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银保监会下通知
自年10月1日起
互联网保险业务要实行
严格的回溯管理制度
因为互联网保险的坑太深
以火热的百万医疗为例
有的公司拒赔率高达50%！
一哥带你一起解读
百万医疗险理赔如何过五关斩六将
—01—
符合投保条件一点不容易
①投保条件一般要求中国大陆常住居民年龄30日～60岁职业类型1-4类身体健康有住院史或往病史可能加费或拒保（标红部分很难）
—02—
理赔更要过五关斩六将
①
这些风险不承保
重大不可控风险
战争、*事冲突、恐怖主义活动、暴乱、
或武装叛乱、核爆炸、核辐射或核污染
违规违法行为
违法、犯罪、刑拘或在逃期间投保人/被保人/受益人故意行为自残/自杀（无民事行为能力除外）故意挑衅而被暴揍酒后驾驶、无证驾驶喝酒、吸*、管制药品影响期间高风险活动、运动不保潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机/滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;水、陆、空交通工具竞赛，职业体育竞赛②
这些疾病不承保
投保前的疾病不保
初次投保或非续保前既往症等待期内出现的疾病或症状发生过疾病或者动过手术先天性的疾病不保遗传性疾病、先天性畸形
变形或染色体异常
先天性畸形、变形或染色体异常
细菌病*艾滋精神疾病不保等待内药物过敏、食物中*、细菌或病*感染
患艾滋病或感染艾滋病*期间
患精神和行为障碍
生育相关不保
怀孕、宫外孕、流产、分娩、剖腹产
避孕、绝育、不孕不育症、人工受孕、
包皮、性功能障碍等相关手术及由此导致的并发症
整容美容保健疗养相关不保整形、整容、美容、变性相关正常牙科相关、视力矫正相关预防、康复、疗养、咨询、体检、保健相关眼睛、义齿、义眼、义肢、轮椅等康复性器具③
医院要符合规定
仅限中国大医院普通部
1.医院不保
2、医院不保
3、医院不保
4、超标的病房不保
5、普通门诊不保
不保的包括如下
医院、诊所、康复中心
家庭病床、护理机构、
国际医疗中心或医疗服务、医院
特需医疗、外宾医疗、干部病房、
VIP部、A级病房、联合病房等
④
社保要先行赔付
先行用社保赔付
有社保但没有社保支付的
费用按60%报销
⑤
万元免赔额
所有这些限制之后
1万以上起赔
⑥
过五关斩六将
你泪崩了
—03—
被拒的两大原因
你没告诉我，我没告诉你
被拒赔的客户
一大半没有做好如实告知
还有一大半不知道
百万医疗险理赔是大大有限制的
①
这些情况不能投保
客户没有如实告知保司
只有绿色部分能投保
你不一定符合条件
但是你还是投保了！
这么多如实告知
你未必认真看
你未必看得懂
你未必认真听
你蒙混过关了
但这都是坑
都是拒赔的理由
最难的是下面的如实告知
你滑动看看
保证90%的客户看不懂
投保人需确认被保险人是否存在以下情况？1.
被保险人是否从事属于《众安保险特殊职业类别表》中所列种类的职业?
2.
被保险人是否过去1年内存在括号内医学检查结果异常*被医生建议进一步检查，复查，随诊，或诊疗（检查项目包括：实验室检查，物理检查，心电图，超声检查，影像检查，内镜检查，病理检查）；或过去2年内曾住院*，或曾被医生建议手术或住院治疗？
3.
被保险人过去2年内投保人身保险或健康保险时，是否被保险公司拒保，延期，加费或者附加相关条件承保？
4.
（1）良、恶性肿瘤，尚未证实为良性或恶性的肿瘤，原位癌，癌前病变；2级或以上高血压（收缩压≥mmHg，和/或舒张压≥mmHg），冠心病，心肌病，心梗，风湿性心脏病，心瓣膜病，严重心律失常，心功能不全二级（含）以上；主动脉瘤，主动脉夹层；脑血管病，脑卒中（含脑梗，脑出血），脑炎或脊髓炎后遗症，脑和脊髓的损伤；慢性肾病，肾功能不全，肾切除；肝炎及肝炎病*携带者，重度脂肪肝，酒精肝，肝硬化，肝功能衰竭；胰腺炎；溃疡性结肠炎或克罗恩病；再生障碍性贫血；多发性硬化，重症肌无力，系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，结节病；糖尿病或空腹血糖6.2mmol/l；间质性肺病，支气管扩张，慢性阻塞性肺病（慢性支气管炎，肺气肿），呼吸功能不全；帕金森氏病，癫痫，精神类疾病；先天性或遗传性疾病；法定传染病（包含甲类和乙类）；严重烧伤；HIV阳性，瘫痪，智力障碍，严重视力障碍或严重听力障碍，中重度残疾，接受过组织或器官移植或造血干细胞移植。（2）1年内曾罹患的症状：进食梗噎感或吞咽困难；不明原因皮下出血点，咳血，呕血，便血（非痔疮出血）或黑便，血尿，中重度贫血（男性Hb11g/dl,女性Hb9g/dl）；不明原因的持续或间歇性疼痛（超过1个月）；黑痣增大，不明原因持续或反复发热（超过2周），皮肤或粘膜的溃疡久治不愈；不明原因持续消化不良，*疸；浮肿，蛋白尿；抽搐，进行性加重的震颤，肌肉萎缩，运动功能障碍；任何不明性质的包块，肿块，结节，占位，息肉，囊肿或赘生物；消瘦（非健身原因所致的6个月内体重减轻5公斤以上），体格指数（体重kg/身高m^2）≥32或≤16（成年人）？（3）适用于女性被保险人：是否曾患有葡萄胎或其他妊娠滋养细胞疾病，宫颈不典型增生，多囊卵巢综合征，乳腺结节；半年内存在阴道异常出血，乳头异常溢液，疼痛，糜烂或回缩，乳房表面皮肤凹陷，皱褶或皮肤收缩的症状？（4）2周岁（含）以下被保险人：出生时体重是否低于2.5公斤，是否早产，窒息，发育迟缓，脑瘫？
例外事项：1、2年内的住院不包含如下原因住院a.妊娠分娩，不伴有妊娠并发症或合并症；b.外伤（非颅脑外伤、非多发外伤）已痊愈，无需后续治疗，无后遗症未遗留残障；c.急性阑尾炎已手术，急性胃肠炎（无慢性胃炎肠炎病史）；d.急性上呼吸道感染，无并发症；e.急性肺炎单次发作，无并发症已痊愈；f.新生儿母乳性*疸无其他并发症。2、1年内的医学检查异常不包含如下事项：a.乳腺小叶增生无结节或囊肿，或诊断为1-2期乳腺增生；b.轻度脂肪肝不伴有肝功能异常、不伴有血糖异常、不伴有肥胖、不伴有嗜酒（每日饮白酒大于3两）；c.血脂升高不伴有体格指数≥28，高血压，血糖升高，动脉硬化，且未服药情况下甘油三酯4mmol/l，同时总胆固醇7mmol/l。d.矫正视力正常的屈光不正或超重未达体格指数32的情况
②
这些项目不能赔付
保司没有有效告知客户
只有绿部分能赔付
投保不容易
理赔不简单
彼此又不肯讲清楚
最后
③
最后当然很多人都杯具了
—04—
如何做好彼此的如实告知
客户想线上投保，没问题
保司想多设门槛，也没问题
但问题是
大家如何做好彼此的告知
不能是投保容易理赔难
明天！
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