12月，新的开始，许下了新的目标----撸起袖子加油干吧！
七律·人民解放*占领南京——毛泽东
钟山风雨起苍*，百万雄师过大江。
虎踞龙盘今胜昔，天翻地覆慨而慷。
宜将剩勇追穷寇，不可沽名学霸王。
天若有情天亦老，人间正道是沧桑。
今天是胰腺疾病！
第一节 急性胰腺炎
（一）病因和发病机制
A.病因
1.胆道疾病：胆石症（最常见）、胆道感染或胆道蛔虫。
急性胰腺炎病因1——胆道疾病
解剖上大约70%～80%的胆总管与胰管汇合成共同通道开口于十二指肠壶腹部。
胆系结石在排出过程中一旦嵌顿在壶腹部，将会导致上行胆管炎与急性胰腺炎发生
急性胰腺炎病因2——大量饮酒和暴饮暴食
大量饮酒和暴饮暴食——
①乙醇刺激Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻；
②通过刺激胃酸分泌，使胰泌素与缩胆囊素（CCK）分泌，促使胰腺外分泌增加；
③长期酗酒者胰液内蛋白含量增高，易沉淀形成蛋白栓，致胰液排出受阻。
3.其他（教材过于繁杂，从简）：
①十二指肠降段疾病
②胰管阻塞
③内分泌与代谢障碍
④手术与创伤
⑤药物
⑥感染
B.发病机制——胰腺自身消化理论。
1.胰腺分泌的生理过程
（1）分泌两种消化酶：
①有生物活性的酶：脂肪酶、淀粉酶等；
②无活性的酶（以前体或酶原形式存在）：
A.前磷脂酶
B.前弹性蛋白酶
C.胰蛋白酶原
D.糜蛋白酶原
（2）胰腺生理性防御屏障：
胰酶··绝对不会把··胰腺自己··给消化了！！！
（3）胰液正常消化作用的发挥：
①胰液进入十二指肠，在肠激酶作用下，胰蛋白酶原à胰蛋白酶；
②在胰蛋白酶作用下,各种无活性的胰消化酶原à消化酶，对食物进行消化。
2.急性胰腺炎与自身消化理论相关的机制
（1）各种病因导致胰腺腺泡内无活性的酶原激活，发生胰腺自身消化的连锁反应；
（2）胰腺导管通透性增加，使有生物活性的胰酶渗入胰腺组织，加重胰腺炎症。
急性胰腺炎发病中主要的4种活化酶
消化酶
过程
结果
磷脂酶A2
分解细胞膜的磷脂，产生溶血脑磷脂和溶血磷脂酰胆碱（细胞*作用）
胰实质凝固性坏死、溶血及脂肪组织坏死
激肽释放酶
使激肽酶原变为缓激肽和胰激肽，使血管舒张和通透性增加
休克和水肿
弹性蛋白酶
溶解血管弹性纤维
血栓形成和出血
脂肪酶
胰腺及周围组织脂肪坏死和液化
上述消化酶共同作用，造成胰腺实质及邻近组织的损伤和坏死；
细胞的损伤和坏死又促使消化酶释出，形成恶性循环。
坏死的产物、胰腺消化酶和胰腺炎症又可通过血液循环和淋巴管途径，输送到全身，引起多脏器损害，成为急性胰腺炎的并发症。
（二）病理
类型
大体
镜下
临床联系
1.急性水肿型
胰腺水肿、肿大、分叶模糊、质脆，周围有少量脂肪坏死
间质水肿、充血、散在脂肪坏死和炎细胞
轻症（MAP），多见，自限性，预后良好
2.急性坏死型
·胰腺分叶结构消失，并有新鲜出血区。
·较大脂肪坏死灶——钙皂斑。·可并发假性囊肿、脓肿或瘘管
·凝固性坏死。·淋巴管炎、静脉炎、血栓形成及出血坏死
重症（SAP），少见，常继发感染、腹膜炎和休克，病死率高
（三）临床表现
1.症状
（1）腹痛——主要表现和首发症状。
①性质：突然起病，刀割样痛、钝痛、钻痛或绞痛，呈持续性，可阵发性加剧。
②部位：中上腹，向腰背部呈带状放射。
③缓解：弯腰抱膝位可缓解；不能为胃肠解痉药缓解，进食可加重。
④预后：轻症3～5天即缓解；重症持续较长，可引起全腹痛。
⑤例外：年老体弱者可无或轻微
