医院的一位消化内科医师，医院医院消化内科进修学习，出来之前，我们的科主任，也是梁老师曾经教过的学生，特别嘱咐我，医院一定要跟着梁老师那一组，需要认真学习他的临床思路，那些对以后的工作很重要！
就在前几天，我们收治了这样一位老年女性患者，当这位患者家属带着患者来到我面前的时候，我的心里咯噔了一下，怎么这么瘦呢？于是我便简单的问了一句：“最近有没有消瘦？”，“有，这三个月瘦了20来斤呢。”患者的小女儿抢答到。
接着，我开始详细询问病史，原来老太太腹痛3月了，刚开始做了一次胃镜检查，是胃溃疡，也给她输了液，口服了药物，但是腹痛没有减轻，前几天又复查了一次胃镜，检查结果说是胃体小弯部隆起，因为诊断不清，当地医院梁主任这里再看一下，于是，梁主任从门诊把患者收了进来。
这位老太太究竟得了什么病呢？真的就是个良性胃溃疡吗？我不敢再用原来的惯性思维，还是按照老师要求的“套路”思考吧。这个患者有明显的腹痛，按照腹痛的九问九思，九问：1.疼痛的原因2.部位3.性质4.程度5.发生时间6.持续时间7.放射部位8.伴随症状9.缓解方法；九思：1.局部脏器引起的腹痛2.临近脏器引起的腹痛3.远处脏器引起的腹痛4.皮肤和全身疾病引起的腹痛5.主动脉夹层及少见病引起腹痛6.考虑完器质性病变再考虑功能性病变7.急性腹痛优先考虑外科病8.伴有发热优先考虑外科病9.先一元论再多元论）。她还有明显的体重下降，按照消瘦的诊断套路：1.首先区分主动减重还是被动减重，主动减重是个体为了控制体重而故意减少进食的质和量，再加上或者不加上增加运动，而出现的能够理解的减重。而被动减重是则是患者因为疾病而出现的体重减轻。被动减重又分为以下几种原因：1.糖尿病；2.甲亢；3.中老年人优先考虑恶性肿瘤；4.年轻人优先考虑感染消耗性疾病；5.排除了器质性疾病还需要结合心理因素考虑神经性厌食。
近三月来患者出现持续性上腹部疼痛，进食后加重，可放射至腰背部及双肋下，平躺时加重，坐起可稍减轻，需要考虑病变位于腹膜后；老年女性体重下降，可以因为进食减少引起，也可考虑恶性肿瘤；结合胃镜结果胃体小弯隆起：外压？粘膜下？会不会是腹膜后恶性肿瘤？那个地方是胰腺体尾部的位置。经过思考，我赶紧给患者完善了抽血，CT等检查。
第二天，患者的血常规、生化指标、影像学结果出来了，血红蛋白g/L，这贫血的思考又有个“套路”，贫血诊断思路：1.造血原料的缺乏：包括吃不起饭、咽不下饭及消化吸收功能障碍。2.失血，包括显性和隐性的失血；显性失血包括外伤所致失血，还有呕血、咯血、鼻出血、便血、尿血和阴道出血；隐性失血包括胃肠道肿瘤、实体脏器肿瘤；寄生虫病和慢性感染性消耗性疾病。3.如果排除了前两项还需考虑骨髓造血功能障碍，必要时做骨穿才能确诊。梁老师常说，老爷们的贫血必有妖孽，女性如果排除了生理性的失血，也必有妖孽！结合贫血的思维，再次做了思考，提示有肿瘤的可能！再看影像学检查：CT提示胰腺体尾部囊实性占位性病变，囊腺癌可能，腹腔干门静脉受侵可能，腹腔及腹膜后淋巴结肿大，脾大副脾侧支循环形成；彩超提示胰腺囊肿，胰尾区囊性包块。经过与家属沟通后决定由我们的邝胜利博士给老人做超声内镜穿刺取活检病理检查，最终病理证实患者的诊断是浆液性囊腺癌，因为已经侵犯血管及淋巴结，没有手术的机会，所以只能选择化疗了。
这就是我跟着梁宝松老师医疗小组学习的真实经历和体会，这样的诊断“套路”，有没有让你犹如剥茧抽丝，像侦探一样，一步步查到了疾病的元凶？医院进修医师，医院消化内科*嘉光
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