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李青
“我这种肾病还有什么好办法吗？”上周门诊，一个多囊肾患者刚一坐下就迫不及待的问我。我告诉他，有，但价格较高。
这个患者37岁，20岁发现多囊肾。因为他有文化，而且也目睹了父亲的悲剧，所以发现疾病后一直严格的控制血压。
但这个病就是这么难缠，尽管从没有间断治疗，现在的肾脏还是比正常人肿大一倍，而且血肌酐已经升高，肾功能已经下降。他来门诊找我，就是想了解还有没有更好的治疗方法。
我推荐他用托伐普坦。多囊肾是一种常染色体显性遗传病，多在成人发病，我国多囊肾的平均发病年龄为39.5岁，但儿童期也可以发生，发病年龄越早，往往病情越重。
多囊肾主要表现为两个肾脏出现多个大小不一的囊肿，而且越长越大，正常肾组织受到囊肿挤压越来越萎缩，肾功能逐渐下降，并出现高血压，最后发展为尿*症，多囊肾是导致尿*症的第四大原因。
不仅仅肾脏发生囊肿，其它实质性脏器比如肝脏、脾脏、胰腺、甲状腺等也可以发生多个囊肿，还可出现颅内动脉瘤。严重者青年期就去世了，轻者可活过60岁，但据统计，60岁以上患者半数发生尿*症。多囊肾患者常死于尿*症和肾性高血压导致的心脑血管疾病。
多囊肾的发病率大约1/到1/。按其遗传规律，可代代发病，男女患病几率均等。父母一方患病，子女发病几率50%。但约有40%的患者无家族遗传史，可能是患者自身基因突变所致。
尽管都是同样的疾病，但每位多囊肾病人的病情并不完全一致。有人六、七十岁还勉强生活，有人三、四十岁就已经尿*症透析了。
这位患者的奶奶是多囊肾，因为肾衰去世，具体情况已经记不清了；他的父亲是个大货车司机，也是多囊肾，因为职业的关系，经常开夜车，比较辛苦，发现高血压后也不认真对待，结果37岁那一年因为急性心梗去世。
他的姑姑现年65岁，多囊肾，目前透析；他的弟弟36岁、姑姑的儿子38岁也都患病，目前高血压、肾衰，还没有透析。他的儿子没敢检查。
多囊肾是一种遗传病，一旦携带遗传基因，躲是躲不过去的，只能采取健康的生活方式，科学的服用药物，以延缓病情的进展。
下列的生活方式，能延缓疾病的进展
1、大量饮水：
建议多囊肾患者每天的饮水量0ml左右，保持尿量在～ml。特别推荐饮用加柠檬汁的温水。
大量饮水的目的是降低血浆中血管加压素的水平，可以抑制囊肿的“生长”，并能够减少患者泌尿系统结石的形成。
然而，过多的饮水量，对心衰和肾衰患者是有害的，所以应该根据病人的病情确定饮水量。
2、少吃盐：
低盐饮食能保持较多尿量，减少肾囊肿增生及囊液分泌，并减少感染及结石发生，同时还能控制高血压和减轻高血压的损害。
3、多吃水果：
早期和中期多吃富含钾的水果（如桔子和香蕉），但晚期如果出现高钾血症，则必须限制高钾水果。
4、优质低蛋白饮食：
主要针对肾功能受损的患者。
5、忌食用含有咖啡因的食物和饮料：
比如巧克力、咖啡、可乐等，因为咖啡因加重细胞增殖及囊液分泌。
6、忌烟酒及辛辣食物。
7、早期患者无需限制体力活动。
当囊肿较大，应避免剧烈体力活动和腹部受创。
此外，还要进行科学的药物治疗。
多囊肾虽无治愈可能，但并不是说不能治疗。多囊肾的治疗原则是延缓疾病进展，控制并发症，改善生活质量。
几乎多囊肾患者都会出现高血压，而高血压会加重肾衰的进展。多囊肾患者的高血压有两大危害，一是加速肾功能恶化，二是导致心梗、脑梗、脑出血等心脑血管并发症。
而心脑血管并发症常是多囊肾患者的主要死因，所以控制血压是多囊肾最主要的治疗措施。
如果年龄18～50岁，而且肾功能较好，肾小球滤过率（eGFR）＞60ml/min者，血压的控制目标是≤/75mmHg；否则，血压的控制目标≤/80mmHg。
降压药物首选沙坦类或者普利类降压药，二者只能选一种；同时联合用药，首选的联合药物是氨氯地片和硝苯地平控释片等长效地平类降压药，其他可以联合的药物包括利尿剂、β受体阻断剂和α受体阻断剂。
原来除了药物控制血压之外，没有更好的药物可以选择。直到日本发明了一种新药托伐普坦，给多囊肾的治疗带来了新希望。