腹痛的机制：
①炎性渗出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后组织；
②胰腺急性水肿，炎症刺激和牵拉包膜上的神经末梢；
③胰管阻塞或伴胆囊炎、胆石症；
④胰腺炎症累及肠道，导致肠胀气和肠麻痹。
（2）恶心、呕吐和腹胀：呕出食物和胆汁，吐后腹痛不减轻。同时有腹胀，甚至麻痹性肠梗阻。
（3）低血压或休克：重症。
皮肤苍白、烦躁不安、湿冷等；极少数可突发休克，甚至猝死。
低血压的机制：有效血容量不足；缓激肽类物质导致周围血管扩张；并发消化道出血。
（4）发热：
中度以上发热，持续3～5天。发热持续一周以上不退或逐日升高、伴有白细胞计数升高——继发感染，如胰腺脓肿。
（5）水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢紊乱：
低血钾，脱水。呕吐频繁可有代碱。
重症者：低钙血症（＜2mmol/L），明显脱水与代酸；
部分：血糖增高。
（6）手足搐搦——低血钙引起——预后不良表现。
机制：
①大量脂肪组织坏死分解出的脂肪酸与钙结合成脂肪酸钙，钙大量消耗所致；
②胰腺炎时刺激甲状腺分泌降钙素
2.体征
（1）轻症：腹部体征较轻，可有腹胀和肠鸣音减少，无腹肌紧张和反跳痛，常与主诉腹痛程度不十分相符。
（2）重症：
①上腹或全腹明显压痛，并出现腹肌紧张压痛和反跳痛。并发脓肿时可触及有明显压痛的肿块。
②肠鸣音减弱或消失，伴麻痹性肠梗阻时明显腹胀。
③*疸——当胰头炎性水肿压迫胆总管或胆总管壶腹部结石时，可出现*疸。后期出现*疸——原因：并发胰腺假性囊肿或脓肿压迫胆总管或肝细胞损害。
④移动性浊音（﹢），腹水血性，淀粉酶明显升高。
重症胰腺炎的两个特殊体征：
①Grey-Turner征：
因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入到腹壁下，致两侧胁腹部皮肤表现为暗灰蓝色；
②Cullen征：脐周皮肤青紫。
（四）主要并发症（全身8﹢局部3）
胰腺炎并发症
表现
全身
1.急性呼吸窘迫综合征
突起发作、进行性呼吸窘迫、发绀等，常规氧疗不能缓解
2.急性肾衰竭
少尿、蛋白尿，血尿素氮、肌酐进行性增高。
3.心血管系统
心力衰竭、心包积液和心律失常
4.消化道出血
上消化道出血：应激性溃疡或黏膜糜烂所致；下消化道出血：胰腺坏死穿透横结肠所致
5.胰性脑病
精神异常（幻觉、幻想、躁狂状态）和定向力障碍等
6.脓*血症和真菌感染
脓*血症与胰腺脓肿同时存在；真菌感染（抵抗力极低﹢大量长期使用抗生素）
7.高血糖
暂时性高血糖
8.慢性胰腺炎
局部
1.胰腺脓肿
起病2～3周后形成，表现为腹痛、高热、上腹肿块和中*症状
2.胰瘘及假性囊肿
炎症导致胰管破裂，胰液从胰管漏出7天，即为胰瘘，包括胰腺假性囊肿、胰性胸水以及胰腺和其他脏器之间的瘘。假性囊肿起病3～4周形成，由于胰液和液化的坏死组织在胰腺内或周围包裹所致；多位于胰腺体尾部，可压迫邻近组织引起相应症状。囊肿穿破可致胰源性腹水
局部
3.左侧门静脉高压
胰腺假性囊肿压迫和炎症波及后，导致脾动脉（TANG注——应为脾静脉）血栓形成，激发左侧门静脉高压
（五）辅助检查
1.淀粉酶：
（1）血清（胰）淀粉酶：A.起病后6～12小时开始升高，B.24小时达高峰，C.48小时开始下降，D.持续3～5天。超过正常值3倍以上可确诊。
两个问题：
Q1：淀粉酶增高﹦胰腺炎
