本文原载于《中华消化外科杂志》年第1期
微创外科是近２０年来胃癌外科发展的主流与方向，目前腹腔镜胃癌手术已趋于成熟，然而传统腹腔镜手术在手术精细操作等方面受到限制。２０００年７月，美国食品药品监督管理局（ＦＤＡ）批准了ＩｎｔｕｉｔｉｖｅＳｕｒｇｉｃａｌ公司研发的达芬奇机器人手术系统应用于临床外科治疗。机器人手术系统的出现突破了人和器械因素的限制，开创了微创外科新纪元。在胃癌外科领域，自２００２年Ｈａｓｈｉｚｕｍｅ等［１］首次报道达芬奇机器人手术系统辅助胃癌根治术以来，逐渐在临床上得到应用，并取得良好临床效果［２－７］。中国内地２００６年引进机器人手术系统并应用于临床以来，医院先后成功开展了机器人胃癌根治术，初步探索了机器人胃癌根治手术系列技术方法［８－１３］。鉴于我国机器人胃癌手术尚处于起步阶段，医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会组织业内专家，通过反复研讨，制订了《机器人胃癌手术专家共识（２０１５版）》，旨在为目前正在或即将开展机器人胃癌手术的同道提供指导和参考作用。
１ 手术机器人的特点与优势与传统腹腔镜手术不同，机器人手术系统采用主从式操作系统，由医师控制台、成像系统和床旁手术器械臂系统３部分组成。手术医师可以通过控制台远程控制３个机器人仿真手腕器械。该仿真手腕器械具有７个自由活动度，通过手术医师操控可完全重现人手动作。视频成像系统可为主刀医师提供放大１０～１５倍的高清三维立体图像，实现了真正的三维景深和高分辨率，增加了术者对手术的精准把握。同时，机器人手术系统还具有手颤抖消除、动作比例设定和动作指标化等功能，从而显著提高了手术操作的稳定性、精确性和安全性［１４－１５］。
２ 机器人胃癌手术适应证与禁忌证适应证：
机器人胃癌手术适应证类似于腹腔镜手术。其手术适应证主要为：
（１）胃癌肿瘤浸润深度≤Ｔ４ａ期。
（２）胃癌术前、术中分期为Ⅰ、Ⅱ期者。
（３）对于胃癌手术经验丰富、机器人操作熟练的医师，可用于分期为Ⅲ期者。
禁忌证：
（１）淋巴结转移灶融合并包绕重要血管者。
（２）有严重心、肺、肝、肾疾病，不能耐受手术或麻醉者。
（３）腹腔内广泛严重粘连者。
（４）胃癌穿孔、大出血等急症手术。
（５）严重凝血功能障碍者。
（６）妊娠期患者。
３ 围术期准备３．１ 患者准备
机器人胃癌手术患者术前准备原则上与腹腔镜手术相同：完善术前检查，正确评估患者对手术的耐受性，合理治疗其他合并疾病，纠正贫血和水电解质紊乱，改善患者全身情况。幽门梗阻者需术前洗胃，纠正低蛋白血症以减轻水肿。并遵循加速康复外科原则，术前预防性使用抗生素［１６］。
３．２ 设备和器械的准备
３．２．１ 设备准备：包括机器人手术系统、气腹机、腹腔镜显示系统、吸引冲洗机、超声刀和电凝系统等。使用前需先开机自检机器人系统，检查器械特别是机械臂是否能正常使用，为机械臂安装专用一次性无菌套。连接机器人观察镜头光源，对焦以及三维校准后，加热镜头防止起雾。
３．２．２ 器械准备：包括气腹针、穿刺器、转换套管、带双极电凝的无损伤手术抓钳和马里兰抓钳、施夹器与止血夹、单极电剪、电钩、切口封闭器、吻合器、腔内线性切割闭合器等。其中器械臂使用专用配套器械。
