既往卵巢癌治疗模式为初始肿瘤细胞减灭术+术后化疗或新辅助化疗+间歇肿瘤细胞减灭术+术后化疗，然而这一治疗模式难逃最终复发的厄运，且多程化疗会显著增加*性，如何捍卫手术和化疗效果、减少卵巢癌的复发，提高患者生存率一直是亟待解决的难题。本次我们将分享一例初诊为中晚期卵巢癌患者，出现多次复发并转移，经多线治疗后应用尼拉帕利延长生存期的病例，为类似案例的治疗带去一定启示。
吴忧医师
主治医师博士
中医院
北京大学医学博士
海峡两岸医药卫生交流协会妇科专业委员会委员
01
病例回顾
基本资料
患者女性，起病年龄55岁，慢性胆囊炎史，乙肝病*携带（年），否认其他疾病病史和手术史，祖父患肺癌去世，否认其他家族肿瘤遗传病史。
治疗经过
?第一阶段：初始手术+术后化疗+淋巴囊肿治疗
患者入院前主因“腹胀半年”，医院诊为“慢性胆囊炎”并对症处理。后因“腹部膨隆伴喘憋2月”，入院前1周医院行超声示：盆腔7~8cm血流丰富肿物，大量腹水。未予处理，年9月10日主因“腹胀半年，发现盆腔肿物1周”至我院住院治疗。
查体：腹水征（+++）。妇科检查：盆腔左附件区可及约7~8cm囊实肿物，活动受限，直肠窝结节不平。肿瘤标志物检测示CA-U/ml。
影像学检查：盆腹增强CT示盆腔子宫后方囊实性肿物，双附件结构显示不清，大网膜弥漫增厚，双侧结肠沟侧腹膜多发结节状增厚，腹盆腔大量积液，考虑卵巢癌腹水，大网膜腹膜多发转移。
初始诊断：盆腔肿物，卵巢癌可能性大，腹水。
在手术治疗前，患者分别于年9月15日、10月12日行2周期新辅助化疗，方案为紫杉醇mg+卡铂mg。化疗后复查CA-U/ml；影像学检查结果为：子宫后方囊实性肿物较前明显缩小。
患者于年11月3日行经腹肿瘤细胞减灭术，手术达R0标准。术后病理示双侧卵巢组织符合低分化浆液性腺癌，膀胱腹膜、直肠前壁结节中见癌组织浸润。最终诊断：卵巢恶性肿瘤低分化浆液性腺癌Ⅱc期。
年11月12日患者接受了第1周期的含铂化疗治疗（紫杉醇+卡铂）。术后20天，患者双下肢肿胀逐渐加重，伴发热，外院行超声考虑双下肢静脉血栓，CT不除外肿瘤复发（图1）。随后收入血管外科予溶栓抗凝治疗2天后，双下肢肿胀明显加重。
图1术后20天外院CT检查结果
年11月26日患者急诊返院，查体双下肢明显红肿，无发热。辅助检查：Hb87g/L，AST41U/L。急诊超声提示双侧髂血管淋巴囊肿。遂紧急行双侧淋巴囊肿穿刺，放置引流管后，双下肢肿胀明显缓解。对症治疗约10天后双下肢肿胀基本消失。复查Hbg/L，PLTg/L，CA-U/ml。
年12月6日、年1月10日分别行术后第2、3周期含铂化疗，紫衫醇化疗后，患者淋巴囊肿反复增大伴发热，且出现骨髓抑制、肝功异常等，医院专家会诊后建议暂停化疗。对症治疗后，年7月复查CT提示淋巴囊肿已消退。
?第二阶段：第一次复发+复发后治疗（含铂化疗）
＊TC化疗后无进展间隔期PFI：13个月
患者年2月20日查盆腹增强CT提示新出现左隔下结节；4月23日复查CT结果为：左侧膈下软组织结节，较前增大，考虑腹膜转移；腹膜后小淋巴结，考虑肿瘤复发；阴道残端左上方结节，较前略饱满（图2）。CA-.3U/ml。
图2年4月23日盆腹增强CT结果
患者自年4月24日起接受了6周期的含铂化疗（脂质体紫杉醇+卡铂），化疗后出现骨髓抑制，对症处理后好转。CA-降至6.74U/ml；盆腹增强CT结果为：原阴道左上方类结节消失，腹膜后多个小淋巴结较前缩小，左侧膈下转移灶明显缩小。疗效评估：部分缓解（PR）。
?第三阶段：第二次复发+复发后治疗（手术+六甲密胺化疗）
＊TC化疗后无进展间隔期PFI：4个月
年12月3日，患者复查盆腹增强CT提示：左膈下结节增大。未处理。年2月26日，复查CA-11.83U/ml，盆腹CT：左侧膈下软组织结节，较前增大，考虑腹膜转移。
图3第一次复发化疗后至第二次复发CT变化
年3月27日行第二次肿瘤减灭术，手术达R0标准。术后病理：纤维脂肪组织中见低分化癌，形态符合浆液性癌。术后予口服六甲蜜胺化疗，因胃肠反应明显，不足2周期停药。
?第四阶段：第三次复发+复发后治疗（手术+含铂化疗）
＊六甲密胺化疗后无进展间隔期PFI：44个月
年1月3日影像学检查提示复发。年2月查CA-78.71U/m，盆腹增强CT结果提示：左侧盆壁结节较前增大，腹膜后多发肿大淋巴结，转移可能性大。妇科检查：盆底左侧可扪及4~5cm肿物，活动受限。
图4第三次复发时两次影像学检查变化
