第三篇体格检查第六章腹部检查第五节触诊重点难点掌握1.板状腹、柔韧感的临床意义2.腹部常见疾病压痛点位置及腹膜刺激征3.肝脏触诊内容；脾肿大的测量方法、触诊内容；Murphy征；肾、输尿管的相关压痛点；胰腺触诊的位置4.腹部异常肿块的触诊内容5.液波震颤的触诊方法和临床意义6.振水音的检查方法和临床意义熟悉1.腹部触诊的方法2.不同程度腹壁紧张度的判断、造成腹壁紧张的疾病名称3.反跳痛的检查方法、意义4.肝脏触诊方法；脾脏触诊方法；胆囊触诊方法和不同疾病时的表现、Courvoisier征；肾脏触诊方法及肾肿大的常见疾病；胰脏疾病的触诊表现5.正常腹部可以触到的结构了解1.腹壁紧张度减低的临床意义2.脾肿大的常见病因；肾下垂、游走肾的定义；膀胱触诊触诊的注意事项1.病人准备排尿后取低枕仰卧位，两手自然置于身体两侧，两腿屈起并稍分开2.医生准备站立于患者右侧，面对病人3.触诊顺序左下→左上→上腹→右上→右下→下腹→脐4.触诊原则先触诊健康部位，逐渐移向病变区域5.触诊手法（1）浅部触诊（2）深部触诊：包括深压触诊、滑动触诊、双手触诊、浮沉触诊、钩指触诊一、腹壁紧张度（一）腹壁紧张度增加正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软。有些人（尤其儿童）因不习惯触摸或怕痒而发笑致腹肌自主性痉挛，称肌卫增强，在适当诱导或将病人的手夹在医生两手间进行触诊，转移注意力后可消失，不属异常。1.全腹紧张（1）腹腔内容物增加：腹部张力可增加，但无肌痉挛，也无压痛（2）急性弥漫性腹膜炎：板状腹因急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板，称板状腹（rigidity）（3）结核性炎症或其他慢性病变：柔韧感结核性炎症、腹膜转移癌或其他慢性病变由于发展较慢，对腹膜刺激缓和，且有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连，故形成腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷，称柔韧感（doughkneadingsensation）。2.局部紧张常见于腹内脏器炎症波及腹膜而引起。（1）上腹或左上腹肌紧张：常见于急性胰腺炎（2）右上腹肌紧张：常见于急性胆囊炎（3）右下腹肌紧张：常见于急性阑尾炎（二）腹壁紧张度减低多因腹肌张力降低或消失所致，检查时腹壁松软无力，失去弹性，全腹紧张度减低。见于慢性消耗性疾病或大量放腹水后、经产妇或年老体弱、脱水病人、脊髓损伤、腹壁疝。二、压痛及反跳痛（一）压痛1.胆囊点压痛位于右锁骨中线与肋缘交界，胆囊病变2.麦氏点压痛位于脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处，阑尾病变（注：阑尾炎早期局部可无压痛，以后才有右下腹压痛）3.左腰部压痛胰体和胰尾的炎症和肿瘤4.上腹部或季肋部压痛胸部病变如下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗死5.下腹部压痛盆腔疾病如膀胱、子宫及附件的疾病6.罗夫辛征阳性提示右下腹部有炎症7.腰大肌征阳性提示炎症阑尾位于盲肠后位二、压痛及反跳痛腹部常见疾病的压痛部位（二）反跳痛1.检查方法当医生用手触诊腹部出现压痛后，用并拢的2～3个手指（示、中、环指）压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此时病人感觉腹痛骤然加重，并常伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛（reboundtenderness）。2.意义反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象，当突然抬手时腹膜被激惹所致，是腹内脏器病变累及邻近腹膜的标志。（三）腹膜刺激征1.概念腹部同时有压痛、反跳痛和腹肌紧张，称腹膜刺激征（peritonealirritationsign），亦称腹膜炎三联征。2.意义腹膜刺激征常提示病人存在腹膜炎。当腹内脏器炎症尚未累及壁层腹膜时，可仅有压痛而无反跳痛。三、脏器触诊（一）肝脏触诊主要用于了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地、表面、边缘及搏动等。