作者/医院淮安医疗区顾生旺
典型病例
患者，王某业，男，72岁，退休教师，糖尿病多年，因发热、头晕伴纳差、乏力3日，医院MRI检查考虑“肝脓肿，右侧胸腔积液”于年6月4日转我科。
入科时高热谵妄，巩膜无*染，肝区叩痛阳性，腹水征阴性。
化验指标
入科后查血白细胞9.3×10^9/L，中性79.7%，血红蛋白g/L，血小板88×10^9/L；血沉24mm/h，降钙素原35.98ng/ml。
肝功：TBIL21.3μmol/L，ALB32.1g/l，GLB26.4g/l，ALT.4U/L，AST.5U/L，GGT81.9U/L，ALP87.4U/L，BUN12.14mmol/L，UA.7μmol/L，Cr83.7μmol/L，BG17.58mmol/L，K+3.19mmol/L，Mg0.78mmol/L，HA.4ng/ml，FT3：0.96(正常范围2.3-4.2)pg/ml。
HbsAg阴性，HbsAb阳性，AFP、CEA正常，N末端脑钠素原8pg/ml。
影像资料
B超：右肝可见不均质低回声及无回声区，较大为低回声，大小约68x67mm，边界欠清，形态规则。胆囊体积正常，壁厚3mm，毛糙，内壁可见一枚长约3mm高回声附着。脾体积正常，回声均匀。胰腺体积正常，轮廓清晰，回声均匀，胰管不扩张。
诊断
1.右肝脓肿；2.胆囊息肉。
治疗
经混合重组人胰岛素注射液(甘露霖30R)15U，皮下注射，3/日，头孢哌酮钠舒巴坦钠1.5，VD，1/12h，舒肝宁6ml，VD，1/d；喜炎平mg，VD，1/d等综合降糖抗炎治疗。
6月10日
血白细胞9.19×10^9/L，中性84.9%，血红蛋白g/L，血小板×10^9/L；降钙素原1.85ng/ml。
肝功：TBIL13.9μmol/L，ALB29.5g/l，GLB29.3g/l，ALT36.8U/L，AST22.8U/L，GGT83.1U/L，BG3.18mmol/L，K+3.1mmol/L，Mg0.82mmol/L。
6月16日
复查血白细胞8.79×10^9/L，中性80.9%，降钙素原0.09ng/ml，血沉76mm/h。
肝功：TBIL11.4μmol/L，ALB33.1g/l，GLB35.5g/l，ALT19U/L，AST16.4U/L，GGT69.9U/L，BG4.15mmol/L，K+4.13mmol/L，Mg0.87mmol/L。
6月18日
开始加0.5%甲哨唑氯化钠ml，VD，2/d。
6月21日
B超：肝脓肿消失，右肝囊肿，胆囊息肉。
6月25日
复查血白细胞4.78×10^9/L，中性64.9%，血沉48mm/h；降钙素原0.05ng/ml。
肝功：TBIL9.8μmol/L，ALB36.3g/l，GLB33.6g/l，ALT12.7U/L，AST14.9U/L，GGT52.5U/L，出院随访2月无病情反复。
讨论
本例患者，老年男性，有糖尿病史，持续高热伴肝区疼痛，纳差乏力，病程早期MRI及B超即考虑肝脓肿，但脓肿并未发生液化，血培养阴性，未行脓腔引流，仅通过有效抗菌素治疗，肝脓肿即消失，无法确诊哪种细菌引起的肝脓肿。
临床经验提示：早期确诊肝脓肿并开始有效联合治疗，同时控制糖尿病等原发病及肝脓肿并发的肝损害与电解质紊乱、低蛋白血症等，有助于早期康复。
肝脓肿的发病特点及诊治要点
1.临床表现：患者多为老年人，有糖尿病史占86.21％[1]，且血糖控制不佳。患者突然出现畏寒、发热、乏力、腹痛；查体：肝区叩击痛。
2.诊断依据：出现上述临床表现，化验：血白细胞及中性粒细胞明显提高，血降钙素原明显异常，血红蛋白和血浆白蛋白下降，血沉快，肝酶升高。B超或CT，MRI等影像检查肝脓肿以局限于肝右叶的单发病灶为主，血培养阳性率低，脓液培养阳性率高。
