。很多文献都记载“他常用大剂姜、桂、附等辛温燥烈之药，治愈阳虚重证而饮誉蜀中。”能用附子也许并不难，能用超大剂量者方显胆识与风格，人们称之为“郑火神”，也许更多的是惊叹于他所使用的超常剂量，这也是经典火神派的特征之一。
仲景应用附子，最大量是3枚（桂枝附子汤及白术附子汤），约合今80g，而且主要用于治疗寒湿痹痛。用于回阳时，四逆辈类方最多不过大附子一枚，约合30g。郑氏用量显然超过仲景，这正是火神派超常之处，显出其独特风格。后世火神派传人如吴佩衡、范中林、唐步祺、李可等用附子也常至、g甚至更多。人们议论火神派的惊世骇俗，主要就指他们投用附子的超常剂量，“令人咋舌”。
能否熟练应用大剂量附子，是衡量火神派医家成熟与否的一个标志，也是经典火神派的一个标志。任应秋先生曾经评价，“郑氏治疗三阴证，确是颇有盛誉，运用附子量重而准。”专门提到“运用附子量重而准”，予以肯定。
火神派擅用重剂，不仅限于附子一药，其实是经方风格的体现和发展，程门雪先生就称祝味菊、徐小圃、刘民叔三家之善用附子，“是仲景一脉的后劲”。火神派对重用附子积累了丰富而成熟的经验，“变更附子的*性，发挥附子的特长”，练就过人的胆识，屡起急危重症，正是其超常之处，就此而言，其它医派难以比拟。
“大病必须大药”（箫琢如语），许多火神派名家对此看法相当一致。平常之症可用轻剂，无须重剂，否则药重病轻，诛罚无过，可能偾事；但当大病重症之际，则非寻常药剂所敌，需要重剂方能奏效，否则药轻病重，可能误事，而这需要胆识。
吴佩衡认为：“病至危笃之时，处方用药非大剂不能奏效。若病重药轻，犹兵不胜敌，不能克服。……古有‘病大药大，病*药*’之说，故面临危重证候勿需畏惧药*而改投以轻剂。否则，杯水车薪，敷衍塞责，贻误病机，则危殆难挽矣。”
李可则称小量无效，“在急危重症这块，用小剂量的话，只能是隔靴搔痒”。河北名医刘沛然说：“药量者，犹良将持胜敌之器，关羽之偃月刀，孙行者之千斤棒也。”李可说：“剂量，是方药治病的核心一环，犹如将*的刀剑。”“你收缴了他的青龙堰月刀，他还有什么威风！”
清柯韵伯说“今之畏事者，用乌、附数分，必制熟而后敢用，更以芩、连监制之，焉能挽回危证哉？”
如果说，在经方基础上广用附子是锦上添花，那么重用附子则如虎添翼。试举几例说明“药味要紧，分量更要紧”的道理：
■吴球，浙江人，曾为明太医，人誉“吴附子”。一富室患中寒阴证，名医盈座束手。后吴御医至，诊之曰：非附子莫救，令人拣极重者三枚，生切为一剂，计量三两投之。众医咋舌，私自减其半量，以一两半为剂进之，病遂已。吴复诊曰：为何减吾药量？吾投三枚，将令其活三年，今止活一年半耳。后年半果病发而卒。
■罗君，患伤寒已三日，始迎余诊视。脉数大无伦，按之豁如，舌色纯黑，大发热，口渴，头面肿如瓜，颈项俱肿大，食不能下，作呕，夜不能卧。余见病势殊觉可畏。问：“何以遂至于斯？”答曰：“前日犹轻，昨服余先生附子五分，遂尔火气升腾，头面尽肿，颈项粗大，锁住咽喉，饮食不能下，实是误被五分附子吃坏了。”余笑曰：“附子倒吃不坏，是‘五分’吃坏了。”问：“何以故？”余曰：“此极狠之阴证也。前贤所谓阴气自后而上者，颈筋粗大；阴气自前而上者，胸腹胀满。项与头面俱肿大，正此证之谓也。附子要用得极重，方攻得阴气退。若只数分，如遣一孩童以御千百凶恶之贼，既不能胜，必反遭荼*。今日若延他医，不能辨证，见此病状先疑为火，又闻尔被附子吃坏之说，彼必将前药极力诋毁一番，恣用寒凉一剂，病人必深信而急服之。呜呼！一剂下咽，神仙莫救矣。此阴极于下致阳浮于上，今当先用八味地*汤一剂，攻下焦之阴寒，摄上焦之孤阳。待面项肿消，再换理中汤，方为合法。”