年3月17日行第三次肿瘤减灭术，手术达到R0标准。术后病理：盆底肿物为高级别浆液性癌、腹主动脉左淋巴结转移性癌（4/8)。术后自3月28日起，患者行5周期含铂化疗（脂质体紫杉醇+卡铂），并再度出现骨髓抑制，对症处理后好转。CA-降至4.25U/ml。后患者要求停止化疗。
＊停化疗后2周
年7月5日患者发热后出现腰痛，医院检查后考虑“骨转移”，遂于7月12日返院治疗。查CA-8.09U/ml；影像学检查：胸部CT：新出现左肺下叶胸膜下结节，转移与肺梗塞待鉴别，双胸腔少许积液。骨扫描：胸10、腰4摄取增高，考虑良性。对症治疗后症状逐渐好转。其后1周再次出现骨痛加重，查CA-13.2U/ml；PET-CT、MRI结果均提示骨转移。年8月25日予脂质体紫杉醇+奈达铂化疗，患者疼痛不缓解。多学科（MDT）会诊考虑“卵巢癌多次复发伴骨转移”，建议行姑息性放疗。放疗前骨穿病理结果未见肿瘤细胞，考虑化脓性骨髓炎。遂予以抗炎、抗结核、神经阻滞术等多种方法对症治疗，约2月后，患者症状逐渐好转并消失。其后未再出现和报告“骨转移”。
?第五阶段：第四次复发+复发后治疗（含铂化疗+手术）
＊TN化疗后无进展间隔期PFI：16个月
年12月复查CA-84.49U/ml；影像学检查结果提示胰腺转移可能性大（图5）。
图5第四次复发影像学检查结果
年1月患者CA-升至U/ml。MDT第一次会诊后，自年1月8日至3月1日期间，予4周期含铂化疗（脂质体紫杉醇+奈达铂），化疗结束后CA-降至6.4U/ml。影像学复查结果为：胰腺后方肿物同前相仿，囊壁强化实性成分较前减少，内见液液平，不除外伴有出血（图6）。
图6含铂化疗后影像学检查结果
化疗结束后行第二次MDT会诊，并于年4月23日行第四次肿瘤减灭术，手术达R0标准。术后病理：分化差的癌伴陈旧出血及囊性变，符合卵巢浆液性癌复发。肿瘤侵及胰腺，并与肾上腺组织粘连。
?第六阶段：第五次复发+PARP抑制剂维持治疗
＊第四次减瘤术后无进展间隔期PFI：5个月
年9月复查盆腹增强CT：左肾前方结节较前增大，倾向为转移（图7）。CA-指标正常。
图7第五次复发CT检查结果患者基因检测结果为BRCA2致病突变。于年10月开始口服尼拉帕利mgQD。治疗期间无明显不良反应，未发生骨髓抑制情况等，未发生剂量减停。服用至今已逾18个月，CA-保持稳定，复查影像学均未出现明显改变。
图8尼拉帕利维持治疗期间影像学检查结果图9尼拉帕利维持治疗期间血常规情况02
病例总结
本例患者初发为中晚期卵巢癌，入院后经妇科检查、影像学检查及肿瘤标记物检测综合评估后，先行新辅助化疗2周期，疗后CA-指标明显下降，肿物明显缩小；随即行第一次R0切除肿瘤细胞减灭术，术后含铂化疗第1周期后因淋巴囊肿，患者暂停化疗并对症处理，在其后进行的第2、3周期化疗时，均因紫杉醇用药后淋巴囊肿反复出现、肝功能异常等症状未用卡铂治疗。
初次治疗后患者多次复发并多发转移，在后续多次手术及多线化疗治疗期间，由于各种原因患者化疗未能保证足量足疗程，且频繁出现化疗副反应。直至第五次复发时，患者CA-指标正常，影像学检查仅为小的孤立病灶，经综合评估患者开始口服尼拉帕利维持治疗。治疗期间患者无明显不良反应，未发生骨髓抑制情况等，未发生剂量减停。获得了较为满意的临床获益。
03
专家点评
李晓光教授
中医院妇科
副主任医师
北京抗癌协会理事；华夏医学微创论坛协会委员；中国医疗保健国际交流促进会腔镜内镜分会委员；中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会委员；卫生部临床医生科普项目医学科普专家；曾任日本九州熊本大学访问学者；参加国内外多项临床研究。
卵巢癌的治疗一直困扰着临床医生和患者，随着PARP酶抑制剂的研究取得诸多成果，卵巢癌的治疗模式已转变为手术+化疗+维持治疗，以此延长患者的无铂治疗间期，让更多患者受益。本例患者初发为中晚期卵巢癌，虽经标准化的治疗模式，亦难逃复发的厄运。
根据年ASCO年会口头报告公布的AGODESKTOPⅢ研究结果表明：首次复发和无铂间期＞6个月，且经AGO评分为阳性的患者，相比单纯含铂化疗组，二次减瘤术联合含铂化疗组患者的OS、PFS和TFST均获益，同时死亡率和并发症发生风险无明显增加。研究还发现患者获益的关键在于“手术达到R0切除”。本例患者前四次复发时手术均达到了R0切除，这对患者的长期生存起到了关键作用。在患者11年半的生存期中进行的化疗疗程相对较少，其中有两次术后化疗均出现了严重的并发症，这影响了患者的生存质量和治疗周期。这就提示我们在治疗疾病过程中，应密切