（一）
急诊白班，我一上午稀稀落落看了十多个病人，也几乎没有危重病人，感觉很轻松。
到了上午十一点半，急诊抢救室骤然忙碌起来，接连来了好几个重病人。
一个是脑卒中，意识不清，另一个是胸痛，一做心电图是急性前壁心肌梗死，还有一个是呼吸困难，端坐呼吸，病因暂时不明。
其中，还夹杂着一些普诊的患者，整个抢救室立即嘈杂起来。
我带着两个规培学生赶紧先处理危重病人，普通病例则由学生们自行处理。
好一阵忙碌，一抬头，已经是中午一点三十分了！
这才想起来还没有吃午饭。看着病人几乎都安顿住了，赶紧抽个空，胡乱吃了几口饭。
（二）
下午两点多，抢救室又安静了许多。
这时，来了一个病人，是个瘦弱的老太太，七十多岁，看衣着是个农村老太太，她个子不高，侧躺在床上，手扶着床沿，正在干呕着。
图源：站酷海洛
一问病史：今天早上开始呕吐，一吃东西就吐，自觉上腹部不适，两天没大便，排气也减少，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无头痛、头晕，无胸闷、气短，无偏瘫、偏盲及偏身感觉障碍等症状。既往否认高血压、糖尿病史。十年前曾行胆囊切除术。
老太太耳朵有点背，也不怎么回答我的询问。
床旁的一位中年男子为我提供了详细的病史，他是老太太的儿子，五短身材，略微发福，长得慈眉善目，文质彬彬，衣着很精干。
查体：体温36.8℃，脉搏86次/分，血压/75mmHg，呼吸18次/分，神志清楚，精神欠佳，巩膜无*染，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心率86次/分，心律齐，无杂音。腹平软，上腹正中轻压痛，无反跳痛及肌紧张，莫菲氏征阴性，右下腹麦氏点无压痛，肠鸣音减弱，5次/分，无气过水音。四肢肌力正常。
心电图示：窦性心律，正常心电图。看过病人，我给开出了血常规、肾功能、血糖、血淀粉酶、尿常规、尿淀粉酶和腹部超声、腹部正位片等检查。
很快，化验结果出来了。
除了白细胞10.5×10∧9/L略高于正常、血钾3.5mmol/L低于正常以外，血尿淀粉酶、肾功能、血糖基本正常，尿常规也全部是(–)，腹部超声显示:胆总管扩张，肝囊肿。
腹部平片：肠腔积气。我又拿起腹部正位片在读片机上仔细看了一会儿，没有膈下游离气体，也没有气液平面，腸腔积气很多。
我的诊断：呕吐1、不全肠梗阻；2、急性胃炎。
于是，我开出了0.9％氯化钠ml+奥美拉唑40mg、左氧氟沙星氯化钠ml(0.5g)和葡萄糖氯化钠ml+氯化钾15ml+维生素B6注射液mg静脉注射三步液体，同时，给予胃复安10mg肌肉注射以止吐。
老太太输上了液体，也打了止吐针，躺在床上静静地输液，随着病人的不断增多，半小时后，便倒到了内科诊室继续输液，也暂时离开了我们的视线。
（三）
四点半的时候，老太太的儿子过来找我说，「老太太还吐呢！」
「老太太的症状和来时候比有没有明显地缓解？」我问。
「缓解不明显。」他回答。
于是，我立即走到隔壁的内科诊室，只见老太太静静地躺着，我进去时倒没有呕吐。
我又问了问情况，例如头晕不晕?有没有呼吸困难？肚子疼不疼?放屁不放?
