作者
芮光泽编辑
王海标
校对
张慧视觉
杨晋
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技能知识
学习难易程度：★★★★
临床发生几率：★★★
芮光泽医生国家执业兽医师
骨外科、影像学专家
华中农业大学临床兽医学硕士
中国兽医影像技术学会会员
医院进修、KYON公司TPLO专题认证培训、参加美国弗罗里达州立大学犬猫外科训练、美国康奈尔大学《神经学及神经外科学》课程培训、维特新锐国际兽医学院《骨科学》《危重病例管理》《内分泌学》《急诊学》等课程培训。
?摘要肠套叠是指一段肠管套入与其相连的肠腔内，并导致肠内容物通过障碍，犬多发，猫次之。
大数肠套叠是近端肠管向远端肠管内套入，逆性套叠较罕见。原发性肠套叠多发于幼年动物，继发性肠套叠可发生于不同年龄的动物，临床所见多为继发性病例，通常继发于肠道疾病如细菌性、病*性、寄生虫性肠炎的并发症等具有逆呕症状的病例。但也可能继发于异物、肠系膜囊肿、肠道肿瘤等。临床以空肠套空肠、回肠套结肠、盲结肠套叠最为常见，治疗不及时会引起肠管坏死导致动物死亡。
一例2岁布偶猫因呕吐、食欲减退就诊。
临床检查见营养不良，脱水；实验室检查提示慢性细菌感染性炎症；腹部DR见胃肠积气，前腹下中等密度团块影；超声探查发现前腹部近场肠道“叠书样”、“同心圆样”或“牛眼样”影征，鞘部为增厚的低密度实质影征。临床检查指征肠套叠并被腹腔手术探查确证。行手术复位时经评估肠管血流和蠕动能力后，对该猫咪行抗菌消炎、补液纠酸、疼痛管理和调理胃肠功能等措施进行治疗一周，效果良好。
关键词：猫；肠套叠；呕吐；诊断；治疗
?病例介绍
基本信息
??：布偶猫皮蛋，2岁，已去势。因呕吐、腹泻、食欲减退就诊。正常免疫驱虫，无既往史，体重3.5kg。
?基本检查问诊知其于10日前精神食欲状态一般，食欲减退，大便稀软，间或呕吐；一周来，口服抗菌药阿莫西林克拉维酸钾片和止吐药枸橼酸马罗皮坦片剂，除大便稀少外，病情未见好转，反而加重。
临床可见BCS:4/9，眼窝凹陷、鼻头干燥、被毛凌乱无光泽，未见牙齿、舌下、双耳、皮肤、肛周明显异常：CRT：2s，脱水程度：8%；听诊未闻心肺音异常；触诊腹部敏感，肠管增粗、硬实。
体温38.8℃，呼吸：25次/min，心率次/min，体重3.5kg；;血压mmHg
病例印象：消化道机能紊乱，腹痛，肠道硬实。
待查：X线和超声检查引起肠管硬实/腹痛的原因；呕吐腹泻的原因及对猫只的危害程度。
?辅助检查结果2.1猫血清样淀粉蛋白检查
SAA=ug/ml（阈值10≦ug/ml），提示严重的炎症反应。
2.2血常规检查
从表1可见RBC和HGB轻度升高，中性粒细胞百分比升高，淋巴细胞百分比低下，其他指标未见明显异常。
分析可知猫只脱水且存在急性细菌性感染。
表1.血常规检查结果
2.3血气检查
从表2可见（HCO3-）下降，PCO2、tCO2和AnGap下降。HCO3-含量原发性减少，并伴有PCO2代偿性下降，但pH在正常范围。这些结果说明该病例存在代谢性酸中*被代偿。
表2.血气检查结果
2.4血液生化检查
从表3仅见Glu升高，未见其他异常，可能是窘迫性血糖升高。
表3.临床生化检验结果
2.5血凝试验
pt和aptt未见异常，凝血功能良好。
?影像学检查3.1DR检查
见图1和图2。正位片见腹中部右侧肠道扩张，有水滴样、月牙和棒状积气，膀胱充盈偏右侧，未见其他明显异常。左侧位见膀胱前胃肠道明显积气扩张；幽门后方见肠道样软组织密度影像，其后上方肠道积气皱缩。右侧位见胃积气上抬，肝后团块状软组织密度影及肠道积气影。肠道气性扩张，膈肌前顶，膀胱中度充盈，未见其他明显异常。