托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，作用于肾小管的皮质集合管V2受体，抑制肾小管对水的重吸收，促进水大量排出体外，因此有很强的利尿效果。年9月被批准用于治疗肝硬化腹水和肝源性水肿。
跟其他利尿剂不同的是，托伐普坦只排水，不排钠，所以也用于心衰患者的治疗，特别是伴有低钠血症的心衰患者，更是不二的选择。
后来研究证实，托伐普坦对多囊肾也有治疗作用。年，欧洲开始推荐托伐普坦治疗多囊肾，年4月，托伐普坦获美国FDA批准用于减缓成年急进性患者肾功能减退。
托伐普坦也是目前唯一被证实可以抑制囊液分泌、延缓囊肿增大的药物。
托伐普坦，通过拮抗V2受体，抑制cAMP激活液体分泌和刺激囊肿上皮细胞增生的作用，可抑制囊肿的生长，延缓肾衰的进展。一般用于年龄＜50岁、肾小球滤过滤＞45ml/min的患者，严重的慢肾衰使用该药已经没有意义。
一项大型三期临床试验表明：托伐普坦可以使肾体积生长速度减缓49%，使肾小球滤过率的下降速度放缓35%，而且对各阶段的多囊肾病人都有效。
该药已在欧盟、英国、日本、加拿大和韩国获批使用，主要用于控制高风险多囊肾的肾病进展。
一、托伐普坦的用药剂量和方法
起始剂量：45mg，口服，晨起服用；间隔8小时后再次服用15mg，即每天60mg。
若患者耐受，剂量可增加30mg至每天90mg，间隔1周以上再增加30mg至每天mg。剂量增加应根据患者的耐受程度。
二、托伐普坦用药注意事项
1、肾小球滤过率10ml/min或透析者不建议使用。
2、无尿者禁用。
3、可能会引发肝损伤，具有基础肝病患者避免使用。
4、具有利尿作用，可导致脱水，服用期间应及时补充水分，避免脱水。
5、托伐普坦可导致脱水、增加血钠浓度。因此，服用托伐普坦前后应监测血肌酐和电解质浓度。
6、托伐普坦可能会导致高血糖。因此，糖尿病患者慎用。
7、托伐普坦可减少尿酸经肾脏排出，可诱发痛风。
8、与CYPA4强抑制剂同时使用可增加托伐普坦作用效果，应禁止同时使用。
9、与P-糖蛋白抑制剂（一种化疗药）同时使用需减少用药剂量。
三、托伐普坦的副作用和禁忌症
托伐普坦主要的副作用是口渴、多尿、夜尿、头痛等，症状程度轻微到中度。4～6%的病人在服用托伐普坦后出现转氨酶增高。
托伐普坦的禁忌证
1、过敏。
2、肝酶升高/肝损伤。
3、孕妇。
4、母乳喂养。
5、高钠血症。
6、口渴感知、反应障碍。
7、血容量不足。
托伐普坦的停药指征
1、转氨酶升高超过正常值的8倍。
2、转氨酶升高超过正常值的5倍，持续时间超过2周。
3、转氨酶升高超过正常值的3倍，且总胆红素大于正常值的2倍。
4、转氨酶升高超过正常值的3倍，出现肝损伤症状。
说了这么多注意事项和禁忌症，其实都不是大问题。影响托伐普坦使用最大的障碍是价格。
日本的原研药在国内最初售价元/片，现在降到了元/片。按照推荐的用量，每天至少4片，还要长期服用。
如此高昂的价格，对家境宽裕的患者都不堪重负，何况对一家几代多人发病，甚至母子同时透析的多囊肾家庭，价格更是沉重的负担。许多患者就是因为药价而避而远之。
前一段时间我在网络接诊了一位来自深圳的多囊肾患者，医院的医生给他处方每天9片托伐普坦，每天单这一种药物的费用就元，这位深圳患者有点吃不消，于是网络上找到我。
根据指南上，香港医生的处方没有任何问题。可能这个药物在香港已经进入医保，患者只是承担很小的费用，所以香港的医生使用这个药物没有顾忌。但在大陆，该药还没有纳入医保，如此高昂的费用完全由患者个人负担，的确是个问题。
大陆的医生给患者用药，既要遵从指南，还要考虑费用。不过，恒瑞制药的托伐普坦仿制药已经上市，价格相当于进口药的一半，经济状况稍好的患者可以选择使用。
所以说，对肝硬化腹水、心力衰竭、严重水肿及多囊肾患者而言，托伐普坦仿制药的上市就是一个福音。
预计国家集中采购后，药价还会大幅度下降，普通多囊肾患者也可以享受特效药治疗了。
旧时王谢堂前燕，飞入寻常百姓家。
李青大夫