1.触诊方法（1）单手触诊法医生将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹部（或脐右侧），估计肝下缘的下方，随病人呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，手指缓慢抬起朝肋缘向上迎触下移的肝缘，如此反复进行，手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止。肝脏单手触诊法（一）肝脏触诊1.触诊方法（1）单手触诊法注意事项：1）需在右锁骨中线及前正中线上分别触诊肝缘，并测量其与肋缘或剑突根部的距离。2）应以示指前外侧指腹接触肝脏。3）检查腹肌发达者时，右手宜置于腹直肌外缘稍外处向上触诊。4）触诊肝脏需密切配合呼吸动作，于吸气时手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起，而呼气时手指应在腹壁下陷前提前下压，这样就可能有两次机会触到肝缘。注意事项：5）当右手示指上移到肋缘仍未触到肝脏时，如右腹部较饱满，应考虑巨大肝脏，手指可能自始即在肝脏上面，故触不到肝缘，应下移初始触诊的部位自髂前上棘或更低的平面开始。6）如遇腹水病人，深触诊法不能触及肝脏时，可应用浮沉触诊法，即用并拢三个手指垂直在肝缘附近冲击式连续按压数次，待排开腹水后脏器浮起时常触及肝脏。7）鉴别易误为肝下缘的其他腹腔器官①横结肠：横行索条状物，可用滑行触诊法于上腹部或脐水平触到上、下缘，与肝缘感觉不同②腹直肌腱划：有时酷似肝缘，但左右两侧对称，不超过腹直肌外缘，且不随呼吸上下移动③右肾下极：位置较深，边缘圆钝，不向两侧延展，触诊手指不能探入其后掀起下缘（2）双手触诊法右手位置同单手法，而用左手放在病人右背部第12肋骨与髂嵴之间脊柱旁肌肉的外侧，触诊时左手向上推。肝脏双手触诊法（3）钩指触诊法：适用于儿童和腹壁薄软者医生位于病人右肩旁，面向其足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手第2～5指并拢弯曲成钩状，嘱病人做较深腹式呼吸动作，医生随深吸气而更进一步屈曲指关节，这样指腹容易触到下移的肝下缘。2.触诊内容（1）大小：正常成人的肝脏，一般在肋缘下触不到腹壁松软的瘦长体型，深吸气时可于肋弓下缘1cm以内、剑突下3cm以内触及腹上角较锐的瘦高者剑突根部下可达5cm肝下移——常见于内脏下垂，肺气肿、右侧胸腔大量积液肝肿大——常见于病*性肝炎、肝淤血、脂肪肝、布-加综合征、白血病、血吸虫病，华支睾吸虫病、肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿肝缩小——常见于急性和亚急性重型肝炎，门静脉性肝硬化晚期（2）质地：质软、质韧（中等硬度）和质硬正常肝脏质地柔软，如触撅起之口唇急性病*性肝炎及脂肪肝时肝质地稍韧，慢性病*性肝炎及肝淤血质韧如触鼻尖肝硬化质硬，肝癌质地最坚硬，如触前额（3）边缘和表面状态：正常肝脏边缘整齐、且厚薄一致、表面光滑肝边缘圆钝——常见于脂肪肝或肝淤血肝边缘锐利，表面扪及细小结节——多见于肝硬化肝边缘不规则，表面不光滑，呈不均匀的结节状——见于肝癌、多囊肝和肝棘球蚴病肝表面呈大块状隆起者——见于巨块型肝癌或肝脓肿肝呈明显分叶状者——见于肝梅*（4）压痛：正常肝脏无压痛，如果肝包膜有炎性反应或因肝肿大受到牵拉，则有压痛轻度弥漫性压痛——见于病*性肝炎、肝淤血等局限性剧烈压痛——见于较表浅的肝脓肿（常在右侧肋间隙处）（5）搏动：单向性搏动、扩张性搏动1）单向性搏动：常为传导性搏动，系因肝脏传导了其下面的腹主动脉的搏动所致，故两手掌置于肝脏表面有被推向上的感觉2）扩张性搏动：为肝脏本身的搏动，见于三尖瓣关闭不全，由于右心室的收缩搏动通过右心房、下腔静脉而传导至肝脏，使其呈扩张性，如置两手掌于肝脏左右叶或两手分放于肝脏前后两面，即可感到两手被推向两侧的感觉（6）肝区摩擦感：肝周围炎时出现（7）肝震颤：手指掌面稍用力按压肝囊肿表面片刻，如感到一种微细的震动感，称为肝震颤检查时需用浮沉触诊法见于肝棘球蚴病，其发生机制为包囊中的多数子囊浮动，撞击囊壁而形成震颤三、脏器触诊（一）肝脏触诊肝颈静脉回流征（hepatojugularrefluxsign）（1）检查方法：嘱病人卧床，头垫一枕，张口平静呼吸，避免Valsalva憋气动作。