答：错！
其他急腹症，如胆石症、消化性溃疡穿孔、胆囊炎、肠梗阻等都可；
但不超过2倍。
Q2：淀粉酶越高﹦病情越重？
答：错误！——重症可正常或低于正常。
（2）尿淀粉酶：
升高较晚，
A.发病后12～14小时开始升高，
B.持续1～2周，下降缓慢。
水平可受患者尿量的影响。
（3）腹水及胸水淀粉酶：
明显增高。
2.血清脂肪酶——对就诊较晚的患者有诊断价值，特异性也较高。A.起病24～72小时后开始上升，B.持续7～10天。
3.生化——提示预后不良的2个指标。①血糖升高：暂时性。持久空腹血糖＞10mmol/L反映胰腺坏死——预后不良（1）。②低钙血症（＜2mmol/L）：重症，低血钙程度与临床严重程度相平行，若血钙＜1.5mmol/L——预后不良（2）。
4.影像学检查
腹部B超
常规初筛
胰腺肿大；后期对假性囊肿和脓肿有诊断意义
CT
尤其对鉴别轻症和重症有重要价值
增强CT——诊断胰腺坏死的最佳检查方法。A.轻症：胰腺非特异性增大和增厚，边缘不规则；B.重症：胰腺周围区消失；胸腹腔积液
腹部X线平片
间接指征：“结肠切割征”和“哨兵袢”
排除其他急腹症，如内脏穿孔等；可发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征；腹水
5.C反应蛋白（CRP）：
有助于监测与评估急性胰腺炎的严重程度，在胰腺坏死时明显升高。
6.血常规：
白细胞增多，中性粒细胞核左移。
（六）诊断与鉴别诊断
1.诊断
类型
诊断标准
（1）轻症胰腺炎
持续而剧烈的上腹部痛，恶心、呕吐、轻度发热，上腹压痛，但无腹肌紧张，血清和（或）尿淀粉酶明显升高，排除其他急腹症
（2）重症胰腺炎
除（1）外，尚具有局部并发症（假性囊肿、胰腺坏死、脓肿）和（或）器官衰竭。◆有以下表现应按重症胰腺炎处置：A.症状：四肢厥冷、烦躁不安、皮肤呈斑点状等休克症状；B.体征：上腹或全腹部腹膜刺激征、腹胀，肠鸣音减弱或消失，Grey-Turner征或Cullen征；C.实验室检查：血钙＜2mmol/L，血糖＞11.2mmol/L（无糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降；D.腹腔诊断性穿刺：发现高淀粉酶活性的血性腹水
预后不良
重症
血钙（mmol/L）
＜1.5
＜2
血糖（mmol/L）
＞10
＞11.2
如何彻底记住？
出现以下也考虑重症胰腺炎，死亡率明显升高：
A.脏器衰竭＞48小时不能恢复
B.CT——见胰腺单发或多个积液区或胰周脂肪坏死
C.胰腺坏死面积＞30%
D.有局部并发症者
E.APACHEⅡ评分＞8分
APACHEⅡ评分简介
APACHEⅡ评分
﹦急性生理评分﹢年龄评分﹢慢性健康评分
其中急性生理评分包括12项生理指标——体温、平均动脉压、心率、呼吸频率、FiO2……
2.寻找病因
可采用——核磁胰胆管成像寻找胰胆管疾病方面的病因。
尽早解除病因有助于缩短病程、预防向重症胰腺炎转化，避免复发。
3.鉴别诊断
病史及查体
关键鉴别点
消化性溃疡急性穿孔
溃疡病史，腹痛突然加重，腹肌紧张，肝浊音界消失
X线透视：膈下有游离气体
急性胆囊炎和胆石症
胆绞痛病史，右上腹疼痛，放射至右肩部，Murphy征（﹢）
血、尿淀粉酶轻度升高。B超及X线胆道造影可确诊
急性肠梗阻
腹痛为阵发性，伴有呕吐、腹胀，肠鸣音亢进，无排气，可见肠型
腹部X线：液气平面
心肌梗死