４ 机器人胃癌手术步骤机器人胃癌根治术根据操作方式分为：（１）全机器人胃癌根治术。（２）机器人辅助胃癌根治术。根据胃切除范围不同分为：（１）机器人远端胃癌根治术。（２）机器人近端胃癌根治术。（３）机器人全胃癌根治术。根据胃周淋巴结清扫范围不同分为：（１）机器人胃癌Ｄ１淋巴结清扫术。（２）机器人胃癌Ｄ１＋淋巴结清扫术。（３）机器人胃癌Ｄ２淋巴结清扫术。
４．１ 机器人远端胃癌根治术（Ｄ２根治术）
４．１．１ 麻醉及体位：患者行气管内插管，全身麻醉。患者取仰卧，两腿分开，头高足低位。
４．１．２ Ｔｒｏｃａｒ数量和位置：Ｔｒｏｃａｒ一般采用“Ｗ型”５孔法布局。脐孔下缘穿刺放置１２ｍｍＴｒｏｃａｒ作为观察孔，建立气腹。左腋前线肋缘下置８ｍｍＴｒｏｃａｒ作为第１机械臂主操作孔。左锁骨中线平脐下２ｃｍ置１２ｍｍＴｒｏｃａｒ作为助手操作孔，主要用于助手辅助操作。右腋前线肋缘下置８ｍｍＴｒｏｃａｒ作为第３机械臂操作孔，右锁骨中线平脐下２ｃｍ置８ｍｍＴｒｏｃａｒ作为第２机械臂操作孔。相邻Ｔｒｏｃａｒ间距＞８ｃｍ，避免机械臂相互干扰。见图１。
４．１．３ 腹腔探查：建立气腹，气腹压力１０～１２ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ），使用机器人腹腔镜或传统腹腔镜先行腹腔探查，了解腹腔内有无腹腔积液，有无肝脏、腹膜转移等情况，明确可施行机器人胃癌根治术后，再安装固定机器人机械臂。
４．１．４ 机器人手术系统的连接及术者位置：机械臂系统置于患者头侧，正对患者身体中心线，各臂采取“环抱”姿态：镜头臂居中，双侧器械臂关节适当外展，以避免相互磕碰。第１机械臂连接超声刀系统，第２机械臂连接马里兰分离钳或单孔无损伤抓钳，第３机械臂连接双孔无损伤抓钳。术者坐于手术控制台，通过仿真手腕操控机械臂，右手操控第１机械臂，左手操控第２、３机械臂，助手位于患者两腿之间。见图２。
４．１．５ 淋巴结清扫：根据肿瘤整块切除的原则实施分区域清扫，即首先清扫第４ｓｂ组淋巴结，再自左向右清扫第６组淋巴结；其次裸化十二指肠球部，离断十二指肠，并将其向左上方牵拉，自下向上清扫第５组和第１２ａ组淋巴结；再次清扫第７、８ａ、９、１１ｐ组淋巴结，最后清扫第１、３组淋巴结。
（１）清扫第４ｓｂ组淋巴结：将大网膜向头侧翻起，从横结肠中部开始以超声刀离断大网膜，进入小网膜囊，沿结肠分离大网膜至结肠脾曲。贴近胰尾部裸化胃网膜左动、静脉并离断，清扫第４ｓｂ组淋巴结，裸化胃大弯直至预切除平面。清扫第４ｓｂ组淋巴结前应先离断大网膜与脾脏下极的粘连，以免牵引过程损伤脾脏。
（２）清扫第６组淋巴结：在横结肠系膜前叶后方分离，切除横结肠系膜前叶。沿结肠中静脉向胰腺下缘方向分离，向右紧贴胰头部表面在胰十二指肠前筋膜深面分离，暴露右结肠静脉，在胃网膜右静脉汇入胃结肠静脉干处使用血管夹夹闭后离断。继续向右分离暴露胃十二指肠动脉，裸化胃网膜右动脉起始部使用血管夹夹闭后离断，清扫第６组淋巴结。