方用：大熟地七钱，附子三钱，肉桂二钱，人参三钱，茯苓、泽泻各一钱，丹皮八分，山萸一钱五分，加童便半杯。服一剂，头面颈项之肿尽消，口亦不渴，始叹服余之认病用药如神。次日，再换用理中汤，桂、附、参、苓、泽俱同前用，去地*、山萸、丹皮，加白术一钱五分，半夏八分，炮姜一钱。服一剂，脉症如旧，舌上黑苔丝毫未退，仍作呕。乃知一剂犹轻，照方每日服二剂，共用附子六钱，参亦六钱，胸膈仍不开，舌苔仍未退。又照前方将熟附换作生附，每剂三钱，亦每日服二剂。服二日，舌苔始退，胸膈略开。……共服月余而后起。
其后遇余先生，亦云罗某之恙幸赖先生救活，不独罗兄感激，弟亦感激。若遇他医，以寒凉杀之，仍归咎五分附子之害也，不永受不白之冤耶？（《吴天士医话医案集》）
按：此案意味深长，余医以“附子五分，遂尔火气升腾，头面尽肿，颈项粗大，锁住咽喉，饮食不能下。”病人自然认为被“附子吃坏了”。吴天士指出：“此极狠之阴证也……。附子要用得极重，方攻得阴气退。若只数分，如遣一孩童以御千百凶恶之贼，既不能胜，必反遭荼*。”后用附子三钱，且日服二剂，直至“将熟附换作生附”，方始奏效，确显吴氏慧眼和胆识。
■某女青年，28岁。患了重度胃瘫，吃啥吐啥，只能靠打点滴静脉补充营养，体重从最初的斤降到了84斤，瘦得像个骷髅。从县里到省里一直到北京，看了4年病，没一个医生能治好。医院时，中国医院副院长仝小林给她开出附子理中汤。她的丈夫看着方子失望地摇摇头，医院的中医开过这个方了，患者按此方已经吃过好多次药，结果都一样，照样还是吐。仝小林看出了他们的顾虑，让他们先吃三服药试试。当服到第二服药时，奇迹出现了，妻子的吐止住了。患者满腹疑惑地来找仝小林询问，同样的方子别人开为啥不见效？原来，仝小林处方用的附子剂量是60克，而其他医生用量一般不超过10克（《中国中医药报》-1-28）。
归纳火神派重用附子，有3种方式：
（1）经典式重剂：以吴佩衡、范中林等为代表，出手通常是30g、60g，或者更多。如例案：
■咳喘：高某，女，71岁。每年冬季都要发作咳喘，此次发病更重，咳嗽吐脓臭痰，日夜不能平卧，诊为慢性支气管炎，并发肺气肿。其脉沉迟而细，舌苔*腻而厚，略带微白，不饮食已三日，腹痛身疼，四肢厥冷，神识已不清楚。此由阳虚不能卫外，寒中三阴，引动宿痰，并误服寒凉药味，注射青霉素，形成阳虚欲脱之症，必须大剂回阳，加散寒药味，主以新订四逆加麻*汤：
制附片62g，干姜31g，炙甘草31g，麻*12g。尽剂后，神识渐清，咳喘略减，能吃粥一小碗，但四肢仍厥冷，上方加重分量治之：
制附片g，干姜62g，炙甘草62g，麻*18g。服一剂，咳喘大减，已能平睡，脓臭痰化为泡沫痰，四肢渐温和。舌苔*腻减少，脉仍沉细。以新订麻*附子细辛汤温经散寒，平咳定喘：
