腹部检查：视诊
重点难点掌握蛙腹、尖腹的临床意义；腹壁静脉曲张血流方向的判断方法；胃肠型和蠕动波的临床意义。熟悉腹部视诊的主要内容；腹部膨隆、凹陷的常见病因；腹壁静脉曲张的意义；Grey-Turner征和Cullen征。了解腹式呼吸的表现及临床意义。视诊的注意事项1.嘱被检查者排空膀胱，低枕仰卧位，暴露全腹，双手自然置于身体两侧2.躯体其他部分遮盖，注意保暖3.医生站于病人右侧4.光线充足温和，从前侧方射入视野，必要时沿切线方向视诊5.自上而下一、腹部外形正常腹部外形1.腹部平坦健康正常成年人平卧时，前腹壁大致处于肋缘与耻骨联合同一平面或略为低凹，坐起时脐以下部分稍前凸。2.腹部饱满肥胖者或小儿（尤其餐后）腹部外形较饱满，前腹壁稍高于肋缘与耻骨联合的平面。3.腹部低平消瘦者及老年人，因腹壁皮下脂肪较少，腹部下陷，前腹壁稍低于肋缘与耻骨联合的平面。（一）腹部膨隆平卧时前腹壁明显高于肋缘与耻骨联合的平面，外观呈凸起状，称腹部膨隆（abdominaldistension）1.全腹膨隆（1）腹腔积液：腹水（ascites）蛙腹（frogbelly）：腹水病人平卧位时腹壁松弛，液体下沉于腹腔两侧，致腹部外形呈扁而宽，称为蛙腹。尖腹（apicalbelly）：腹膜有炎症或肿瘤浸润时，腹部可呈尖凸形，称为尖腹。（2）腹内积气：①胃肠道内积气：见于各种原因引起的肠梗阻或肠麻痹②气腹（pneumoperitoneum）：见于胃肠穿孔或治疗性人工气腹（3）腹内巨大肿块：足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤当全腹膨隆时，为观察其程度和变化，常需测量腹围。方法：病人排尿后平卧，用软尺经脐绕腹一周，测得的周长即为腹围（脐周腹围），通常以厘米为单位，还可以测其腹部最大周长（最大腹围），同时记录。定期在同样条件下测量比较，可以观察腹腔内容物（如腹水）的变化2.局部膨隆脏器肿大、腹内肿瘤或炎性肿块、胃或肠胀气以及腹壁上的肿物和疝等。（1）上腹中部膨隆：常见于肝左叶肿大、胃癌、胃扩张（如幽门梗阻、胃扭转）、胰腺肿瘤或囊肿等。（2）右上腹膨隆：常见于肝肿大（肿瘤、脓肿、淤血等）、胆囊肿大及结肠肝曲肿瘤等。（3）左上腹膨隆：常见于脾肿大、结肠脾曲肿瘤或巨结肠。（4）腰部膨隆：常见于多囊肾、巨大肾上腺肿瘤、肾盂大量积水或积脓。（5）右下腹膨隆：常见于回盲部结核或肿瘤、Crohn病及阑尾周围脓肿等。（6）左下腹膨隆：见于降结肠及乙状结肠肿瘤，亦可因干结粪块所致。2.局部膨隆脏器肿大、腹内肿瘤或炎性肿块、胃或肠胀气以及腹壁上的肿物和疝等。腹壁与腹腔内肿块的鉴别平卧使病人从枕上抬头，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明是在腹壁上。反之不明显或消失，说明肿块在腹腔内，被收缩变硬的腹肌所掩盖。（二）腹部凹陷仰卧时前腹壁明显低于肋缘与耻骨联合的平面，称腹部凹陷（abdominalconcavity）。1.全腹凹陷消瘦和脱水者舟状腹（scaphoidabdomen）：严重全腹凹陷时，前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，使腹外形如舟状，称舟状腹。常见于结核病、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病。舟状腹2.局部凹陷较少见，多由于手术后腹壁瘢痕收缩所致，还可见于白线疝（腹直肌分裂）、切口疝。二、呼吸运动1.男性及小儿以腹式呼吸为主，而成年女性则以胸式呼吸为主。2.临床意义（1）腹式呼吸减弱：腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠（2）腹式呼吸消失：胃肠穿孔或膈肌麻痹（3）腹式呼吸增强：癔症或胸腔疾病腹式呼吸三、腹壁静脉1.正常人不明显2.腹壁静脉曲张：见于门静脉阻塞、上腔静脉阻塞、下腔静脉阻塞3.腹壁静脉的血流方向（1）正常腹壁血流方向：脐以上向上，脐以下向下（2）门静脉阻塞：以脐为中心流向四方（3）下腔静脉阻塞：向上（4）上腔静脉阻塞：向下三、腹壁静脉门静脉高压显著时，于脐部可见到一簇曲张静脉向四周放射，形如水母头（caputmedusae），常在此处听到静脉血管杂音。门静脉高压时腹壁浅静脉血流分布和方向三、腹壁静脉检查静脉血流方向手法示意图四、胃肠型和蠕动波1.正常人腹部一般看不到胃肠型及蠕动波。2.胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称为胃型或肠型（gastralorintestinalpattern），当伴有该部位的蠕动加强时，可以看到蠕动波（peristalsis）。3.肠梗阻与蠕动波（1）小肠梗阻：蠕动波多见于脐部，严重梗阻时可出现多层梯形肠型，并可见明显的肠蠕动波，听诊时可闻高调肠鸣音或呈金属音调。（2）结肠远端梗阻：宽大的肠型多位于腹部周边，同时盲肠多胀大成球形，随每次蠕动波的到来而更加隆起。4.肠麻痹与蠕动波蠕动波消失。五、腹壁其他情况1.皮疹发疹性高热疾病或某些传染病、药物过敏、带状疱疹2.色素肾上腺皮质功能减退、格雷特纳征、库伦征、多发性神经纤维瘤3.腹纹白纹、妊娠纹、紫纹4.瘢痕阑尾、胆囊手术、脾切除术
5.疝腹部疝、脐疝、白线疝、切口疝、股疝、腹股沟疝
6.脐部脐尿管未闭、化脓性或结核性炎症、癌肿
7.腹部体毛皮质醇增多症、肾上腺性变态综合征、腺垂体功能减退症、黏液性水肿
8.上腹部搏动腹主动脉瘤、肝血管瘤、右心室搏动
格雷特纳征（Grey-Turnersign）腰部、季肋部和下腹部皮肤呈蓝色，为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁的皮下所致，可见于重症急性胰腺炎和肠绞窄。库伦征（Cullensign）脐周围或下腹壁皮肤发蓝为腹腔内大出血的征象，见于重症急性胰腺炎或宫外孕破裂等。本章小结：本节重点讲述了腹部视诊内容：腹外形、腹壁静脉曲张的血流方向判断、胃肠型和蠕动波以及呼吸运动等。考试无捷径、学习有方法
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