一旁的儿子在老太太耳边大声喊叫着，代为翻译。
总之，老太太除了不怎么放屁，其它都没有明显异常。
出了内科诊室，老太太的儿子也跟了出来，他开门见山地和我说道：「齐大夫，让我妈住院吧！住了院好好检查一下！」
「噢…」我支吾了一句，按照我的想法：先给老太太灌灌肠，观察一下效果再说。他这一说，我只好作罢。
「那就联系胃肠外科吧！」
（四）
很快，胃肠科的朱大夫下来了。
我们称他「老朱」，四十五六岁的样子，高高的个子，胖乎乎的，一副慵懒的样子，他以前是普外急症科的大夫，经常轮转急诊科，很是惯熟。
但是，我们知道他的脾性——冥顽不灵！也最不愿意收病人。
图源：站酷海洛
最近几年，急诊科给老朱收病人几乎是凤毛麟角。
他的一贯作风是：是他的他不收，不是他的，那就更别想了！一和他对住班，大家都挠头。
「这哪是我们科的病！要不收消化科，要不收肝胆外科！」他听我说了病情，扫了一眼检查单，也没去看病人，直接甩出一句。
「我马上要上手术了！」他也不写会诊意见，头也不回，扬长而去。
我心里很是恼火，也不便当着家属的面儿发作，心中在默默思忖对策，实在不行就强收。
正在这时候，突然来重病人，竟然是个猝死的病人，于是我快速转身去抢救病人，竟然把老太太收住院的事情抛到了九霄云外。
下午五点半的时候，猝死病人抢救结束，尽管我们竭尽全力进行救治，但是最终回天无力，病人离开了这个世界。
「医生也主宰不了生死！尽人事，听天命。」我从心里安慰自己。
大约五点半，突然看到了普外胃肠科的小徐大夫。他三十岁上下，话不多，有点木讷，在急诊科转科的时候跟过我，性情淳朴，踏实肯干，他到胃肠外科也已经两年多了。
「齐老师，您值班呢！」小徐热情地和我打招呼。
「徐大夫，下来啦！」我也热情回应，我对小徐比较了解，也很有好感。
「齐老师，朱大夫上手术了，主任让我看看刚收的那个老太太！」他解释了一句。
随后，他仔细向我了解了老太太的情况，认真看了检查结果，又不紧不慢地查了体，走到我面前，甚至有点腼腆地说了一句:「老师，我让家属办手续去了。」
我心中诧异，也不诧异。
很快，家属办好了住院手续，被护工送到了胃肠科。到了晚上，夜班大夫接了班，我也下班了。
（五）
第二天，我值夜班，晚上六点五十，我走进急诊抢救室，准备接班。
迎面正好和一个白大褂打了个对面，竟然是胃肠科的朱大夫！
我正准备和他打招呼，他却劈头盖脸气乎乎地冒出一句：「老齐，你就瞎给我们收病人呢！」
我感觉丈二和尚摸不着头脑。
正在惊诧间，他紧接了一句：「昨天那个老太太是小脑梗塞！」
说完，头也不回，径直离去。▎附录《诊断学》第七版（下滑可查看相关内容）
恶心与呕吐的诊断
恶心(nausea)、呕吐(vomiting)是临床常见症状。恶心为上腹部不适和紧迫欲吐的感觉。可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，常为呕吐的前奏。一般恶心后随之呕吐，但也可仅有恶心而无呕吐，或仅有呕吐而无恶心。呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现象。二者均为复杂的反射动作，可由多种原因引起。
引起恶心与呕吐的病因很多，按发病机制可归纳为下列几类：
1．反射性呕吐
(1)咽部受到刺激：如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓等。
(2)胃、十二指肠疾病：急、慢性胃肠炎、消化性溃疡、功能性消化不良、急性胃扩张或幽门梗阻、十二指肠壅滞等。
(3)肠道疾病：急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等。
(4)肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆囊炎或胰腺炎等。
(5)腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎。
(6)其他疾病：如肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂等。急性心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光不正等亦可出现恶心、呕吐。
2．中枢性呕吐
(1)神经系统疾病
1)颅内感染，如各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿。
2)脑血管疾病，如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等。
3)颅脑损伤，如脑挫裂伤或颅内血肿。
4)癫痫，特别是持续状态。
(2)全身性疾病：尿*症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中*、甲亢危象、甲状旁腺危象、肾上腺皮质功能不全、低血糖、低钠血症及早孕均可引起呕吐。
(3)药物：如某些抗生素、抗癌药、洋地*、吗啡等可因兴奋呕吐中枢而致呕吐。
(4)中*：乙醇、重金属、一氧化碳、有机磷农药、鼠药等中*均可引起呕吐。
(5)精神因素：胃神经症、癔症、神经性厌食等。
3．前庭障碍性呕吐:凡呕吐伴有听力障碍、眩晕等耳科症状者，需考虑前庭障碍性呕吐。常见疾病有迷路炎，是化脓性中耳炎的常见并发症；梅尼埃病，为突发性的旋转性眩晕伴恶心呕吐；晕动病，一般在航空、乘船和乘车时发生。
呕吐是一个复杂的反射动作，其过程可分三个阶段，即恶心、干呕(vomiturition)与呕吐。恶心时胃张力和蠕动减弱，十二指肠张力增强，可伴或不伴有十二指肠液反流；干呕时胃上部放松而胃窦部短暂收缩；呕吐时胃窦部持续收缩，贲门开放，腹肌收缩，腹压增加，迫使胃内容物急速而猛烈地从胃反流，经食管、口腔而排出体外。呕吐与反食不同，后者系指无恶心与呕吐的协调动作而胃内容物经食管、口腔溢出体外。
呕吐中枢位于延髓，它有两个功能不同的机构，一是神经反射中枢，即呕吐中枢(vomitingcenter)，位于延髓外侧网状结构的背部，接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传人冲动，直接支配呕吐的动作；二是化学感受器触发带(chemoreceptortriggerzone)，位于延髓第四脑室的底面，接受各种外来的化学物质或药物(如阿朴吗啡、洋地*、吐根碱等)及内生代谢产物(如感染、酮中*、尿*症等)的刺激，并由此引发出神经冲动，传至呕吐中枢再引起呕吐。
编辑
圆脸大侠
题图
站酷海洛
投稿
drugs
dxy.cn预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