麻*9g，制附片62g，细辛3g，桂枝15g，生姜62g，甘草31g。连服2剂，诸证悉退。惟胃纳不佳，微咳，吐清稀水痰。法当温脾健胃，处以附子理中汤去参加砂、蔻：
制附片62g，白术31g，干姜31g，炙甘草31g，砂仁15g，白蔻15g。又服2剂，咳喘痊愈，饮食渐增，嘱以附片、生姜炖羊肉汤调理，以竟全功：
制附片62g，生姜62g，羊肉g。患者炖服羊肉汤两次，有如平人，不怕冷，能做些家务。第二年冬季，咳喘亦未复发。（唐步祺医案）
点评：咳吐脓臭痰，兼之舌苔*腻，一般易辨为肺热痰火。但脉沉迟而细，四肢厥冷，神识不清，不进饮食已3日，腹痛身疼，一派阴寒之象。脓臭痰系宿痰郁积而致，不可按痰火认证，舌苔*腻也不单主热象，慢性咳喘久病常见此等症状，不可惑此而投寒凉之品。当从全身阴象阴色着眼，看出阳虚本质。
四逆加麻*汤组成：制附片、干姜、炙甘草、麻*，唐氏称之为新订四逆加麻*汤。
■少阴证喉痹：李某，男，36岁。年5月起，咽部有异物感，吞咽不利，并伴有项强、胸满、肩酸、背痛等症。某医院诊为“慢性咽炎”，服用炎得平、六神丸、四环素类，外用冰硼散治疗，病势不减。后服清咽利膈、泄热解*中药半年，咽喉疾患益重，并现恶寒身痛，胸憋气短，胃腹胀痛，完谷不化等症，自疑“癌”变，思想负担沉重。年2月求范先生诊治：咽痛，吞咽如有阻塞，胸满，纳呆，便溏，头痛，咳痰，四肢清冷。舌质偏淡，苔微*滑，脉弱无力。此病乃过服凉药，以致阳气虚微，复因旅途劳累，受风寒侵袭。本少阴喉痹，又兼太阳外邪，以麻*附子甘草汤加细辛、生姜，扶阳解表，通达内外：
麻*10g，炙附子60g（久煎），甘草20g，细辛3g，生姜30g。4剂后，头痛、胸满、咳痰俱减，余症无明显变化。原方再服四剂，身疼减，饮食增，便溏止，咽痛痹阻稍有好转。因肾阳虚衰，阴气上腾，痰湿上干清道，日久凝聚较深，致喉痹难愈。以大剂四逆汤壮阳驱阴，加肉桂温营血，助气化，益火消阴，散寒止痛：炙附子g（久煎），干姜60g，炙甘草30g，肉桂12g（研末，冲服），3剂。
四诊：咽痛痹阻之证基本消失，精神大振。久病气血皆亏，应培补脾肾，以理中丸加阴阳平补之品，嘱其缓服，月余病愈上班（《范中林六经辨证医案选》）。
按：喉痹之证，须分阴阳。本例曾服大量清凉之品，病势不减反增，显非阳热。舌质偏淡，苔微*滑，脉弱无力，便溏，四肢清冷，一派阴霾之象。初诊时，太阳表证明显，故首以麻*附子甘草汤加味太少同治，寓解表于温阳，炙附子出手用到60g。表证解后，再投四逆汤加味，炙附子翻番加至g，“咽痛痹阻之证基本消失，精神大振。”
（2）逐日垒加式：李可先生善用此法，即设定一个起始剂量，然后逐日增加一个定量如5g或10g，一直吃到感觉舌麻或唇麻时为止，即以此时剂量降低10g，守方长服。但此法应限于舌麻或唇麻为止，麻木面积若再扩大，则为附子过量迹象。此法通常用于癌症或某些需要长期服药的慢性病例。
■湖南灰汤温泉疗养院钟新山先生曾治其七旬老母，双下肢如冰裹，头冷似戴冰帽，始用独活寄生汤加盐附子25g，治疗7天不效。遂每日递加10g，3周后每日附子量达g，肢冷、头冷稍有减轻。改用盐附子克，猪蹄1对，炖服，每周一次，每次增加50g，用至g时，其病若失（《中医杂志》年11期）。
