TUhjnbcbe - 2021/7/26 20:15:00
《伤寒论》共有个条辨,个经方,其中太阳篇(上中下)就涉及了个条辨,72个经方,可见太阳篇的重要性。而在太阳篇中,单单涉及“心下”不适的经方就占了22个,且其都是太阳的变证。变就是演变、变化,也可以说是复杂。都说伤寒无杂病,那太阳的变证算不算《伤寒论》里的杂病呢?“心下”的不适在临床上也涉及了很多疾病,有所谓亚健康状态的,有消化系统疾病、心脑血管疾病、妇科疾病、肿瘤类疾病等等。所以,“心下”不适的症状不容忽视,一定要放在心上!然而,在后世对《伤寒论》的诸多诠释中,概念最不清晰的就是“心下",它的概念一直以来似乎都比较模糊,有人说心下即膈下,有人说心下即膈下胃脘处,还有人说心下就是胃、中焦等等,这些说法对吗?“心下”仅仅是位置的描述吗?如果仅仅是位置的描述,那为什么医圣仲景不直接告诉我们具体的位置呢?《伤寒论》中涉及位置的概念一直都比较清晰,比如胸、胃、腹、少腹等,所以这里的“心下”不应该仅是位置的描述。那“心下”到底是什么呢?纵观《伤寒论》中涉及“心下”不适的条辨,你会惊讶地发现,所有的“心下”不适都是病邪因为误治而进入人体的表现,也就是病邪由外进入人体后出现的症状。我们先了解一下人体五脏六腑的正常运行靠什么?或者说人活着靠什么?按照《伤寒论》的观点来说,人体的正常运行靠水、火、气、血在人体内的正常运行,水、火、气、血从哪里来?水、火从娘胎里来,为先天,也可以理解为人体固有的功能和形态，气、血由自身转化,为后天,也可以理解为人体不断代谢的能量和物质。人体先有水火的运行,后有气血的生成,水火有其运行的轨迹,肾水上交于心火化血,心火下交于肾水化气,为水升火降。肝木助肾水的升发,肺金助心火的速降,脾土为心火肾水化生气血的场所。千万别把中医的心肝脾肺肾和西医的心脏、肝脏、脾脏、肺脏、肾脏对号入座,两者有联系,但绝对不是一回事。然而,无论水、火是升还是降,或者说其在外的运行与在内的运行,都有其特有的开关,就像我们家里平常洗澡使用的热水器有进水阀和出水阀一样,人体的这个开关就是少阳和少阴,少阳是水火之气向外向上升发的开关,少阴是水火之气向内向下收敛的开关。开关打开之后,如同我们的热水器一样,又有进水管道和出水管道。水、火也有其运行的通道,三焦为少阳的通道,那么何为少阴的通道呢?我们再看看“心下”这个词的含义。“心”为枢纽的意思,“下”为进入的意思,“心下”也可以解释为通过枢纽进入的管道,而枢纽的开关在人体而言,就是少阴,或者说是心,这样看来,“心下”就为水火之气由外入内运行的通道,或者说由上到下运行的通道。这恰恰符合了《伤寒论》中关于“心下”不适来自于病邪由外侵入内的说法,外来的病邪由外入内进入了体内水升火降之向内向下的通道,这个通道就是“心下”,而“心下”又连及多个脏腑,于是产生了各种“心下”不适的证候。“心下”不适在我们日常生活中很常见,《伤寒论》中涉及最典型的有心下痛、心下痞和心下悸,其中“心下痛”比较容易理解,就是“心下”疼痛的症状;“心下痞”相对就稍难理解一些,痞为气机阻塞,为胀满,“心下痞”指的就是胀满的症状;“心下悸”的“悸”指的是能够感觉到跳动,而“心下悸”就是能够感觉到“心下”的跳动。心下火了有一个南宋医家许叔微的医案:乡里豪子,得伤寒。身热,目痛,鼻干不眠,大便不通,尺寸俱大,已数日矣。自昨夕忽汗大出。予曰：速以大柴胡下之。众医骇然:阳明自汗,津液已竭,当用蜜兑,何故用大柴胡药?予日此仲景不传妙处,诸公安知之?予力争,竟用大柴胡,两服而愈。这个病例很有意思,妙处在于众医不理解为什么用大柴胡汤,而许老先生也没讲理由,就“竟用大柴胡,两服而愈”了。那么这个“仲景不传妙处”是什么呢?它肯定是有出处的,绝不是“浮云”,是有理论和事实依据的,只不过这位许老先生有些故弄玄虚,不愿意说出来罢了,这可能也是中医很难学的原因之一啊。大柴胡汤是一个名气非常大的经方,不是名气大就叫“大”,还有一个小柴胡汤的名气更大,《伤寒论)中叫大小的方子还有大小承气汤,大小青龙汤,大小建中汤,如果仔细研究这些大小汤的条辨就会发现有一个共同之处,就是这些大小汤都是针对“郁”或者“堵”而来的,大柴胡汤也不例外,针对的是“心下”的火郁。我们先看“心下”涉及大柴胡汤证的条辨:“太阳病,过经十余日,反二三不之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤,呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。”这一条辨提到的“心下急”是“心下痛”的一种特殊情况,“急”的意思为迅速、迫切、严重,像着火了一样,“心下急”说的是心下疼痛胀满的症状非常严重迫切。这个条辨从字面上讲的意思是,太阳病(比如感冒发烧)十几天,注意也可以是以前有病邪入侵人体后潜伏下来,目前可能还有口渴便秘等“上火”的症状,一副现代常见的亚健康状态已经描述出来了。“反”是治反了的意思,是反复、重复。病人得了太阳病,应该解表,反而重复用泻下或清热的药治疗(反二三下之),或饮食不当吃了寒凉类食物后,病邪由表入里,从太阳传入少阳(后四五日,柴胡证仍在),由于有少阳证的表现,于是先用了小柴胡汤,但没有治好,因为还伴有“呕不止,心下急,郁郁微烦者”的症状,这时就应该用大柴胡汤了,治疗原则是“下之”,结果是“则愈"。