冠心病史，突起发病，疼痛有时限于上腹部
心电图典型改变，心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常
（七）非手术治疗
治疗的两大任务——
A.寻找并去除病因
B.控制炎症
A.轻症急性胰腺炎（大多数）：
经3～5天积极治疗常可治愈，包括：
①禁食；
②胃肠减压；
③补足血容量，维持水电解质和酸碱平衡；
④止痛：腹痛剧烈可给予哌替啶，禁用吗啡！
问题：为什么胰腺炎腹痛禁用吗啡止痛？
回答：吗啡——Oddi括约肌痉挛！
——火上浇油！
⑤抗生素：
并非必要（化学性炎症）。
但我国急性胰腺炎常与胆道疾病有关，如为胆源性胰腺炎，尽可能在本次住院期间完成内镜治疗，或在康复期间择期行胆囊切除术，避免今后复发；如合并感染，需用1～2种抗生素；
⑥抑酸：
静脉给予H2RA或PPI。
B.重症胰腺炎——除上述，还包括：
1.内科治疗
（1）监护——应转入重症监护病房（ICU）：针对器官功能衰竭及代谢紊乱。
（2）维持水、电解质平衡，保持血容量；若有休克，给予鲜血、白蛋白或血浆代用品。
（3）营养支持：早期用全胃肠外营养（TPN）；如无肠梗阻，应尽早行空肠置管肠内营养（EN）。目的：防止肠内细菌移位而引起胰腺坏死合并感染。
（4）呼吸功能支持等器官支持治疗。
（5）抗菌药：常规使用，可预防胰腺坏死合并感染。
应选用：
①对胰腺有较好渗透性的抗生素：
A.亚胺培南B.喹诺酮类
C.联合抗厌氧菌药（甲硝唑）
②对肠道移位细菌（大肠埃希菌、假单胞菌、金葡菌）敏感的抗生素。第二、三代头孢菌素也可。
记忆——胰！呀！盔甲！
（6）肠功能维护：
①导泻及口服抗生素——以减轻肠内细菌、*素在肠屏障功能受损时的肠道细菌移位并减轻肠道炎症反应；
②早期肠内营养支持。
（7）连续血液净化：特别是在肾功能衰竭时。
（8）抑制胰液分泌：
生长抑素及其类似物八肽（奥曲肽）。
（9）抑制胰酶活性：仅适用于重症胰腺炎早期。
机制
氟尿嘧啶
减少胰液分泌，抑制DNA和RNA合成，抑制磷脂酶A2和胰蛋白酶
抑肽酶
对抗胰血管舒缓素，使缓激肽原不能变为缓激肽；还可抑制：蛋白酶、糜蛋白酶和血清素
加贝酯
抑制弹力纤维酶、血管舒缓素、蛋白酶、凝血酶原
2.内镜下Oddi括约肌切开术（EST）
非手术疗法——治疗和预防胰腺炎发展。
适用于：老年人不宜行手术者
（八）手术治疗的适应证及手术方式
1.手术方式
——最常用：坏死组织清除+引流术。
可同时行“三造瘘术”，即胃造瘘、空肠造瘘及胆总管引流术。
假性胰腺囊肿——经皮穿刺置管引流，或手术行内、外引流术。
2.手术适应证：
①虽经合理支持治疗，临床症状继续恶化；
②暴发性胰腺炎经过短期（24小时）非手术治疗多器官功能障碍不能得到纠正；③胆源性胰腺炎；
④不能排除其他急腹症；⑤胰腺和胰周坏死组织继发感染；
⑥合并肠瘘或胰腺假性囊肿。
⑦胰腺间隔室综合征——即出现腹部严重膨隆、腹壁高度紧张，伴有心、肺、肾功能衰竭，经内科治疗无效。
对于伴有胆道结石性梗阻、胆道感染的重症胰腺炎病人，应早期手术（72小时内）；
可行内镜下Oddi括约肌切开取石、鼻胆管引流术；
经非手术治疗病情缓解的病人，可于急性胰腺炎治愈2～4周后行胆道手术。
1.在中国，急性胰腺炎最常见的病因是
A.暴饮暴食
B.酗酒
C.胆道结石
D.胃肠炎
E.甲状旁腺功能亢进
『正确答案』C『答案解析』在中国，急性胰腺炎最常见的病因为胆道结石。