如有颈静脉怒张者，应将床头抬高30°～45°，使颈静脉怒张水平位于颈根部。医生右手掌紧贴于右上腹肝区，逐渐加压持续10秒钟，同时观察颈静脉怒张程度（2）意义：右心衰竭病人颈静脉持续而明显怒张，但停止压迫肝脏后下降（至少4cmH2O），称肝颈静脉回流征阳性（二）脾脏触诊正常情况下脾脏不能触及1.脾脏的触诊方法选择（1）脾脏肿大且位置较表浅：右手单手触诊法（2）脾脏肿大且位置较深：双手触诊法病人仰卧，两腿稍屈曲，医生左手绕过病人腹前方，手掌置于其左胸下部第9～11肋处，试将其脾脏从后向前托起，右手掌平放于脐部，与左肋弓大致呈垂直方向，自脐平面开始配合呼吸，如同触诊肝脏一样，迎触脾尖，直至触到脾缘或左肋缘为止脾脏触诊法（二）脾脏触诊2.脾脏肿大的测量法第Ⅰ线测量指左锁骨中线与肋缘交点至脾下缘的距离第Ⅱ线测量指左锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点的距离第Ⅲ线测量指脾右缘与前正中线的距离注：脾脏轻度肿大时只作第Ⅰ线测量。脾脏明显肿大时，应加测第Ⅱ线和第Ⅲ线如脾脏高度增大向右越过前正中线，则测量脾右缘至前正中线的最大距离，以“＋”表示；未超过前正中线则测量脾右缘与前正中线的最短距离，以“-”表示脾脏肿大测量法3.脾脏肿大的分度轻度肿大：脾缘不超过肋下2cm中度肿大：超过2cm，在脐水平线以上高度肿大，即巨脾：超过脐水平线或前正中线（二）脾脏触诊4.脾脏触诊内容（1）大小（2）质地（3）边缘（4）表面状态（5）压痛（6）摩擦感5.脾脏触诊临床意义（1）脾脏轻度肿大：急、慢性病*性肝炎，伤寒，粟粒型结核，急性疟疾，感染性心内膜炎及败血症（2）脾脏中度肿大：肝硬化、疟疾后遗症、慢性淋巴细胞白血病、慢性溶血性*疸、淋巴瘤、系统性红斑狼疮（3）脾脏高度肿大：慢性粒细胞白血病、黑热病、慢性疟疾和骨髓纤维化；淋巴瘤和恶性组织细胞病（4）脾脏表面有囊性肿物：脾囊肿（5）脾脏压痛：脾脓肿、脾梗死（6）在左肋缘下还可能触到其他肿块，需与脾脏鉴别。①增大的左肾：其位置较深，边缘圆钝，表面光滑且无切迹。即使高度肿大，也不会越过正中线。②肿大的肝左叶：可沿其边缘向右触诊，如发现其隐没于右肋缘后或与肝右叶相连，则为肝左叶。肝左叶肿大不会引起脾浊音区扩大。③结肠脾曲肿物：质硬、多近圆形或不规则形，与脾脏边缘不同。④胰尾部囊肿：无锐利的边缘和切迹，并且不随呼吸移动。（三）胆囊触诊1.方法（1）单手滑行触诊法（2）钩指触诊法2.临床意义（1）正常时胆囊隐存于肝脏之后，不能触及。（2）胆囊肿大时，在右肋下腹直肌外缘可触到一梨形或卵圆形、张力较高的包块，随呼吸上下移动。①肿大胆囊呈囊性感，并有明显压痛，常见于急性胆囊炎。②胆囊肿大呈囊性感，无压痛者，见于壶腹周围癌。③胆囊肿大，有实性感者，见于胆囊结石或胆囊癌。3.墨菲征（Murphysign）胆囊有炎症时，胆囊未肿大到肋缘以下，可探测胆囊触痛。（1）检查方法：医生以左手掌平放于病人右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱病人缓慢深吸气。（2）阳性表现：在吸气过程中发炎的胆囊下移时，碰到用力按压的拇指即引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止，称墨菲征阳性。墨菲征检查法4.库瓦西耶征（Courvoisiersign）由于胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞、*疸进行性加深，胆囊也显著肿大，但无压痛，称为库瓦西耶征阳性。（四）肾脏触诊1.触诊方法一般用双手触诊法2.正常人肾脏一般不易触及，有时可触到右肾下极身材瘦长者、肾下垂、游走肾或肾脏代偿性增大时，肾脏较易触到3.肾下垂深吸气时能触到1/2以上的肾脏4.游走肾肾下垂明显并能在腹腔各个方向移动5.肾脏肿大见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等肾脏触诊法6.