大柴胡汤证的主证是“呕不止,心下急,郁郁微烦者”,从虚实的角度说是实证,这两点历代医家已成共识。可是到底“实”的是什么?“实”在哪里?这两个问题就有不同说法了,有的说是腑实证,有的说是胃家实,有的说是热结为实等等。医圣仲景在前面讲了,这个病就是跟“反下之”有关,现在又用大柴胡汤下之”,前后两个“之”都是什么?前一个“之”与后一个“之指的同一个东西吗?这个“实”的根源必须搞明白,借用西医的概念就是“心下急”的病理和病理生理是什么?搞明白这些才能在临床上准确地重复用方。“有其证才能用其方”一直都是医圣仲景辨证论治的基本点。疾病好比是靶子,方药是医生手中的弓箭,应该是明确目标,指哪打哪,而不是用大柴胡汤治好了一些病,就自圆其说地搞一套理论出来,这是“打哪指哪"。曾看到过这样一个病例,某男,70多岁,因跌倒造成脑积血,三天后右手脚不听使,拍脑CT,当时左脑已被瘀液压在一边,立即手术,抽了毫升血水。第二天手脚已无事,似乎一切正常。几天后发现傍晚发热,西药治疗,吃药打针后,当晚深夜无热。第二天,下午五时左右又见热,约39℃左右,治疗方法照旧,热退。第三天又准时发热,征得亲属同意给予大柴胡加石膏汤(术后一直没排大便,脉数而有力)。第四天下午准时发热,五时半服汤药,隔四小时一服,深夜拉了一大泡屎。明日早上一服,午后又服余下汤药。当天不见热了,再过二天即出院。于是得出结论,大柴胡汤加石膏能退这种热,用药的依据就是有往来寒热、无大便、脉数而有力。处方:柴胡40克,*芩15克,白芍15克,清半夏20克,生姜25克,大枣20克,枳实10克,大*10克,石膏80克。我们先来分析其辨证施治的依据是否有问题,从病人的症状上来看,最明显的有两个,一是每天下午五时左右发热;二是不大便。疑问一,每天下午五点左右时发热就是《伤寒论〉中提到的日晡所发热的时间,这跟往来寒热是两码事,而《伤寒论》中提到日晡所发热、不大便的条辨主要有四条1.病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤。2.太阳病,重发汗,而复下之,不大便五六日舌上燥而渴,日晡所有潮热。从心下至少腹硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之。3.伤寒,若吐,若下后,不解,不大便五六日日晡所发潮热,不恶寒,独语如见*状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘,直视,脉弦者生,涩者死。微者,但发热,谵语者,大承气汤主之。若一服利止后服。4.伤寒十三日不解,胸胁满而呕，已而微下利,日所发潮热,此柴胡证,本不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也。先宜小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。这四条中,我们运用排除法,先排除第2条大陷胸汤证,因为病人没有心下至少腹疼痛的证候,再排除第4条柴胡加芒硝汤,因为病人无胸胁满而呕的证候。再看第1条与第4条,如果病人无“独语如见*状、谵语、腹痛拒按”等症状,发烧还有些怕冷,那就用桂枝汤即可,如果病人不怕冷、不恶寒,且谵语、不大便、腹痛拒按等就用大承气汤,而这些症状在此病例中并没有交代清楚。疑问二,大柴胡汤证的鉴别要点,为心下急、呕不止、郁郁微烦者,这些症状似乎在这个病人身上也没有体现。疑问三,石膏的运用,《伤寒论》中凡是有石膏出现的经方大都治疗有烦渴的症状,而这个病例中也没有体现这个特点。所以说,用大柴胡汤治这个“病”到底是治好了,还是误治了,很难下结论啊。更不能说碰巧把烧退了,就说明大柴胡汤加石膏就能退此类型的烧。何况从目前病人的证候来看,并没有完全体现此汤方的证候。《伤寒论》中有很多退热的方法,但是在这个病例里面没有体现辨证的观点,有没有口苦咽干、怕不怕冷、有没有汗、有没有口渴、小便怎么样等等,都没有在病历中体现。这就有些像“打哪指哪”了。用大剂量的凉药、泻药把病人的热与大便泻了,大便下了,发热症状确实也消失了,但到底有没有伤了正气?有没有误下呢?这些都不知道。不搞明白少阳证之大柴胡汤证的“实”,就有可能跟阳明证的“实”混淆了,就有可能误治。我们先来比较一下《伤寒论〉中针对少阳证的大、小柴胡汤和阳明证的大、小承气汤的方子,从中能发现一些端倪。小柴胡汤:柴胡八两、*芩三两、人参三两、半夏半升(洗)、甘草(炙)、生姜各三两(切)、大枣十二枚(擘)。大柴胡汤:柴胡八两、半夏八两、*芩三两、生姜五两(切)、枳实四枚、芍药三两、大枣十二枝(擘)、大*二两。大承气汤:大*四两、厚朴半斤、枳实五枚、芒硝三合。小承气汤:大*四两、厚朴二两、枳实三枚。可以看出,大承气汤去掉芒硝就是小承气汤,大柴胡汤在小柴胡汤的基础上加了大*、枳实,没有加厚朴,等于加上了半个承气汤。《伤寒论》说“若不大便六七日,恐有燥屎。欲知之法,少与小承气汤”,大柴胡汤里才用了半个承气汤,说明医圣仲景不认为大柴胡汤证是少阳兼阳明有燥屎,而是少阳兼阳明有火。而且此火为实火,如果是燥实的话就跟少阳没有什么关系了。所以大柴胡汤证既有不大便的症状,也就可能有下利的症状,其辨证的要点在“心下急,呕不止,郁郁微烦者”。