2.男性，40岁，上腹痛2天，呕吐，腹胀，血淀粉酶U/L（Somogyi），血压80/50mmHg，脉搏次/分，最可能的诊断是
A.急性肾功能衰竭
B.急性胰腺炎
C.急性心肌梗死
D.急性胃炎
E.急性肝炎
『正确答案』B『答案解析』苏式单位正常值4-U/L，题干超过3倍以上，血淀粉酶升高，提示急性胰腺炎。故选B。
3.轻型急性胰腺炎治疗中，不是必需的措施
A.禁食
B.抑制胰腺分泌药物
C.维持水电解质平衡
D.对症治疗
E.用抗生素预防感染
『正确答案』E『答案解析』轻型胰腺炎并不是细菌感染，故不需要用抗生素预防感染。故选E。
4.对出血坏死型胰腺炎最具诊断价值的化验检查是
A.血淀粉酶增高
B.血脂肪酶增高
C.血钙降低
D.血胆红素增高
E.血镁降低
『正确答案』C。影像学是增强CT。『答案解析』血钙的水平越低，提示病情越重。故选C。
5.关于急性胰腺炎时血清淀粉酶变化，不正确的描述是
A.发病6～12小时开始升高
B.血淀粉酶常超过正常值3倍
C.尿淀粉酶升高持续时间比血淀粉酶长
D.血淀粉酶值的高低与病变程度成正比
E.急腹症时，血清淀粉酶也可升高
『正确答案』D『答案解析』重症胰腺炎的时候，有可能血淀粉酶会出现下降的表现。故选D。
6.急性胰腺炎一般治疗原则不包括下列哪项
A.解痉止痛
B.抑制胰腺分泌
C.防治感染
D.水电解质平衡与支持治疗
E.八肽生长抑素类似物静脉滴注
『正确答案』E——重症患者才使用。『答案解析』八肽生长抑素类似物静脉滴注只适用于重症胰腺炎患者。故选E。
（7～8题共用题干）女，38岁。患胆囊结石5年。饱餐后持续上腹疼痛10小时，向腰背部放射，伴恶心、呕吐、发热。查体：上腹明显压痛，墨菲征阴性，肋脊角无压痛、叩痛。
7.首先考虑的诊断是
A.急性胃炎
B.肠梗阻
C.消化性溃疡
D.泌尿系结石
E.急性胰腺炎
『正确答案』E『答案解析』饱餐后腹痛，向腰背部放射提示急性胰腺炎。
8.为明确诊断，首选下列哪种检查
A.尿常规
B.胃镜
C.血脂肪酶
D.血淀粉酶
E.X线钡餐检查
『正确答案』D『答案解析』血淀粉酶为首选，可明确诊断胰腺炎。
（9～12题共用题干）男性，43岁，酗酒后8小时出现中上腹疼痛，放射至两侧腰部，伴恶心、呕吐。体检：腹部有压痛、肌紧张及两侧腰腹部出现蓝-棕色斑，血压75/55mmHg，脉搏次/分。
9.首先考虑
A.急性胃炎
B.急性胆囊炎
C.急性肠梗阻
D.急性胰腺炎
E.急性胆管炎
『正确答案』D『答案解析』酗酒后出现腹痛，放射至两侧腰部，并出现蓝-棕色斑，血压下降，提示急性胰腺炎。
10.应首选下列哪种检查
A.血、尿常规
B.腹部B超检查
C.胸腹部X线平片
D.血清淀粉酶测定
E.尿淀粉酶测定
『正确答案』D『答案解析』血淀粉酶为首选，可明确诊断胰腺炎。
11.对诊断困难者应进一步采取下列哪种措施
A.抗感染治疗下严密观察
B.ERCP检查
C.剖腹探查
D.抗休克治疗
E.腹腔穿刺
『正确答案』E『答案解析』诊断性的腹穿，检查腹水中淀粉酶有无增多，可有助于对胰腺炎进行进一步诊断。
12.在诊断尚未确立之前，不应采用下列哪种治疗措施
A.禁食、胃肠减压
B.吗啡类止痛药
C.胰酶抑制剂
D.营养支持
E.体液补充
『正确答案』B『答案解析』吗啡会导致Oddi括约肌痉挛，导致疾病加重。故选B。
第二节 胰腺癌与壶腹周围癌
一、胰腺癌
包括胰头癌（70%～80%）、胰体尾癌。
（一）临床表现
最常见：腹痛、*疸、消瘦。