本病例右侧位片影像显示效果明显高于左侧卧位影像，特别是对含气肠管和团块状软组织的显像更为清晰，说明病变发生部位应该在腹腔偏右侧，这与正位片所见一致。
图1.病例猫X线影像。右侧图为背腹位，左上为左侧位，左下为右侧位。
3.2超声检查
前腹部超声探查近场，纵切面可见“叠书样”结构以及叠层间肠系膜脂肪产生的线状中高回声影，其周围（鞘部）呈现增厚的低密度环影；横切面可见同心圆样“牛眼征”，病灶部位可见肠系膜脂肪点状中高回声影；牛眼征外周（鞘部）为增厚的低密度实质影（图2）。病理性影征提示肠套叠。
图2.病例前腹部超声图像。左侧为肠道纵切面，显示“叠书样”结构；右侧为肠道横断面，可见同心圆样“牛眼征”。
?手术探查手术打开腹腔，发现回肠嵌入结肠，局部有水肿缺血。
图3.剖腹探查。左图可见回肠套入结肠，套入部淤血；右图可见整复后的回肠和结肠，套入部淤血，整复后血流恢复情况良好。
?诊断牙病史、实验室检查和影像学结果，本病例诊断为：肠炎引起的回结肠套叠。
?治疗4.1治疗原则：
开放性肠套叠复位，抗菌消炎，纠正酸中*，调理胃肠功能。
4.2治疗方案：
全麻后，在脐后2cm沿腹中线切口3cm，开腹后将大网膜向头侧移动暴露肠管。将套叠的肠管移至腹外，缓慢轻柔拉开套叠肠管；用湿纱布覆盖肠管，检查并评估肠管血流和蠕动能力的恢复情况。依层缝合，关闭腹腔。
术后禁食3天输液维持营养并纠正酸中*，止痛止吐消炎；从第4天开始输液消炎，适度止吐、调理胃肠，给予流食，逐渐过渡到正常饲喂。
4.3治疗结果：
该猫咪经治疗3天后精神状态和食欲逐渐恢复，一周后未见异常，拆线出院。
?讨论急性或慢性胃肠道炎症引起的动物出现明显临床症状的肠套叠，一般需要及时手术治疗。套叠时间短、套叠部位浅的病例，一般可用手按摩缓慢复位即可。对于慢性或者反复发生的肠套叠，可以对肠襻相互缝合法来预防和治疗。手术时用3-0合成可吸收性缝线，穿透肠壁浆膜和肌层进行简单结节缝合使之相互折叠固定。手术治疗时，如果发现套叠肠肠管发黑、血流恢复困难、肠壁变薄、道蠕动性变差，应该行肠管切除吻合术。术后需要针对原发病和并发症进行治疗，做好术后护理。
很多临床病例的诊断离不开影像学检查。X线可以较直观地显示动物组织器官结构异常，在一些病例的预诊和确诊中具有不可替代的作用。超声不仅可以观察器官大小和形态，还可以判断其内部结构和血流等功能状态。尽管肠道气体会造成一些超声检查的限制，但消化道超声仍能提供重要诊断讯息。因而，临床上许多病例均需要多种影像检查手段进行诊断。
腹部X线检查最好做正位、左侧位和右侧位三张影像，一方面可以避免体位对病变的遮挡，另一方面可用于判断病变存于哪侧腹部。
对腹部超声探查前，小动物可适当喂少量水，避免气体干扰。完整的消化道超声检查需要系统性扫描消化道横断面和纵切面或矢状面，从胃部及幽门部，沿解剖顺序到十二指肠、空肠、回肠、盲肠和结肠。腹部超声检查需要不遗漏地扫查肝胆系统、双侧肾脏和膀胱、胰腺和脾脏等器官。有时需要扫查肠系膜淋巴结和肝门淋巴结；必要时行彩色多普勒超声检查，对如主动脉、后腔静脉以及相关组织器官的血管进行探查和评估。
兽医师首先要熟悉腹腔器官的解剖结构和位置，确认各组织器官和常见病变的X线影征和声像图特点。临床上常出现将健康肠道、异物造成的肠炎、线性异物、产后子宫角等误诊为肠套叠。其原因是不了解肠套叠影征（鞘部，内部叠书样或同心圆/牛眼征，肠系膜脂肪分离）没有从多个切面去仔细探查。如果同心圆影像不完整，一些靶心状病灶，如肠癌等也可能误诊为肠套叠。此时临床上应将更多鉴别诊断方法纳入考虑范围。
参考文献：
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