治疗
重症急性胰腺炎的诊治工作应尽可能在重症监护病房(ICU)中进行，并采取积极有效的措施阻止病情的进一步恶化，尽力挽救病人的生命。
重症急性胰腺炎的治疗包括禁食，胃肠减压，止痛，补充水、电解质，纠正酸碱平衡失调，预防和控制感染，抑制胃液和胰液的分泌，器官功能维护等治疗等，必要时可手术治疗。
1液体复苏：发病早期，重症急性胰腺炎患者常存在液体不足。
①在血液动力学监测指导下，进行液体复苏，早期达到复苏目标；
②中心静脉压（CVP）8～12mmHg；
③平均动脉压65mmHg；
④尿量0.5ml/kg.h；
⑤中心静脉或混合静脉血氧饱和度（ScvO2）0.70。若CVP达8～12mmHg，监测ScvO20.70，则根据血红蛋白浓度，输注浓缩红细胞比容到达0.30以上。若ScvO2仍然低于0.70，则给予多巴酚丁胺以达到复苏目标；
⑥血管活性药物应用的指征是如果出现严重威胁生命的低血压，在积极液体复苏的同时，早期开始应用升压药；否则是经过积极的液体复苏，而平均动脉压仍然低于60mmHg才用升压药。升压药首选去甲肾上腺素。
2解痉镇痛重症急性胰腺炎时的腹痛可使胰腺分泌增加，加重肝胰壶腹括约肌痉挛，使业已存在的胰管或胆管内高压进一步升高。剧烈的腹痛还可引起或加重休克状态，甚至导致胰-心反射而发生猝死，因此迅速而有效的缓解腹病有着十分重要的意义。
止痛的方法有：
1.麻醉剂或病人控制麻醉法(patientcontrolledanesthesia，PCA)
在严密的监测下，通过加大PCA的剂量和给药次数，能达到有效的止痛目的。
2.丁溴东莨菪碱(scopolaminebufybromide，bascopan)
这是一种新型的抗胆碱能解痉剂，有较强而迅速的副交感神经阻断作用，能抑制胰液分泌，解除肝胰壶腹括约肌及胰管痉挛。用法：成人每次20mg，肌内注射或静脉注射，每日3—4次。
3.硫酸镁
具有解痉、镇静、消除黏膜水肿和止痛作用。通过松弛肝胰壶腹括约肌达到缓解胰胆管痉挛的目的，使疼痛缓解。用量：25%硫酸镁5一10ml，静脉注射，每日2～3次。
3胰酶抑制剂加贝酯(gabexate，FOY)为目前临床应用比较广泛的一种人工合成胰酶抑制剂，是从大豆中提取的小分子胰酶拮抗剂。对胰蛋白酶、缓激肽、纤维蛋白溶酶、磷脂酶C、凝血酶、磷脂酶A2均有抑制作用，还有松弛肝胰壶腹括约肌、增加肝血流量、降低肺动脉压的作用，临床应用能缓解症状，降低死亡率。
生长抑索(ss)已广泛用于重症急性胰腺炎的治疗，本品能改善重症急性胰腺炎的临床症状，减少并发症，缩短住院时间，降低死亡率，对胰瘘和肠瘘也有较好的疗效。
剂量与用法：
1．奥曲肽0.1mg，皮下注射，每6—8小时1次；也可用0.2—0.3mg，静脉滴注，每日2次。疗程一般7~10日；
2．施他宁每日3~6mg静脉持续滴注，24小时静脉维持，疗程一般7~14日，使用越早效果越好。
重症急性胰腺炎发生后感染率迅速上升，使病情进一步加重，为此可常规使用有效的抗菌药物。对抗菌药物的选择应注意以下几点：
①要能保持抗菌药物在血液、胰液和胰组织中的浓度，这样的浓度足以抑制引起胰腺感染的致病菌，也可预防和控制胰腺周围、肺、肝等处的感染；
②要具有透过血一胰屏障的性能，一般来说，脂溶性高、亲水性小的抗生素比水溶性高而亲脂性小的抗生素容易透过血一胰屏障，能在胰液及胰腺组织内达到有效的高浓度，如头孢他定、头孢噻肟、喹诺酮类的环丙沙星、氧氟沙星以及甲硝唑、泰宁等均属此类药物，氨基苷类抗生素如庆大霉素、阿米卡星（丁胺卡那霉索）、妥布霉素等则不能透过或很少能透过血-胰屏障；
③抗生素与血清蛋白结合率越低，游离抗生素的浓度越高，胰腺中药物的浓度也就越高；
④抗生素的pH值越高，其在胰腺组织中有效浓度就越高。
腹腔灌洗属于非手术疗法，是抢救重症急性胰腺炎病人生命的重要措施，本法对缓解症状、控制感染和治疗多系统器官衰竭等严重并发症有良好的疗效。在施行灌洗治疗时有几点需要注意：
①灌洗宜早不宜晚，应在确诊后48小时内进行，施行过晚炎性渗出物已在胰周、肠襻之间形成了蜂窝样分隔，可影响灌洗效果；
②灌洗要充分，每次灌洗时病人须躺平，以便灌洗液充分流入腹腔各个部位，特别是胰周、膈下和结肠旁沟，可尽早、尽快地将含酶、含*素的腹水及胰腺坏死碎屑冲洗干净，这对阻止病变发展、缓解病情十分重要；