有用大柴胡汤治疗具有“心下急”症状的慢性胆囊炎胆石症患者的腹泻,服大柴胡汤后大便也转为正常的案例,关于这些例子《伤寒论》中也有条辨阐述:“伤寒,发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。”腹泻的案例和下利的条辨这两点,再次证明大柴胡汤证不兼阳明燥屎。?我们都知道,阳明有热分表里,阳明热在表,则具有脉洪大、汗出、口渴、不恶寒的特点,应该用白虎汤。阳明热在里,则是胃家实、大便燥结，应该用大、小、调胃承气汤。那么,大柴胡汤证的阳明有实火指的又是什么呢?如果说阳明热在表,那就不会有寒热往来的证候;如果说是阳明热在里,胃有实热,那就该用大*、芒硝(调胃承气汤),如果说是阳明热在里,肠有燥屎,那就该用大*、厚朴、枳实,燥结严重时加芒硝(大、小承气汤),而大柴胡汤方中只加了大*、枳实,说明了什么?首先排除了阳明热在表,所以不用白虎汤;其次排除阳明在里的热实与燥结,所以没有用芒硝、厚朴。再看小柴胡汤,小柴胡汤是少阳证的主方,治疗病在少阳(胆、三焦），少阳之上,火气治之,而现在由于“反二三下之”,外邪杀入,火出不去了,火不仅是郁于少阳,还影响到了阳明,用了半个“承气汤”即大*、枳实,不用芒硝说明了胃里只是有火,还没有转化为实热;不用厚朴也说明了肠里没有需要推动的燥屎;只用大*、枳实说明了胃里有火,胃火与宿食相结,所以才会有呕不止的证候。在这里,枳实的作用是化解宿食;大*的作用是泻胃火,泻从哪里来的火?由“柴胡证仍在”就知道,泻本少阳证“反二三日下之”而来的火。由此看来,无论条辨还是相对应的经方都说明了大柴胡汤证是少阳兼阳明有火,而不是热实与燥结,此火与胃里的宿食相结,为实火。所以,大柴胡汤证的主证并非不大便。如果还有疑问,我们继续分析,为什么去掉了厚朴而保留了枳实?我们先看看它们的作用,厚朴下气除满,推动大肠促进排便,其作用在下气，枳实破气消积,消除胃肠里的积食,其作用重在消积。这样就明白了吧,大柴胡汤证的确涉及阳明,但只是胃里有火,火与宿食相结并没有涉及胃热实与大便燥结的问题,因此这里只用枳实“消积"、大*泻火就足够了。这样看来,大柴胡汤证的确是火惹的祸!关于大柴胡汤里面是否要有大*,还有一些争论,我们看看大*这味药的作用,“大*称将*,将*者,所以行君令,战祸乱拓土地也”,大*的作用是“行火令,通土气”,"火用不行,土气运行不畅则积聚、胀满、癥瘕遂生;土气不行,火郁不舒展则烦懊、谵语、生气恼怒并作”。从临床上大柴胡汤的使用情况来看,去掉大*就会影响疗效,既然大柴胡汤去了大*不行,那就一定是火在作怪。大柴胡汤就像一个灭火队,其中的小柴胡汤就是管理少阳,平衡水火的队长,大*是灭火的先锋官,重在灭火,芍药的作用是辅助大*灭火,侧重于解郁止痛,枳实的作用是消除火祸留下的后患,大柴胡汤就是治疗火在少阳(胆、三焦)和火在阳明(胃、大肠)引发的“后患"。而“心下急”就是少阳阳明的火势波及了其水升火降的通道,,阻碍了其正常运行后产生的后果。这里我们还要思考一个问题,大*、枳实、白芍的作用我们知道了,为什么要在小柴胡汤方的基础上把甘草和人参去掉呢?因为所有的补益药都是燃料或助燃物,实火的时候不能用,如果用了,只会增加火的势头,犹如在燃烧的大火堆上再添一捆柴一样。大柴胡汤的煎法也很特别。首先大*与其他药物同煎，而且大柴胡汤方后云“去滓再煎”，大*煎煮时间长，药液浓缩,和缓持久,以和解与泻下并行。同时，因阳明尚未全实，故同煎大*，可使其攻下之力减缓，正如柯琴所谓“熟者气钝而和缓”，张景岳亦言“欲缓者熟用”。陈亦人谓：“尤其大*柴胡升降同剂，柴胡升而散外邪，大*降而泻内实”。从以上可以看出，大*是泻热！无论是什么实证的疼痛,都具备两个特点1.疼痛持续不止2.疼痛拒按。大柴胡汤证主要有两个证候组成：一是少阳证,《伤寒论》这样描述少阳证:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之",或“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”。看到“少阳”这么多的症状,有些眼晕了吧,不用担心!《伤寒论》云“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”,也就是说只要有一条符合少阳证的证候,就可以用少阳证的汤方,比如,口苦,或者咽干,或者一会儿怕冷一会儿怕热,又或者不想吃饭等,这些症状中但凡符合一条,均可以说病在少阳,所以选用大柴胡汤的时候也不要拘泥于要求少阳证俱在。二是在少阳证的基础上再加上:“呕不止,心下急,郁郁微烦者”,指的是恶心或呕吐不止,“心下”疼痛胀满拒按,再加上有些烦躁,这些就是大柴胡汤的主要证候,明显比小柴胡汤证的症状要重要急!尤其是多了“心下急”这个症状,也就是多了疼痛胀满不止的症状,这个“心下急”的疼痛涨满和少阳证的腹中痛不一样,而且给小柴胡汤未解。方证俱在,辨证准确,用的药也肯定不是假药,是不是就没有问题了呢?以后会经常提醒大家,学用《伤寒论》除了研究辨证、组方外,一定要注意方药的使用方法,否则就会影响治疗效果。大柴胡汤的煎法与众不同,"上八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,温服一升,日三服”,大柴胡汤煎法的特点是去滓再煎,用现代的说法就是“浓缩”一下,与《伤寒论》中其他“和解方”的煎法相同,这一点我们以后会再提到。