A.胰头癌——腹痛、*疸和上腹胀不适；
B.胰体尾癌——腹痛、上腹胀不适和腰背痛。
1.症状
（1）上腹疼痛、不适——常见的首发症状。
早期：上腹不适，或隐痛、钝痛、胀痛，位于中上腹深处,略偏右为胰头癌，偏左为体尾癌。
中晚期：持续性剧烈腹痛，可向腰背部放射，夜间或仰卧时加重（肿瘤侵及腹腔神经丛导致）。
（2）*疸——最主要的临床表现。
呈进行性加重。癌肿距胆总管越近，*疸出现越早。
可伴皮肤瘙痒，尿色如深茶，粪便呈陶土色。
为什么胰头癌——*疸？（TANG） （3）消化道症状：
①胆总管下端和胰腺导管被肿瘤阻塞，胆汁和胰液不能进入十二指肠——食欲不振和消化不良。
②胰腺外分泌功能不全——腹泻。
③晚期侵及十二指肠——上消化道梗阻或出血。
（4）消瘦，乏力，晚期——恶病质。
（5）其他：
低热，但一般无胆道感染。
也可出现糖尿病及血栓性静脉炎。
2.体征：
（1）早期（-）。
典型者可见消瘦、上腹压痛和*疸。
肿块多位于上腹部，呈结节状或硬块，较深，不活动。
（2）有*疸时，因胆汁淤积——肝大，质硬、表面光滑。
（3）Courvoisier征：
胰头癌患者查体时可扪及囊性、无压痛、光滑并可推移的胀大胆囊。
（4）晚期：
A.腹水；
B.锁骨上淋巴结肿大；
C.直肠指诊可触及盆腔转移癌。
3.辅助检查
（1）影像学检查：
在胰头癌诊断中的价值
1.B超
显示肝内、外胆管扩张，胆囊胀大，胰管扩张（正常直径≤3mm），并可发现胰头部占位。
2.内镜超声
优于普通B超，不受胃肠道气体的影响，并可穿刺取组织活检
3.CT
对判定肿瘤是否侵犯大血管，特别是用以明确胰头钩突下肠系膜上动、静脉能否与胰头解剖分离开，从而判断能否完成手术具有重要意义。还可：发现腹膜后淋巴结转移和肝内转移
4.胃肠钡餐透视
十二指肠曲扩大，或十二指肠降段内侧呈反“3”形等征象
5.ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影）
直接观察十二指肠壁和壶腹有无癌肿浸润。收集胰液做细胞学检查及壶腹部活检病理检查。可放置胆道内支架减*
胰头癌——ERCP造影
①主胰管末端呈鼠尾状截断；
②胆管、腺管（应为胰管TANG）均狭窄，呈“双管状”表现。
6.PTC（经皮经肝胆道造影）
用于ERCP插管失败或胆总管下端梗阻不能插管者。可显示胆管系统，也可用于术前插管引流减*
7.MRCP（磁共振胆胰管造影）
显示胰、胆管梗阻部位、扩张程度
8.选择性动脉造影
显示肿瘤与邻近血管的关系，估计能否行根治性手术
（2）实验室检查：
1）血液、尿、粪检查
A.血——血清总胆红素和结合胆红素升高；B.尿——胆红素（﹢）。
C.粪便——灰白色，粪胆原减少或消失。
D.血碱性磷酸酶、转氨酶轻度升高。胰管梗阻或并发胰腺炎时，血清淀粉酶和脂肪酶可升高。
E.空腹或餐后血糖升高，糖耐量试验有异常曲线。
2）肿瘤标记物检测
CEA、POA、PaA、PCAA及CA19-9可升高。
CA19-9联合监测可提高诊断特异性和准确性。
粪便、血液和胰液中检查突变的K-ras基因。
3）经皮细针穿刺细胞学检查
——阳性率80%左右。也可做C-Ki-ras基因监测。
（二）诊断
40岁以上有以下症状时应重视：
①持续性上腹不适，进餐后加重，伴食欲不振；
②不能解释的进行性消瘦；
③不能解释的糖尿病或糖尿病突然加重；
④多发性深静脉炎或游走性静脉炎；
⑤有胰腺癌家族史，慢性胰腺炎、大量吸烟者。
（三）治疗——手术切除为主。