③根据血生化检测指标增减加入灌洗液中的电解质、抗生素、葡萄糖等，一般不加抗凝剂以免加重出血。
适应症：①SAP伴急性肾功能衰竭，或尿量《0.5ml/kg.hour②SAP早期伴2个或2个以上器官功能障碍者③SAP早期高热（39以上）、伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显者④SAP伴严重水电解质紊乱⑤SAP伴胰性脑病者或*性症状明显者。方法为持续大流量（4L/h）CVVH。
8机械通气和氧疗所有病人入院后，均在血气检查后，进行氧疗。呼吸次数35次/分;并且氧分压60mmHg病人，可以考虑机械通气。
早期应用通里攻下中药，如大承气汤等对多系统器官衰竭有一定的预防作用。通里攻下的中药如大*等能恢复肠蠕动，保护肠黏膜屏障功能，减少肠源性感染及肠源性内*素血症的发生。大*还具有减轻胰腺出血与坏死的程度、抑酶、抑菌、导泻、解除肝胰壶腹括约肌痉挛等作用，可用于重症急性胰腺炎。清热解*及活血化瘀类中药则具有改善腹腔脏器的供血、减少炎性渗出、促进炎症消散及减少脓肿形成等作用。
以往重症急性胰腺炎一旦发生感染，首选的治疗方法是手术治疗，但手术治疗的死亡率高，特别是在脓*败血症合并多系统器官衰竭的情况下，手术的风险极大。因此，对此类病人行非手术治疗乃是一种重要的可供选择的方法，CT引导下经皮导管引流术即为其中之一。病人在人院后24—48小时内做增强CT以明确胰腺的坏死部位与面积，在CT引导下经腹腔放置l0~28F的导管，导管放置后先抽尽腹腔内的液体，然后用生理盐水或甲硝唑冲洗，尽可能把坏死的碎屑和渗出物冲洗干净，以后每8小时冲洗1次，必要时更换不同型号的引流管。当24小时引流量10ml．CT证实坏死腔已消失且无瘘管存在时即可拔管。
本法治疗感染性重症急性胰腺炎安全有效，需病人与经治医师的耐心与信心。为解决费用高昂、受X线的照射量大等问题，目前也采用经B超引导下进行经皮穿刺引流，这种方法可能更为实用。
重症急性胰腺炎病人可出现严重的代谢功能障碍，处于高代谢状态，蛋白质和热量的需要明显增多。肠内营养能使肠黏膜维持正常细胞结构和细胞间连接及绒毛高度，使肠黏膜的机械屏障不至受损，肠道固有菌群正常生长，维持了生物屏障的作用；同时肠道菌丛正常生长,维持了肠道菌群的恒定，并有助于肠道细胞正常分泌S-IgA。
近年来有学者主张行早期肠内营养支持，发现重症急性胰腺炎发病48-72h内行肠内营养是安全、可行的，并能降低脓*症的发生，途径一般选择鼻空肠管或经皮空肠造口。因此在重症急性胰腺炎早期要努力恢复肠内，贯彻“如果肠内有功能,就应使用肠道”(ifthegutfunction,usethegut)的原则。对于无法早期应用肠内营养的重症急性胰腺炎患者，早期行全胃肠外营养也是必要的。
一般来说完全胃肠外营养可为病人提供全面的营养素，达到早期营养支持的目的，在病人的水、电解质紊乱和酸碱平衡失调得到纠正后即可使用。静脉输注脂肪乳剂是安全的，但高脂血症（特别是高甘油三酯血症）者忌用，待病人胃肠蠕动功能恢复、腹胀消失后即可进行完全胃肠营养。
急性胰腺炎后合并胰腺假性囊肿的病人中，有25%一50%的囊肿可自行消失。但直径超过5cm、存在的时间在6周以上的假性囊肿可能会发生感染、出血、破裂等并发症，因此应进行减压治疗。可在B超、CT引导下进行穿刺引流，也可使用内镜进行囊肿-胃吻合术或囊肿-十二指肠吻合术，通过在假性囊肿和胃之间插入双面猪尾巴导管进行引流。3—4周后复查CT，如发现假性囊肿已闭合，即可拔除引流导管。如果ERCP中发现造影剂能进入假性囊肿内，说明囊肿与胰管是相通的，此时可通过主胰管把导丝插人囊肿内进行减压治疗，但此法有一定的难度和风险，可造成胰腺的继发感染与坏死等不良后果，须慎重使用。
早期采取以器官功能维护为中心的非手术治疗，无菌性坏死采用非手术治疗，胰腺和/或胰周坏死合并感染宜行手术治疗，术中有限制的坏死组织清除，结合术后胰周和腹膜后双套管持续冲洗引流，尽量去除腹膜后坏死组织和渗出物。
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备注：已完结。
精彩回顾：
重症急性胰腺炎（SAP）Ⅰ详见9月18日