很多人喜欢用大柴胡汤加减,理由是疾病的表现很复杂,常常伴有一些《伤寒论》中没有描述过的症状,于是就加了一些对症的药物,这里提醒大家要慎重。大家想一想大柴胡汤为什么去掉了甘草和人参呢?为什么没加厚朴呢?其实我们并不比医圣仲景高明,《伤寒论》中之所以没有描述过多的症状,不一定是人家没想到,《伤寒论》里面也有论述随证加减的经方啊,而是医圣仲景辨证到了根本,经方直奔要害,所谓“皮之不存,毛将焉附”,就是这个道理。《伤寒论》的魅力就在于抓住了疾病的本,由本论治,自然是效如桴鼓,药到病除。你加了其他的药物,就好比灭火队员带了很多用不上的装备一样,会减慢速度或者药力不集中或者误伤正气等等。经方的加减也不是空穴来风,经方至少有两千多年的使用历史,在古代的时候,商品经济肯定没有现代这样发达,医生有时很有可能就找不到某味药,所以会用其他药物代替经方的药物,这实在是无奈之举;还有的医生可能就是出于卖药的目的,自己加了许多药物上去。病人的症状有了缓解,这些东西就有可能会流传下来,比如,治验总结、偏方大全之类的。现在还有宣传用大柴胡汤合葛根汤来减肥的,这个方法正确吗?这个方法适合于每个人吗?这个方子对人体的正气、津液有损伤吗?要想减肥就必须先搞清楚“肥”从哪里来?其实每个人“肥”的原因都不尽相同,所以不能一概而论,更不能一个汤方就打遍天下了。关于减肥的问题我们后面会重点提到。医圣仲景在《伤寒论〉里论述的主体始终是人而不是病,是方证相应而不是对症处方,强调的就是对正气的保护和防止误治,对经方和临床症状,必须从理论上进行分析,不能照搬照抄。那么,在临床上,又有哪些疾病的症状适用大柴胡汤呢?太多了!有急性胃肠炎、有急性胆襄炎、胆结石、有急性腹膜炎、有急性肝炎、有急性阑尾炎、有急性胰腺炎、急性肠梗阻等急性消化系统疾病,也有一些恶性肿瘤,如肝癌、胃癌、胆囊癌等。不管起的是什么病名,只要有恶心、呕吐、“心下”疼痛胀满拒按、烦躁,伴有或不伴有寒热往来、口苦咽干等,均可以使用大柴胡汤治疗。我们来看一个用大柴胡汤治疗的案例,某男,56岁。久患右上腹痛,西医多次检查确诊为“慢性胆囊炎”,用药只能控制症状。半月前因食肥脂,发作剧烈,用解痉、止痛、利胆等西药缓解,三日后复发如故。延余诊,辗转不安,肢冷心烦,口吐*色苦汁,时寒时热,大便三至四日一动,小便色*如柏汁。舌红,苔*,脉弦紧。证属腑实闭阻横逆,治当利胆降气,通腑决闭。药用:柴胡5克,*芩3克,白芍15克,半夏3克,生姜3克,大*10克,枳实15克,大枣15克。药服2剂痛止,续诊3剂病愈。访四年只发作次,服2剂而愈。这是一个典型的大柴胡汤证,少阳一直就有火郁(久患胆囊炎),又吃了助燃之物(肥脂),火势难以控制(复发如故),发作剧烈(心下急),心烦,呕吐,时寒时热,大柴胡汤的证具备了,所以药服2剂痛止,续诊3剂病愈。看完这个病例,我们应当思考一个问题,虽然这里用了大柴胡汤,但是剂量小了很多,治疗效果的确也很好,但是如果按照医圣仲景的用药剂量会怎么样呢?会不会达到“一剂知,二剂已”的治疗境界呢?本篇文章开始时许老先生说的“仲景不传妙处”到底是什么呢?这个不传妙处实际上在《伤寒论〉中讲得很明了,许老先生的案例讲的就是少阳与阳明的鉴别诊断要点,到底是病在少阳,还是病在阳明。我们先看看仲景对于阳明病的描述,“问曰:阳明病,外证云何?答日:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也”,此病人虽身热、目疼,鼻干不眠,大便不通,很像阳明证,然而却一直没有汗自出的症状,“得伤寒,已数日矣,自昨夕汗大出”就暴露出这非常关键的一点,夕为晚上的意思,白天不出汗,晚上出汗了,阳明病的出汗特点应该是白天晚上一直有汗,少阳病的出汗特点为目合而出,或者时有汗时无汗,阳明病的特点在燥,少阳病的特点在火,身热、目疼,鼻干不眠,大便不通也可以是火的证候,所以这个案例的鉴别要点就在于“自昨夕汗大出”,数日来可能是太阳证,也可能是阳明证,但就这一点说明病已传至少阳,于是用了大柴胡汤,以此推断,这个病人可能还有呕吐的症状。热痰心下前面讲了火郁于少阳、阳明引起“心下急”的大柴胡汤证,这个章节看看热“痰”在心下的大陷胸汤证的条辨:“伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧。心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。此条辨里提到的“心下痛”比起大柴胡汤证的“心下急”症状来说虽是一字之差,但其含义有明显的不同,只是疼痛,没有那么急迫,但这个疼痛也有其明显特征1.结胸热实2.脉沉而紧3.按之石硬。先看“结胸热实”,病邪结在胸形成热实证,那么,病邪为什么会"结胸”呢?《伤寒论》说:“病发于阳而反下之,热入,因作结胸。”意思是病邪本来只是在于阳(表)的一个小小的风寒,也可以说就是普通的感冒,却误用了清热泻下的方法,将病邪从太阳之表陷入于胸形成结胸,可见,结胸证也是因“误下”!在《伤寒论》中,结胸分热实和寒实,如果胸膈中热盛,病邪侵入后就成为热实(热邪胜),这一条辨的“心下痛”就为热实。不同于“心下急”条辨中的病邪在少阳和阳明,此心下痛没有少阳证喜呕、寒热往来等症状。