（３）清扫第５、１２ａ组淋巴结：先裸化十二指肠球部，由助手Ｔｒｏｃａｒ孔置入６０ｍｍ腔内直线切割闭合器，离断十二指肠。然后使用机器人手术系统第３机械臂将肝脏挑起，助手将残胃向左上方牵拉，打开肝十二指肠韧带被膜，沿胃十二指肠动脉及肝总动脉分离充分显露肝固有动脉及胃右动脉，于胃右动脉根部应用血管夹夹闭后离断，清扫第５组和第１２ａ组淋巴结。
（４）清扫第７、８ａ、９和１１ｐ组淋巴结：术者使用机器人手术系统第３机械臂抓持胃胰皱襞，将胃翻向上方，紧贴胰腺上缘游离裸化肝总动脉，并自左向右游离裸化胃左静脉，于根部使用血管夹夹闭后离断。再继续裸化腹腔动脉干、胃左动脉和脾动脉近段，于胃左动脉根部使用血管夹夹闭后离断，清扫第７、８ａ、９和１１ｐ组淋巴结。
（５）清扫第１、３组淋巴结：紧贴肝脏离断肝胃韧带至膈肌食管裂孔右侧清扫第１组淋巴结，清扫胃小弯侧第３组淋巴结可由胃后壁向前或由胃前壁向后分层进行，一般只需用超声刀游离贲门右侧的淋巴结脂肪组织至胃小弯中上１／３即可。
４．１．６ 消化道重建：ＢｉｌｌｒｏｔｈⅠ式吻合、ＢｉｌｌｒｏｔｈⅡ式吻合和ＲｏｕｘｅｎＹ式吻合。
（１）ＢｉｌｌｒｏｔｈⅠ式吻合。
小切口辅助重建：如行ＢｉｌｌｒｏｔｈⅠ式吻合，先不离断十二指肠，将十二指肠从小切口拖出，离断胃后用圆形吻合器吻合。先离断胃再行胃与十二指肠的端端吻合方法，由于没有胃的遮挡更容易在小切口下完成，吻合口张力也更小。
机器人手术系统缝合重建：先不离断十二指肠，用腔内直线切割闭合器离断胃，将近端残胃后壁与十二指肠后壁进行浆肌层缝合，分别打开十二指肠后壁和胃残端，间断或连续全层缝合二者后壁，离断剩余的十二指肠前壁，再将二者前壁缝合。
（２）ＢｉｌｌｒｏｔｈⅡ式吻合。
小切口辅助重建：与腹腔镜手术相同，于上腹正中做一小切口，用切口保护器保护切口。将胃拖出切口外，近端距肿瘤＞５ｃｍ离断胃，移除标本，将残胃和近端空肠用腔内直线切割闭合器行侧侧吻合。该吻合方式简单、快捷、方便。
机器人手术系统缝合重建：用腔内直线切割闭合器将十二指肠和胃离断，将标本放入标本袋。距屈氏韧带１５ｃｍ处，将空肠上提至胃残端下方，先间断缝合残胃后壁与空肠的浆肌层，运用超声刀分别在空肠对系膜缘和胃大弯处切开３ｃｍ切口，连续缝合残胃与空肠全层。在脐部Ｔｒｏｃａｒ处做一约３ｃｍ切口取出标本，逐层关腹。
（３）Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ式吻合。
胃空肠Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合方式在预防反流性胃炎方面更具优势。吻合可在小切口辅助下完成，也可行机器人手术系统缝合。
４．２ 机器人近端胃癌根治术（Ｄ２根治术）
４．２．１ 麻醉及体位：同４．１．１。
４．２．２ Ｔｒｏｃａｒ数量和位置：同４．１．２。
４．２．３ 腹腔探查：同４．１．３。
４．２．４ 机器人手术系统的连接及术者位置：同４．１．４。
４．２．５ 淋巴结清扫：按照“从左到右、先大弯后小弯”的操作原则，即按依次清扫第４ｓｂ→４ｓａ→２；第４ｓｂ→４ｄ；第１１→９→７→８ａ；第３→１组淋巴结的顺序进行。