肾脏和尿路疾病的压痛点（1）季肋点（前肾点）：第10肋骨前端，右侧位置稍低，相当于肾盂位置（2）上输尿管点：在脐水平线腹直肌外缘（3）中输尿管点：在髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处肾脏和尿路疾病的压痛点（4）肋脊点：背部第12肋骨与脊柱的交角（肋脊角）的顶点（5）肋腰点：第12肋骨与腰肌外缘的交角（肋腰角）顶点肾脏和尿路疾病的压痛点7.肾脏压痛点的临床意义（1）肋脊点和肋腰点压痛：肾脏一些炎症性疾患，如肾盂肾炎、肾脓肿、肾结核等常出现的压痛部位（2）季肋点压痛：肾脏病变（3）上输尿管点或中输尿管点压痛：输尿管结石、结核或化脓性炎症（五）膀胱触诊1.触诊方法单手滑行触诊法——在仰卧屈膝情况下医生以右手自脐开始向耻骨方向触摸。2.正常膀胱空虚时隐存于盆腔内，不易触到。只有当膀胱积尿，充盈胀大时，才越出耻骨上缘而在下腹中部触到。3.膀胱胀大（1）特点：多由积尿所致，呈扁圆形或圆形，触之囊性感，不能用手推移。按压时憋胀有尿意，排尿或导尿后缩小或消失。（2）原因：最多见于尿道梗阻（如前列腺肥大或癌）、脊髓病（如截瘫）所致的尿潴留、昏迷、腰椎或骶椎麻醉后、手术后局部疼痛病人。（六）胰腺触诊1.胰腺位于腹膜后，位置深而柔软，故不能触及。2.胰腺疾病的体征（1）胰腺炎症：上腹中部或左上腹，横行呈带状压痛及肌紧张（2）重症急性胰腺炎：起病急同时有腰部、季肋部和下腹部皮下淤血而发蓝（3）慢性胰腺炎：上腹部，质硬而无移动性横行条索状的肿物（4）胰腺癌：坚硬块状，表面不光滑似有结节（5）胰腺假性囊肿：上腹部肋缘下或左上腹部，囊性肿物，需与胃部肿瘤鉴别（6）胰头癌：出现梗阻性*疸、胆囊肿大而无压痛四、腹部肿块（一）正常腹部可触到的结构?腹直肌肌腹及腱划?腰椎椎体及骶骨岬?乙状结肠粪块?横结肠?盲肠（二）异常肿块1.部位2.大小3.形态4.质地5.压痛6.搏动7.移动度1.部位某些部位的肿块常来源于该部的脏器（1）上腹中部：胃或胰腺的肿瘤、囊肿（2）两侧腹部：结肠和肾的肿瘤（3）右肋下：肝或胆的肿瘤等（4）脐周或右下腹不规则、有压痛的肿块：结核性腹膜炎所致肠粘连（5）下腹两侧类圆形、可活动、具有压痛的肿块：腹腔淋巴结肿大（6）位置较深、坚硬不规则的肿块：腹膜后肿瘤（7）腹股沟韧带上方的肿块：来自卵巢及其他盆腔器官2.大小应测量其上下（纵长）、左右（横宽）和前后径（深厚）；亦可用熟悉的语言描述，如4cm×5cm、芒果大小等3.形态注意其形状、轮廓、边缘和表面情况（1）圆形且表面光滑：多为良性，以囊肿或淋巴结居多（2）形态不规则，表面凸凹不平且坚硬：恶性肿瘤、炎性肿物或结核性肿块（3）索条状或管状，短时间内形态多变：多为蛔虫团或肠套叠（4）右上腹边缘光滑的卵圆形肿物：疑为胆囊积液（5）左上腹肿块有明显切迹：脾脏4.质地实质性、囊性5.压痛炎性肿块可有明显压痛，如阑尾脓肿、肠结核、Crohn病6.搏动腹中线附近触到明显的膨胀性搏动，则应考虑腹主动脉或其分支的动脉瘤7.移动度（1）肿块随呼吸而上下移动：多为肝、脾、胃、肾或其肿物（2）肿块能用手推动：可能来自胃、肠或肠系膜（3）移动度大：多为带蒂的肿物或游走的脏器（4）不能移动：局部炎性肿块或脓肿及腹腔后壁的肿瘤五、液波震颤腹腔内有大量游离液体时，如用手指叩击腹部，可感到液波震颤（fluidthrill）或称波动感（fluctuation）。1.检查方法检查时病人平卧，医生以一手掌面贴于病人一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上。2.意义可检查出～ml以上液量的腹水，不如移动性浊音敏感液波震颤检查法六、振水音在胃内有多量液体及气体存留时可出现振水音（succussionsplash）1.检查方法病人仰卧，医生以一耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可听到气、液撞击的声音，亦可将听诊器膜型体件置于上腹部进行听诊2.意义正常人在餐后或饮进多量液体时可有上腹部振水音，若在清晨空腹或餐后6～8小时以上仍有此音，则提示幽门梗阻或胃扩张本章小结：本节重点介绍了腹部触诊的方法、紧张度的判断方法、常见造成腹壁紧张的疾病名称；有重要意义的压痛点，反跳痛的检查方法和意义；肝脏触诊方法和肝大的描述，脾肿大的触诊和测量方法，Murphy征，肾、输尿管的相关压痛点，液波震颤和振水音触诊方法和临床意义。
考试无捷径、学习有方法
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