再看“脉沉而紧”,脉沉与脉浮是相互对应的,脉浮为邪在表,脉沉相应的就为邪入里。而紧脉,当今很多人认为是寒象,却不知医圣仲景讲的紧脉是“伤寒”之象,是绞结迫切之形,无论体质寒热皆可有紧脉。此条辨中的“脉沉而紧”指的是伤于寒而误下后,“心下痛”热邪在里的脉象。看到这里,如果你对前面的内容还有印象,就会发现在大柴胡汤证“心下急”条辨中并没有提到脉象,这说明了什么?第一,说明了大柴胡汤证的辨证要点在疾病的症状,而不是脉象,因为它的症状太典型了。第二,说明了中医辨证绝不能单以脉象为主,辨证施治的重点还是要放在对证候的整体分析上,其整体分析包括望、闻、问、切得到的所有信息。再看“按之石硬”,这是此条辨的辨证要点!此条辨的“心下痛”特点为疼痛的地方按起来像石头一样硬,很显然,大柴胡汤治疗的“心下急”没有这个症状。所谓像石头一样硬,说明“心下”必定有“东西”,有压力存在。这个“东西”是什么呢?清朝的名医唐容川这样说,“人之元气生于膀胱水中,透入气海而上于胸膈,气生一水,为邪所阻,陷于胸中,则仍化为水,与邪热结,是为水火交为结胸"由此看出,这个“东西”为“心下”的水和火交结后产生的有形的物质,是看得见摸得着的,这个热结的物质我们也可以称之为“疫"。《儒医精要》曰:“痰者,水也,标也;火者,热也,本也。”意思就是水火交结形成了“痰”,这种说法对吗?我们且看古今医案中描述服用大陷胸汤的案例,无一不是服用后开始排“痰”,有的服用后大口吐“痰”,有的服用后排大便时夹杂着大量的“痰"。需要解释明白的是,此“痰”不等同于平常我们吐的那个痰,此“痰”对于人体从理论上来说可以无处不在,人体内凡是有“停水”的地方再加上“火”的作用均可以产生“痰"。所谓“停水”就是体内不该储存水的地方却有了水的聚集,这在人体属于一种不正常的现象。我们都知道流水不腐这句成语,在大自然中凡是有水停滞聚集的地方也是很容易滋生所谓的细菌病*的地方。如“痰”在体表,以现代医学的观点来看,就可能表现为疮、痈等;“痰”在肝肾,就可能表现为囊肿,或者表现为肿瘤等。如此看来,临床上的很多疾病可能与“痰”有关。而且在这一条辨里,此“痰”为热“痰”，热“痰”在”心下“就是热“痰”结于水升火降于内的通道中,其重要症状为痛并按之石硬。热“痰”能引起疼痛,这对临床上以疼痛为表现的各种疾病在治疗上也提出了新的思路,“活血化瘀”好像是一个耳熟能详的中医词汇,可是瘀者为何物呢?除了痰以外,可以造成瘀堵的原因还有很多,我们陆续会提到,每一种瘀堵对应的药物都不同,但临床症状却可能相同,可能会有同一个病名,《伤寒论》的魅力就在于通过辨证找到病位、病理,如果你再明白药理,那么对应的方药白然呼之欲出,而且效果奇佳。看一个医案:何某,男,3岁,于8年诊于重庆。病发热气急,呕吐颇频,迷睡昏沉,咬牙面青,角弓反张,手足抽搐,胃脘坚硬如石,病情险恶。其父母惊慌万状,手足无措,医院请求急诊。经化验检查:诊断为脑膜炎,必须住院医治。因所需费用太巨,一时无法筹措,故服中药。乃书一大陷胸汤:制甘遂0.9克，大*4.5克,芒硝4.5克(冲)。前后连进3剂(制甘遂加至1.5克,大*、芒硝各加至6克),服后下粪水及痰涎甚多,抽搐止,呼吸平,病有转机。从这个医案中看出,病人有三个非常典型的证候,一，呕吐颇频;二，角弓反张、手足抽搐;三,胃脘坚硬如石。如果单是呕吐颇频伴有心下急的症状,应该是大柴胡汤证,但此患者是呕吐颇频伴胃脘坚硬如石、角弓反张，手足抽搐,而伴有的这两个症状又恰恰符合结胸证,也就是大陷胸汤证,这样看来,后两个为主症,呕吐颇频只是辅症而已,所以用了大陷胸汤后效果佳。这个医案说明了一件事,就是无论什么病名,只要有大陷胸汤的证候,就可以用大陷胸汤。单单一个“心下痛”的症状,有各种原因,医圣仲景也是从各个方面论述辨证,大柴胡汤证的“心下急”为病在少阳阳明,少阳之上,火气治之,火郁在少阳,故疼痛的症状迫切迅速,而大陷胸汤证的“心下痛”为热结在胸,痛在“心下”,是太阳经误下的变证,乃太阳寒水之表邪陷入胸膈,导致水与火交结于胸形成“痰”阻于“心下”,此“心下痛”的特点“按之石硬”乃是“痰”在做怪!“痰”字是一个“疒”加个“炎",可见大柴胡汤证和大陷胸汤证都跟火有关,不同的是,大柴胡汤证单是火惹的祸,而大陷胸汤证却是火与停水相交惹的祸。由此还可以看出,医圣仲景在《伤寒论》中提到的“心下”既包括少阳三焦,又包括胸,其覆盖面非常广泛,绝不是有些人说的“心下”即膈下胃脘处或横膈膜以下那么简单。接下来,我们看大陷胸汤的组方大陷胸汤:大*六两、芒硝一升、甘遂一钱匕。上三味,水六升。先煮大*取二升,去滓,内芒硝,煮一二沸,内甘遂末,温服一升,得快利,止后服。这个汤方虽然只有三味药,但方剂的作用峻猛,被许多对中医药一知半解的人谓之为“猛兽”。古语说:“是药三分*。”药物都有偏性,或者说*性,否则何以纠身体之偏?所以是“灵丹”还是“猛兽”不取决于药物,而是取决于辨证。凡是“执一方”或者“执一味”号称“治百病”的都不是真正的中医。言归正传,大陷胸汤的三味药:大*泻火,甘遂逐水,芒硝软坚散结。“痰”既然为水和火交结的产物,那么大*就把痰的源头之火泻掉,甘遂把痰的源头之停水驱除,芒硝把已经生成的热“痰”泄热、软化、消散,典型的擒贼先擒王,各个击破的战术。大陷胸汤方剂配伍简单、精准、快捷,逐热“痰”威力无比,药到病除,不愧为经方!