（１）分离大网膜及胃脾韧带：从结肠中部向脾曲离断大网膜，于根部离断胃网膜左动、静脉，清扫第４ｓｂ组淋巴结。贴近脾门运用超声刀离断胃短动脉清扫第４ｓａ组淋巴结。离断脾上极最后１支胃短动脉，继续清扫贲门左侧第２组淋巴结。
（２）脾门淋巴结清扫：由于机器人视野放大１０～１５倍，并且机械手腕活动灵活，所以在清扫脾门淋巴结方面具有优势，可以采取“由下到上，先干后支”的顺序进行清扫。
（３）清扫第７、８ａ、９、１１ｐ组淋巴结方法同机器人远端胃癌根治术：清扫第７、８ａ、９、１１ｐ组淋巴结后，将胰腺向右下牵拉，在肾前筋膜前的疏松间隙内分离，沿脾动脉表面清扫第１１ｄ组淋巴结至脾门部。
（４）裸化食管：继续分离至贲门右侧，离断胃前后迷走神经，裸化食管至足够吻合，同时清扫第１组和第３组淋巴结。
４．２．６ 消化道重建：小切口辅助重建：与腹腔镜手术相同，小切口位于腹上区剑突下。食管下端抵钉座置入是近端胃手术消化道重建的关键步骤，其置入方法包括：（１）荷包钳法：类似于开腹手术，用荷包钳做荷包缝合，直视下放置抵钉座。（２）缝合法：机器人手术系统在食管预切平面以上做荷包缝合，在荷包缝合下方切开食管前壁，置入抵钉座后收紧荷包打结，然后离断食管。（３）反穿刺法：先将抵钉座放入食管内，用腔内直线切割闭合器离断食管后再将抵钉座拖出。（４）ＯｒＶｉｌＴＭ法：首先在食管预切平面用直线切割闭合器离断食管，在咽喉镜引导下经口将充分润滑的ＯｒＶｉｌＴＭ导引管置入食管，经食管残端穿出；然后再将远端残胃做成约３ｃｍ宽的管状胃，在直视下与食管吻合。
机器人手术系统缝合重建：先用腔内直线切割闭合器离断胃，将近端胃牵向左上方，暴露食管预切平面后部。将远端胃残端牵向食管，残胃切缘打开２～３ｃｍ开口，于食管预切平面切开食管后壁半圈，连续缝合食管后壁与胃后壁浆肌层。离断食管前壁切除标本，再连续缝合食管前壁与胃前壁。
４．３ 机器人全胃癌根治术（Ｄ２根治术）
４．３．１ 麻醉及体位：同４．１．１。
４．３．２ Ｔｒｏｃａｒ数量和位置：同４．１．２。
４．３．３ 腹腔探查：同４．１．３。
４．３．４ 机器人手术系统的连接及术者位置：同４．１．４。
４．３．５ 淋巴结清扫：可参考机器人远端胃癌根治术和近端胃癌根治术。
４．３．６ 消化道重建：全胃切除术后一般采用食管-空肠Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合，小切口辅助大多用圆形吻合器来完成。机器人手术系统吻合也可使用腔内直线切割闭合器。根据食管和空肠不同的吻合方法，还分为食管-空肠端侧吻合、食管-空肠侧侧吻合和食管-空肠半端端吻合等不同的吻合方式。
小切口辅助重建：常规用圆形吻合器完成，在放置吻合器抵钉座时同食管-胃吻合相同，然后行食管-空肠Ｒｏｕｘ-ｅn-Ｙ吻合。
机器人手术系统缝合重建：在距屈氏韧带２０ｃｍ处腔内直线切割闭合器将近端空肠离断，远端空肠上提，将空肠浆肌层与食管下端两侧固定，先缝合食管后壁与空肠浆肌层。分别切开空肠和食管下段后壁，连续缝合食管后壁与空肠后壁。切除食管前壁，将切除的全胃、网膜及淋巴结装入标本袋。然后再连续缝合食管前壁与空肠前壁。食管-空肠吻合可采用端端吻合或端侧吻合。距食管-空肠吻合口下方４０～６０ｃｍ处，将近、远端空肠提出小切口外，作空肠-空肠侧侧吻合。