■胰腺癌术后肝转移：左某，男，62岁。曾做过阑尾切除、胆囊切除手术。06年9月15日体检发现左肾肿物、胰腺肿物，当即做左肾切除术、胰腺占位切除术，术后病理检验为腺癌。
07年3月18日复查发现肝转移。右叶4处，大小不等，分别为3.8cm×0.7cm，1.0cm×0.8cm，0.5×0.4cm，0.7cm×0.4cmcm。右下肺见一小结节灶，不排除转移。西医建议做介入治疗，否则生存期不超过3个月。
07年4月2日求诊:面色萎*灰暗，体瘦，精神尚可，舌淡紫无苔，齿痕。畏寒甚，食生冷瓜果，立觉冷彻心脾。腰困如折，二便调，食纳不香，脉微。自觉病处无所苦，谈笑自如，把生死看很淡。诊为:劳倦内伤，痰湿中阻，肾气大虚。治法:固本消积，处方:大熟地30g，麻*5g，紫油桂10g(后五分下)，鹿角霜45g，姜炭15g，白芥子10g(炒研)，制附片45g，高丽参15g(另煎)，五灵脂30g，漂海藻30g，炙草30g，清全蝎12只，大蜈蚣3条(研末冲服)，生半夏75g，生南星10g，大贝g，茯苓45g，辽细辛45g(后五分下)，生姜45g。制附片逐日垒加10g，无上限，直至出现暝眩反应时降低10g，加水0ml，文火煮取ml，日分3次服。连服2月。
7年5月4日二诊:已服药30剂，制附片加至g/剂。主症悉退，面色灰暗退去大半，守方续用，另外加服固本散，以固先天肾气：二十头三七g，高丽参、血琥珀、二杠鹿茸、血河车，灵芝孢子粉各g，止痉散50~60g，制粉冲服，3g/次，日3次。
7年6月28日，三诊:患者已无所苦，脉沉缓，效不更方。制附片已增至g/剂，守方加两头尖45g，30剂。
7年8月16日四诊:共服药90剂，制附片加至g/剂，转移灶4处已消3处，所剩最大的一处由3.8cm×3.7cm已消至1.11cm×3cm，已照常工作2个月，自觉较病前更加精力充沛，体重增加5kg。处方:
汤药：制附片g，姜炭15g，大熟地30g，麻*5g，白芥子10g(炒研)，紫油桂5g(后五分下)，鹿角霜45g，高丽参15g(研冲)，五灵脂30g，生半夏45g，生南星15g，大贝g，漂海藻60g，两头尖45g，茯苓45g，辽细辛45g(后五分下)，炙草60g，生姜45g，止痉散3~6(冲)，加水0ml，文火煮2小时，取ml，日分3次服。30剂。
8年3月31日五诊:CT显示肝病病灶较前缩小。食纳佳，精神饱满，上下楼跑步锻炼，体重又较前增，由55kg增至68kg，已无病容，正常工作1年多，唯肝部转移灶仍有0.9以下之残留，仍以扶正消积为治。
09年8月24日电话随访，已痊愈，状况一直较好（《跟师李可抄方记——肿瘤篇》）。
按：此例肝转移癌经李氏扶阳治疗基本痊愈，疗效满意。所用方以阳和汤为主，同时合以麻*附子细辛汤温阳开表，附子剂量由45g“逐日垒加10g，无上限，直至出现暝眩反应时降低10g”，最后垒加至g。
（3）平剂频进式：即用附子常规剂量如10g、15g，似乎并不算大，但是危重症时日进2至3剂，频服而进，则其一天的总量也达到30~50g，堪称重剂了。此法优势在于虽系重用附子，但每次进服药量并不算大，安全性高。此法为吴天士、郑重光所赏用，现代用之不多，值得推介。