很多人认为医圣仲景在《伤寒论》一书中没有一个专门治“痰”的经方,难道真的是这样吗?大陷胸汤不就是其中一个极好的治热“痰”的方子吗?《伤寒论》有没有一个治寒痰的方子呢?去找一找吧。《伤寒论》成书于东汉,距今近年,可到现在我们到底对《伤寒论》一书有多少的认知呢?知己者为明,知人者为智,知己知彼才能百战百胜,我们的医生又有多少做到知“人”和知“病”了呢?这可是一个关系到生命的大问题啊。大陷胸汤治疗的"心下痛”最突出的特点就是“按之石硬”,疼痛的部位用手按压到硬的程度非比寻常,也属于实证,也拒按,此实证为实实在在的有形产物“痰”结于“心下”,不像大柴胡汤证治疗的“心下急”乃无形之火,火性炎上,所以大柴胡汤证治疗的“心下急”的主要特点是“呕不止及微烦。大陷胸汤的煎法也比较特别,先煮大*,去滓,再放芒硝,煮几沸后,再放入甘遂末,然后再服用。这样做到底有何目的呢?甘遂为末,不但可以延长药物停留在胃肠的时间,还可以把大*、芒硝直接引入“心下”,使留中之邪从缓而下,甘遂为此方的“引路人”。后下却先行,符合“引路人”先行的原则,芒硝只煮几沸能很好地保留其功效,大*煮的时间最长也是取其“味厚则泻”之意,由此可见,此汤方的煎法绝非空穴来风,是仲景经过深思熟虑的,我们不可掉以轻心。我们再来看临床上大陷胸汤都治疗过哪些疾病,不查不知道,一查吓一跳,原来大陷胸汤的治疗范围是如此之广泛。有治疗腹膜炎的,有治疗肠结核的,有治疗胃病的,有治疗胰腺炎的,有治疗肠梗阻的,等等。总之,不管什么疾病名称,只要有“心下痛,按之石硬者”并伴有大陷胸汤的其他症状即可用。这就是中医的非同凡响,不管疾病是怎样地千变万化,然纵使千变万化也必不离其中根本,只要抓住根本,任它花样翻新,也是药到病除!如同面粉可以做面包、饼干,也可以做馒头、花卷和包子,不管以怎么样的形式出现,其本质还是面粉。我们再看看有关大陷胸汤的另一个条辨:太阳病,重发汗,而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹,硬满而痛,不可近者,大陷胸汤主之。这个条辨也是用大陷胸汤治疗的,那么和前一个大陷胸汤的条辨又有何不同呢?首先看这个条辨的内容,分为几个方面:一方面讲此“心下痛”的原因,“太阳病,重发汗,而复下之,不大便五六日”,感冒发烧后,先反复发汗(伤了津液,于是可能产生了便秘的症状),后又用泻下的方法通大便,结果导致便秘的情况更加严重,五六天都不大便了,此条的“心下痛”也是误治来的,可想而知误治对人体的伤害有多大啊,试问当今社会的芸芸众生又有多少人没有被误治过呢?最可悲的是许多误治是无知而造成,滥用抗生素的问题非常严重,而绝大多数医生也深知滥用抗生素的危害,为什么还会这样呢?言归正传,我们再看这个条辨讲的另一个方面,此“心下痛”的证候,“不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹,硬满而痛,不可近者,大陷胸汤主之”,此条提出了两大症状，不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热",这条中难理解的是“日晡所小有潮热”,这里张仲景用的是秦汉时期的时制,日晡是日落前后的意思,是日落的时段,现在讲就是酉时左右,可能涉及申酉两个时辰,也就是下午的三点到七点之间,也有人说还包括戌时,就是七点到九点,都有道理,因为中国太大了,最西边和最东边有一个时辰的时差,总之这个时间是日落的时候,也是阳明经盛的时段。这条讲的是便秘、口渴、下午三点到七点之间稍微有些发热有汗,这是典型的阳明经证,阳明之上,燥气治之。因发汗与泻下后伤了胃肠的津液,出现了大肠结热有燥屎,这是与上条大陷胸汤证的不同之处,不单是太阳经误下后的变证,而是还兼了阳明经证。“从心下至少腹,硬满而痛,不可近者”,讲的是疼痛涉及心下及少腹,很多医家对这条的解释为疼痛的面积从心下至少腹,其实不然,此条讲的并非单纯是疼痛的面积,而是告诉我们病邪即在心下,从上两条的条辨中们也能发现,“心下”的范围很广,包括了胸隔、有中下焦的位置,这里的“少腹”指病邪又往里入侵了大肠,大肠与下焦的膜网相连,大肠既有有燥热之结,又抵少腹,因此,这里的“从心下至少腹”实际上讲的是病出“心下”之下焦膜网之中,与大肠燥热之气会合,疼痛的特点与上条大陷胸汤证一样硬、拒按。此条辨与上个条辨均用大陷胸汤治疗,但此条与上条不一样的地方在于此条兼了阳明经的大肠燥热证,上条讲的“心下痛”是热“痰”惹的祸,此条讲的“心下痛”是热“痰”合于大肠燥热之气,说得直白些,就是热“痰”和燥“屎”做的怪,为什么同样都用大陷胸汤呢?我们再看看大陷胸汤的方证组合:大*、甘遂、芒硝,其中大*、芒销合在一起就是半个大承气汤,本身就有去燥热通大便的作用,所以大陷胸汤足以解决热“痰”与燥“屎”的问题。上条“心下痛“的特点只是”心下痛,按之石硬”,此条“心下痛”的特点是“心下至少腹,硬满而痛”还兼口渴、便秘、日晡所发潮热。上条只是“心下”有热“痰",此条是“心下”有热“痰”兼大肠有燥“屎”。由此看出,此条比上条从病变程度上来说严重了一些,从症状上来说多了一些,然而均用大陷胸汤。由此可见医圣仲景遣方用药的严谨,按照有些人的思路,这一定是大陷胸汤和大承气汤合方,加上厚朴、枳实。