1.胰头十二指肠切除术（Whipple手术）：
范围包括:胰头、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管，同时清除相关淋巴结。
2.保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD）：
适用于幽门上下淋巴结无转移，十二指肠切缘无癌细胞残留者。
3.胰体尾切除术——适用于胰体尾部癌。
4.姑息性手术：
高龄、已有肝转移、肿瘤无法切除，或合并明显心肺功能障碍者。包括：
①胆肠吻合术；胃肠吻合术；
②减轻疼痛——内脏神经节周围注射无水乙醇，或行腹腔神经结节切除术。
5.辅助治疗：化疗、放疗、支持治疗。
二、壶腹周围癌
指壶腹部、胆总管末段及十二指肠乳头附近的癌肿，包括：
①壶腹癌
②胆总管下端癌
③十二指肠腺癌
（一）临床表现
常见症状：*疸、消瘦和腹痛。
A.早期即可出现*疸，多呈进行性加重，陶土样粪便。
B.腹痛多于餐后出现。
C.壶腹癌的*疸特点与胰头癌的表现易于混淆。
（二）诊断
特别强调：
ERCP在对3种类型壶腹癌之间的鉴别有重要价值。
3种壶腹周围癌的鉴别（TANG）
症状
ERCP
壶腹癌
*疸出现早，可呈波动性，常合并胆管感染。大便潜血可为阳性
胆管与胰管于汇合处中断，其上方胆胰管扩张
胆总管下端癌
*疸进行性加重，出现陶土色大便。多无胆道感染。恶性程度较高
胆管不显影，胰管可显影
十二指肠腺癌
*疸出现较晚，不深，进展较慢。大便潜血可阳性，常有轻度贫血
（-）
（三）治疗——Whipple手术或PPPD。
1.胰头癌最主要的临床表现
A.左上腹痛、夜间尤剧
B.进行性*疸
C.消瘦、贫血
D.肝和胆囊肿大、压痛
E.腹部肿块
『正确答案』B『答案解析』进行性*疸是胰头癌最主要临床表现。
2.患者男性，65岁，上腹部不适，食欲不振3个月。近一个月来，出现进行性加重的*疸，伴体重减轻。查体：于深吸气时可触及肿大的胆囊，无触痛。最可能的诊断是
A.病*性肝炎
B.胆石症
C.胰头癌
D.慢性胰腺炎
E.肝癌
『正确答案』C『答案解析』可触及肿大的胆囊，无触痛——Courvoisier征。诊断胰头癌。
3.术前判断胰头癌是否侵入大血管的检查方法
A.内镜超声
B.腹腔血管造影
C.增强CT
D.B型超声
E.MRCP
『正确答案』C『答案解析』CT对判定肿瘤是否侵犯大血管，特别是用以明确胰头钩突下肠系膜上动、静脉能否与胰头解剖分离开，从而判断能否完成手术具有重要意义。
4.男，36岁。皮肤*染进行性加重1个月。伴上腹胀、隐痛、食欲差、乏力，10天前感皮肤瘙痒，大便呈陶土样。查体：消瘦，巩膜*染，腹部稍胀，无明显压痛，未触及包块，胆囊无肿大，血AFP5μg/L。最可能的诊断是
A.肝门部胆管癌
B.胆囊癌
C.胆总管下段癌
D.肝癌
E.胰头癌
『正确答案』A『答案解析』血AFP5μg/L排除肝癌，胆囊无肿大，排除胆囊癌、胆总管下段癌、胰头癌，选择A。
A.胰头癌
B.胆管结石合并胆管炎
C.慢性胆囊炎
D.急性胰腺炎
E.急性胆囊炎
5.胆绞痛、发热、*疸
6.进行性*疸
5.
『正确答案』B『答案解析』胆绞痛、*疸，说明有胆管结石，发热说明合并胆管炎。
6.
『正确答案』A『答案解析』进行性*疸考虑癌症，选择胰头癌。
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