■戴阳：文杏舍侄忽腹痛呕吐，其家谓是气恼停滞。余为诊之，大惊骇曰：“此中阴中之极凶证也。”急用理中汤加丁香，用熟附子一钱五分，人参三钱。奈寒格不入，药下即吐。是夜连进三剂，俱照前药，约吐去二剂，只好一剂到肚。次日早饭时，头面目珠俱血红，只舌干燥之极，浑身壮热，惟脚下冷，腰痛，其家疑是附子太多致火起。余曰：“若三剂，共四钱五分附子俱到腹，此证不出矣。总因吐去到腹无多，故显此证耳。此所谓戴阳证也，惟阴证之极故反似阳。若接今日名医至，彼必认为一团火邪，此一语投机，信用寒凉，一剂下咽立刻毙矣。前药用熟附子无力，须生附子方有效，否则少刻烦躁之极，大汗一身而死矣。”
余急用生川附二钱五分，人参五钱，干姜二钱，白术一钱五分，丁香八分，炙甘草三分，*芪三钱。煎成，加童便半盅，令温服。服毕不吐，照前药续进一剂。共用生附五钱，人参一两，二剂俱服毕而头面、目珠，赤色尽退，一身俱凉，脚下方温，反叫舌麻，背恶寒，阴寒之象始见。次日遂下利，日夜利二三十行。此后每一昼夜用药三剂，俱同前理中、四逆之类，每剂用熟附二钱，参四钱，共计每日用附子六钱，人参一两二钱。至第六日，利止知饿（《吴天士医话医案集》）。
■产后便闭：汪公令眷，夏初大产，天气犹寒，生时亦快。而不解事之稳婆，不令上床，令其久坐秽桶，以俟下血。次日即腹痛，大小便皆不通，玉门肿闭，小便反自大肠渗出。第五日请救，脉沉紧。先医用芎归消瘀不效，又用理中补中亦不效，痛胀益甚。细询病状，盖由产后玉门未敛，久坐秽桶，寒气袭入下焦，阳气不通，前阴肿闭，阴阳乖错，小便反从后阴渗出。此非交肠之病，乃属厥阴中寒明矣。所幸者尚未厥逆于上耳，但乙癸同源，肾肝同治，且肾主二便，开窍于二阴，又属厥阴纯寒，只得借用少阴治法，以四逆汤主之：附子三钱，干姜二钱，甘草一钱，肉桂、当归各钱半，日进三剂。小便微通，肿处微消。如此药三日九剂，小便通而瘀血甚少，五日大便通（《素圃医案》）。
重用附子有原则，并非出手都是重剂。郑钦安重用附子遵循量病施用的原则，当重则重，当轻则轻，绝非不分青红皂白的一概重用，“察病轻重，再为酌量”，“添减分量，在人变通”，对于医家而言，这本属于常识范围。在论述四逆汤用法时，他明确说过：“一见是阳虚症而即以此方，在分量轻重上斟酌。”说得很有分寸。
其一，在“阴盛极者，阳必亡”亦即症情危重之际，“回阳不可不急”，方用重剂。寻常之症用附子通常取常规剂量，如郑钦安论治鼻渊、鼻浊时：“每以西砂一两，*柏五钱，炙甘草四钱，安桂、吴萸各三钱治之，一二剂即止，甚者加姜附二三钱，屡屡获效”（《医法圆通卷一》）。这里“加姜附二三钱”，仅是常用剂量。他亲手制订的潜阳丹、补坎益离丹，附子用量是为8钱（24g），可以说是中等剂量。可见，郑钦安并非一律重用附子。编者现在就用这个剂量。
其二，在辨证准确的前提下，投药无效，可以加量“重用多服”。如他治阴证口臭，“予曾治过数人，虽见口臭，而却纯阴毕露，即以大剂白通、四逆、回阳等方治之。……若二三剂后，并不见减，……仍宜此法重用多服，此是病重药轻，不胜其任也”（《医法圆通卷一》）。
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