《经方实验录》中有一则故事:有一个姓王的妇人得了感冒,因为有发烧发热的症状被医生误用了清热的药后,整个人看起来没精打采且口唇舌苔发白,这位医生非常害怕,知道病情严重了,于是又找来一位更高明的医生着病,看完后这位更高明的医生说病人是气血两虚,开了一些补气血的药,几天后病人已奄奄一息、呼吸困难,眼看着就快断气了。幸运的是这位病入与一位医生是世交,这位医生听闻此事赶紧前来诊病,发现病人虽卧床不起奄奄一息,但面色微红且手足自温,感觉有蹊跷,于是掀开被子去按其腹部，腹部按起来很硬且病人拒按疼痛且不大便多日,根据前期也因感冒误用清热的药及滋补的药后,判断病邪在“心下至少腹”,完全符合大陷胸汤的证候,马上开出大陷胸汤方,病人服用后泻下燥屎三十余枚后,腹痛消,精神完全恢复,这个药方起到了起死回生的功效。这就是《伤寒论》的魅力!只要你有这个证候,不管你是什么疾病,用其对应的经方必然起到药到病除的作用。在临床上,大陷胸汤也被用于直肠癌、结肠癌、腹膜癌等恶性肿瘤的治疗,这说明了什么问题?说明了医圣仲景辨证施治的治疗理念是正确的,不管你有什么病,严重程度如何,只要有这个“证”就能用其相对应的经方!现代临床使用各种检测技术对人体进行全方位的检测,是不是都有必要呢?五花八门的疾病诊断在治疗上到底有多大的价值呢?起到了多大的作用呢?不要忘了,把病治好才是病人和医生的终极目的。我们再看一则刘渡舟老先生的医案:天津罗某某,素有茶癖,每日把壶长饮,习以为常。身体硕胖,面目光亮,每以身健而自豪。冬季感受风寒,自服青宁丸与救苦丹,病不效而胸中硬疼,呼吸不利,项背拘急,俯仰为难。经人介绍,乃请余诊。其脉弦而有力,舌苔白厚而腻。辨为伏饮踞于胸肠,而风寒之邪又热入里,热与水结于上,乃大陷胸丸证。为疏:大*6克,芒硝6克,葶苈子,杏仁各9克,水二碗、蜜半碗、煎成多半碗,后下甘遂末1克。服1剂,大便泻下两次,而胸中顿突爽。又服1剂,泻下4次此病告愈,而饮茶之嗜亦淡。分析此病例中病人生病的经过,先是讲了病人的喜好,比较愛喝茶,茶本身具有清热利尿醒神的作用,极度爱喝它,说明此人素来体内有热。冬季受了风寒后,没有服用发汗解表的经方,却自己服用了清热泻火为主的青宁丸与救苦丹,这可能与他素来体内有热有关,结果误下了,导致了邪入里与热结于胸,于是刘老用了大陷胸丸与大陷胸汤的合方。我们先看看大陷胸丸证的条辨:“结胸者,项亦强,如柔痉状。下之则和,宜大陷胸丸方。”此病人有项背拘急,俯仰为难的大陷胸丸证,也有硬痛为主的大陷胸汤证。那么,大陷胸汤证与大陷胸丸证又有何区别呢?大陷胸汤与大陷胸丸在药物组方上不同,大陷胸汤由大*、甘遂、芒硝组成,大陷胸丸是大*、芒硝、葶苈子、杏仁组成,甘遂与葶苈子的用途不太一样,甘遂能驱在里的所有停水,葶苈子则只是驱“坚留一处的水气”,就是胸部的停水,或者说肺部的停水,而杏仁能够补充肺的津液。由此看出,大陷胸丸只针对热“痰”在胸中,在胸中必须缓下才行,所以用蜂蜜煎煮,后用甘遂末,恐“心下”还有热“痰"，于是用了大陷胸汤与大陷胸丸合方。用完之后,效果甚佳,连以前嗜茶的习惯也改变了,这说明此合方不但把病邪泻下,还连带着把病人体内沉积的热都驱除了。热饮之痛我们先来回忆一下说过的关于“心下痛”的三个条辨及经方：第一个条辨的“心下急”,心下疼痛胀满的症状急迫严重,并伴有“呕不止,郁郁微烦",“少阳之上,火气治之”,是病在少阳之火太过引起的,因此用大柴胡汤方,此“心下急”是少阳三焦有火波及心下。第二个条辨“心下痛,按之石硬",心下痛且按起来很硬,是由太阳病误下之变证,太阳之上,寒水治之,发热为太阳病的主要证候之一,热邪陷入胸,进入了水升火降在内的通道,与水火交结形成有形的物质“痰”,此痰”为热“痰",热“痰”在心下,因此用大陷胸汤,此“心下痛”乃热邪陷于胸阻于心下。第三个条辨“不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹,硬满而痛",此“心下”痛至少腹,并伴有便秘、口渴、下午发热,是病由太阳误下之变证涉及阳明,阳明之上,燥气治之,乃热“痰”兼燥“屎",所以仍用大陷胸汤。如果单是燥“屎”那就是病邪只在阳明,就不能用大陷胸汤而要用大承气汤。接下来,我们再看“心下痛”的第四个条辨:“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。”何谓小结胸病?结胸病分大、小结胸,小结胸病相对大结胸病而言,乃程度和症状较轻者,为小结胸病。其证“正在心下”,这条是与大陷胸汤证对比而言,大陷胸汤证的范围比较广,从“心下至少腹”,而小陷胸汤证的范围只是“正在心下”。“按之则痛",疼痛的特点是按压后疼痛加重,也就是我们临床上常说的有压痛,不似大陷胸汤证“心下痛”之痛不可近、拒按,疼痛时比较厉害不能让人靠近,更别说按了。需要注意的是,这里的“按之则痛”并不是说不按不痛,而是按压后疼痛加重,也就是说,本来也有疼痛,只是比较轻微，按压后疼痛加重。脉浮滑者”,也不似结胸之大陷胸汤证脉沉而紧,大陷胸汤证的“脉沉而紧”是邪重热深,指的是热“痰”在“心下”凝结得比较严重;此“脉浮滑者”指的是邪浅热轻,上条邪重热深指的是热“痰”作怪,此条又是什么东西在作怪呢?大、小结胸病皆是太阳误下之变病,也均是水火交结为有形物质在“心下",所不同的是此水火交结的程度较轻,其形成的有形物质自然也会不同。