５ 机器人手术系统机械故障与处理为确保患者术中安全，术者及助手需熟练掌握术中机器人手术系统故障识别及处理原则。机器人手术系统故障常分为可恢复故障和不可恢复故障。可恢复故障出现时，机械臂指示灯变为*色且系统报警，术者可根据屏幕提示解除故障；不可恢复故障出现时，机械臂指示灯变为红色且系统报警，术者需记录屏幕显示的错误代码并重启系统。当遇到多次重启系统后仍无法解决问题时，需及时撤离机器人手术系统并中转腹腔镜或开腹手术，以确保手术顺利进行和患者安全。
６ 术后处理术后可以参照加速康复外科的原则进行术后处理［１７］。
（１）体位及生命体征监测：同腹腔镜胃癌手术。
（２）术后观察：术后注意观察引流液量及性状、尿量、尿液颜色、切口恢复情况等。注意有无高碳酸血症、腹腔内出血、吻合口出血、吻合口漏等并发症的发生。
（３）饮食和补液：术后第１天开始进流质饮食，并根据自身耐受情况逐步增加摄入量，患者胃肠功能未完全恢复期间可经胃肠外途径适当补充水电解质和营养物质。
（４）术后早期活动：积极鼓励患者术后第１天开始下床活动并完成每日制订的活动目标。
７ 并发症及其防治措施机器人胃癌手术相关并发症除了腹腔镜手术特有的并发症外，由于机器人手术系统目前尚无力反馈功能，术者无法感知器械操作的真实力度，因而在操作时用力过度很容易导致肝脏或脾脏的挤压伤或撕裂伤［１８－１９］。
７．１ 术中并发症及防治措施
（１）气腹相关并发症：高碳酸血症、皮下气肿。预防措施：术中严密监测，尽量避免出现广泛的皮下气肿，术中保持良好的肌肉松弛状态，尽量缩短手术时间。
（２）术中血管损伤：由于胃周血供丰富、解剖层次较多，术中损伤血管的情况时有发生。损伤肝总动脉、肝固有动脉、脾动脉、脾静脉等。预防措施：熟悉胃周解剖结构和血管变异，正确显露手术平面，正确使用超声电刀、电凝钩等电设备。
（３）相邻脏器损伤：胰腺、横结肠及其系膜、脾脏、肝脏、胆囊及胆总管等损伤。预防措施：熟悉胃周相邻脏器解剖结构，机械手臂操作轻柔，按照正确解剖平面进行操作。
７．２ 术后并发症及防治措施
（１）十二指肠残端漏：游离十二指肠时的热损伤，离断十二指肠时的张力过大以及输入襻梗阻等因素都会导致十二指肠残端漏。预防措施：离断十二指肠时上提张力不宜过大，超声刀分离十二指肠后壁时，避免损伤十二指肠壁，输入襻留置长度适宜，避免成角。
（２）吻合口漏：是吻合口发生的常见并发症，多可通过保守治疗痊愈。预防措施：注意吻合技巧，选用合适的吻合器械，必要时吻合口缝合加固。
（３）腹腔内出血：出血原因可能与血管夹脱落、脾脏撕裂伤以及焦痂脱落有关。预防措施：术中应仔细操作，夹闭血管牢靠、操作轻柔，使用超声刀时应用防波堤技术等。
（４）肠梗阻和切口感染：机器人胃癌手术由于创伤小、组织损伤轻，肠梗阻和切口感染发生率小于开腹手术。预防措施：尽量避免损伤肠管浆膜，尽量关闭系膜裂孔，术后早期下床活动。
参考文献（略）
（收稿日期：２０１５-１２-２１）
（本文编辑：赵蕾）
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