3.误诊情况：有研究报告[2]回顾性分析了16例糖尿病合并肺炎克雷伯杆菌性肝脓肿的临床资料，数据显示：肝脓肿首诊确诊率仅37.5％，误诊为急性肝炎1例、上呼吸道感染2例、肝癌1例，误诊率25％；因同时合并胆道、尿路、肺部、皮肤感染而漏诊者6例，占37.5％。从出现症状到确诊(10-60d)，平均(22.4±4.6d)。首次B超误诊率37.5％；所有病例均行腹部B超检查，第一次首先考虑肝脓肿10例；B超疑为癌肿1例、囊肿2例、2例阴性、肝内钙化灶1例。
4.病原菌分析：医院报告58例[1]以发热、腹痛症状多见，均经影像学确诊，并进行血、脓肿穿刺细菌培养，细菌来源最常见为隐源性，其次为胆源性；前三位病原菌为肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌及混合菌。抗生素选择以头孢类联合硝咪唑类为多，其次为喹诺酮类和碳青霉烯类，抗生素应用时间最短9d，最长87d。本组16例单纯使用抗菌药物治疗，33例同时行CT引导下肝穿刺引流治疗，5例行B超引导下肝穿刺引流治疗，4例行手术治疗。本组治愈8例，好转49例，死亡1例，病死率1.72％。
5.治疗及预后：对肝脓肿的经验性抗菌药物治疗中，首选针对肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌的抗生素，进一步待细菌培养后根据药敏结果调整药物；糖尿病合并肺炎克雷伯杆菌性肝脓肿占同期收治糖尿病性细菌性肝脓肿的57.1％[2]。临床主症有畏寒、发热、乏力，腹痛、肝区叩击痛。脓肿多为单发、局限于右肝。血糖多控制不良；血象高，血红蛋白和血浆白蛋白下降；但局部定位症状不典型，明显右上腹痛、肝脏肿大及*疸不多见；肝脓肿以局限于肝右叶的单发病灶为主，这可能与肝右叶体积较大以及血液较多有关；预后良好，病程不如其他类型细菌性肝脓肿凶险，病死率低。
总结及提醒
细菌性肝脓肿常发生于体质虚弱、免疫状态低下的患者，其来源主要经由血行播散、门静脉系统和胆道系统。正常人肺炎克雷伯氏菌和结核菌引起的肝脓肿较少见，但合并糖尿病患者的细菌性肝脓肿高达57.1%。典型肝脓肿常有高热、寒战、纳差、乏力、败血症等表现。近年来肝脓肿的表现极不典型，容易误诊。目前，肺炎克雷伯杆菌（Kp）已成为糖尿病合并肝脓肿的首要致病菌。Kp属革兰氏阴性杆菌，正常分布在人体肠道、呼吸道和胆道内，作为重要的条件致病菌，只有全身免疫力下降或存在胆道系统疾病时才能经血液循环或胆道进入肝脏。糖尿病患者通常存在免疫缺陷，高血糖利于革兰阴性菌生长繁殖，并抑制白细胞趋化和吞噬能力，故极易发生感染。
肺炎克雷伯杆菌肝脓肿伴发糖尿病的比例高，多为单发，单病原体，易形成迁徙性感染，死亡率较低[3]。肺炎克雷伯菌*力与荚膜多糖等细菌表面抗原、铁载体、粘附因子有关。高*力肺炎克雷伯菌肝脓肿，迁徙性感染达10%-45%，尤其合并糖尿病者。肺、颅内、眼眶是最常见的迁徙性感染部位，约1/3在入院时即合并有迁徙性感染的临床表现。
早期给予足量敏感抗生素常有效。一旦形成脓肿，常需经穿刺引流或外科手术切除。对合并糖尿病的社区获得性肝脓肿患者，经验性抗炎时，病原菌首先考虑肺炎克雷伯菌；社区肺炎克雷伯菌肝脓肿诊治过程中需时刻警惕颅内等远处迁徙性感染病灶[4]。
参考文献
[1]李美琳，王仲，杜铁宽，胥伶杰。肝脓肿临床特点及抗菌药物的治疗策略(附58例分析)。临床误诊误治,,1:77-79.
[2]李彤寰.糖尿病合并肺炎克雷伯杆菌性肝脓肿的临床特点及误诊分析.临床肝胆病杂志,,4:-.
[3]赵宗珉，赵金瀛万建华.肺炎克雷伯杆菌肝脓肿与非肺炎克雷伯杆菌肝脓肿的临床比较.世界华人消化杂志,,16:-.
[4]周建仓,刘玉娇,蒋琰,等.疑难病例分析第例.发热-肝脓肿-意识不清-颅内低密度影-肺炎克雷伯菌感染.中华医学杂志,,46:-.
来源：肝胆相照平台
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