“停水”稠密者为痰,“停水”稀薄者为“饮”,痰与饮皆属于有形物质,饮相对痰来说密度小,程度轻些,痰与火交结为热“痰”,饮与火交结为热饮”,可谓“水深火热"。痰与饮都为热证实证,从程度上来说,小陷胸汤证比大陷胸汤证轻些,所以它的“心下痛”只是“按之则痛",没有“按之石硬”或“从心下至少腹,硬满而痛,不可近者”等。小陷胸汤证“心下痛”的“按之则痛”是热“饮”惹的祸!有这样一则医案摘自《刘渡舟临证验案精选》:孙某某,女,58岁。胃脘部作痛,按之则痛甚,其疼痛之处向外鼓起一包,大如鸡子,濡软不硬。患者恐为癌变,医院作X光钡餐透视,因需排队等候,心急如火,乃请中医治疗。切其脉弦滑有力,舌苔白中带滑。问其饮食、二使,皆为正常。辨为小结胸证,开出小陷胸汤,共服3剂,大便解下许多*色黏液(这里的*色黏液就是热“饮”),胃脘之痛立止消遂消，病愈。从这则医案中看出,此病人的胃院痛有一个很重要的证候,就是“按之痛甚”,“濡软不硬”,这是大小陷胸汤证的鉴别要点。如果病人胃院痛近之痛巨,且按之石硬,那就是大陷胸汤证了。对于这则医案,我们不妨再思考一下,这个病人如果去做各种临床检查，会诊断出什么病呢?会用什么方法治呢?三天会好吗?我们再看小陷胸汤的方子*连一两,半夏半升、洗,括萎实大者一枚。上三味,以水六升,先煮栝萎实,取三升,去滓,内诸药,煮取二升,去滓,分温三服。*连清热泻火、以清热为主,但没有大*之推陈致新之泻下的作用；半夏导饮下行，以破饮为主,也不比甘遂之逐水消痰的力量峻猛；瓜萎实润利散结,也远远比不上芒硝软坚散结的作用。从此汤方中看出,还是三味药但由于“痰”变成了“饮”,所以小陷胸汤的用药在其治疗强度上明显轻些。还是要注意其煎法,先煮栝萎实,取三升,去滓,再放入*连、半夏,再煮取二升,分三次温服,想一想为什么要这样呢?由此看出,同是“热实结胸”,同是“心下痛”,却又分小结胸证与大结胸证,二者邪结有密薄、深浅,证候有轻重,病势有缓急,病位有大小,故有大、小结胸之分别,使用时应辨证准确后再去开方施治。整个《伤寒论》个方证的临床表现都对应不同的病位和病理,而这些一定是客观存在并隐藏在症状之后的,辨证就是像破案一样,通过蛛丝马迹,抽丝剥茧,仔细分析,最后找出罪魁祸首,准确的辨证是保证疗效的前提条件。大结胸证是热与痰结,病位在“心下至少腹",证见硬满疼痛;脉见沉紧,证重势急,所以治疗当泻热逐痰水,用大陷胸汤；小结胸证是热与饮结,病位“正在心下”,证见按之则痛、脉见浮滑,证轻势缓,所以治疗当清热涤饮,用小陷胸汤。然无论大陷胸汤证还是小陷胸汤证皆可由感冒发烧误治(太阳误下之变证,邪下胸膈)而来。记得看过一则小儿厌食的医案:“李某,男,3岁,年9月15日诊。纳少厌食已一月。患儿形体肥胖,嗜食肥甘,心下疼痛、拒按,口干渴饮,便溏不畅,舌苔*厚,脉滑。处方:*连3克,半夏5克,栝蒌实、茯苓各10克。守方6剂,纳食复常。”讲的是这位三岁的小男孩感冒期间估计不但没有清淡饮食,而且还吃了一些滋补的食物,导致了热“饮”结于“心下”的小陷胸汤证的“心下痛"。误治除了药物外,饮食不当也属误治。想想平常我们对待孩子的态度,孩子不想吃饭时我们要求其必须吃,孩子不想喝水时我们强迫其必须喝,我们自认为这样是对孩子好,却不知这样的行为也可能害了孩子,长此以往伤到孩子的脾胃,很多孩子的积食或厌食或消化不良就是这么来的,尤其在感冒期间,我们经常强迫孩子多喝水,并且给孩子吃一些偏滋补的食物,想想是这样吗?有些孩子的母亲只要孩子生病了便如临大敌,千方百计地要给孩子补补,我们身边这样的例子实在太多了。有位妈妈在宝宝感冒发烧后,本来已经用合理的治疗方法退烧了,这位妈妈还是拼命地让宝宝大量地喝糖梨水,当天晚上宝宝又被灌进去一瓶牛奶后开始吐,本以为吐后就会没事了,结果半夜宝宝又开始发烧。溺子犹杀子也,希望天下的父母,能够合理喂养,还孩子一个健康之躯。言归正传,我们已经很清楚小陷胸汤证的“心下痛”与大陷胸汤的“心下痛”的不同之处了。在临床上,小陷胸汤也被广泛用于慢性胃炎、胃溃疡、慢性肝炎、胃癌、慢性支气管炎、乳腺增生、冠心病等等疾病。总之,不管你在临床上被检查出什么名称的疾病名,只要病在“心下”,“按之则痛",都可能是小陷胸汤证。下面看一位中医生发在网上的一则病例:某男,一个月前因发热,泛酸,恶心欲呕,医院就医,经西医诊断为:急性胆囊炎,反流性食管炎,收入院治疗。好转岀院后,患者仍有胃痛等不适,在当地卫生所经中西药治疗后少效遂来我院要求中医治疗。患者自诉胃痛不喜温按,伴乏酸,恶心欲呕,口苦而,不欲饮水,心烦纳少,寐差,食用过多油腻食物后右胁有胀痛不适感,无寒热,汗出,头身痛等不适。舌暗红,苔*腻,脉沉滑。查其前服之药,西医皆制酸止痛及抗生素类,中药汤剂以大柴胡及柴胡疏肝之类,此中医为之前西医诊断所误矣。临床每见所谓中医以西医诊断为依据,一见胆囊炎诊断变(应为便)投以大柴胡之辈,以为便利,此大谬也。胃者,正在心下,不喜温按痛乃病在心下,按之则痛之论乎,且舌脉均为湿热之象,正当以小陷胸汤主之尔。前医诊治之法可谓不中不西,吾不知其可也。以小陷胸汤原方投之,5剂而愈。这个案例实际上讲的是一位中医生的感慨,这个患者自从被诊断为急性胆囊炎,反流性食管炎后,西医的治法完全符合其治此病的原则,而有些中医的治法却叫人难以接受,只要看到西医诊断的胆囊炎就用大柴胡及柴胡疏肝之类的药,完全不去