前言
慢性胰腺炎(chronicpancreatitis，CP)是一种由遗传、环境等因素引起的胰腺组织进行性慢性炎症性疾病，其病理特征为胰腺腺泡萎缩、破坏和间质纤维化。临床以反复发作的上腹部疼痛和胰腺内、外分泌功能不全为主要表现，可伴有胰管结石、胰腺实质钙化、胰管狭窄、胰管不规则扩张、胰腺假性囊肿形成等。通常在形成CP之前患者会出现反复的急性发作和疼痛。CP患者生活质量明显受损，/3的患者不能正常工作。由于疼痛是影响CP患者生活质量的最重要因素，故对于这些患者治疗的主要目标是减轻疼痛。对于CP病因分类，最常用的是TIGAR-O系统，分为*性代谢性、特发性、遗传性、自身免疫性、复发性和/或重症AP相关性和阻塞性。*性代谢原因包括酒精、吸烟、高钙血症、高脂血症、慢性肾衰竭、药物和*素。在全球范围内，CP的发病率为9.62/0万，死亡率为0.09/0万，CP患者中以男性为主，其数量约为女性的2倍；美国成人CP发病率为24.7/0万，患病率为9.9/0万；日本CP发病率为4/0万，患病率为52.4/0万；印度CP的患病率最高，达到25/0万；我国年CP患病率约为3/0万，呈逐年增长的趋势。参考文献：
[]慢性胰腺炎诊治指南(，广州)[J].临床肝胆病杂志，，35(0):45-5.
[2]曹远，姚国相，石益海.《年国际共识指南:慢性胰腺炎的危险因素》摘译[J].临床肝胆病杂志，，36(08):-.
[3]刘广林，张文成，陈凯，许威.慢性胰腺炎发病机制的研究进展[J].中华胰腺病杂志，，20(04):34-37.
[4]朱佳慧，邹文斌，胡良皞，廖专.慢性胰腺炎临床病程与MDT策略探讨.中华胰腺病杂志，(5):-.
第一部分现代医学对慢性胰腺炎的分析CP是各种病因引起胰腺组织和功能不可逆改变的慢性炎症性疾病。基本病理特征包括胰腺实质慢性炎症损害和间质纤维化、胰腺实质钙化、胰管扩张及胰管结石等改变。临床主要表现为反复发作的上腹部疼痛和胰腺内、外分泌功能不全。腹痛是CP病人主要临床症状，典型表现为发作性上腹部疼痛，常因高脂饮食或饮酒诱发，随着胰腺外分泌功能不断下降，疼痛程度会减轻，甚至消失。外分泌功能不全病人早期无特殊症状，后期可出现脂肪泻、消瘦及营养不良表现。内分泌功能不全病人早期可出现糖耐量异常，后期表现为糖尿病症状。诊断：（）种及种以上影像学检查提示CP特征形态学改变；（2）组织病理学检查显示有CP特征性改变；（3）病人有典型上腹部疼痛，或其他疾病不能解释的腹痛，伴或不伴体重减轻；（4）血清或尿胰酶水平异常；（5）胰腺外分泌功能异常。（）或（2）任何项典型表现，或者（）或（2）疑是表现加（3）（4）和（5）中任何两项可以确诊。分期：早期：出现腹痛、血清或尿淀粉酶升高等临床症状，CT、超声检查多无特征性改变，EUS、ERCP或组织学检查可有轻微改变；进展期：主要表现为反复腹痛或急性胰腺炎发作，胰腺实质或导管出现特征性改变，一线内外分泌功能无显著异常，病程可持续数年。并发症期：临床症状加重，胰腺及导管形态明显异常，胰腺实质明显纤维化或炎性增生改变，可出现假性囊肿，胆道梗阻，十二指肠梗阻，胰腺内外分泌功能异常，但无显著临床表现。终末期：腹痛发作频率和严重程度可降低，甚至疼痛症状消失；胰腺内外分泌功能显著异常，临床出现腹泻、脂肪泻、体重下降和糖尿病。治疗：原则：去除病因，控制症状，纠正改善胰腺内外分泌功能不全及防治并发症。非手术治疗：一般治疗：戒烟戒酒、调整饮食结构、避免高脂饮食，营养补充，营养支持；胰腺外分泌功能不全治疗：补充外源性以酶制剂改善消化吸收功能障碍，效果不佳者可联合质子泵抑制剂。胰腺内分泌功能不全治疗：降血糖治疗。疼痛治疗：非镇痛药可选：胰酶制剂、抗氧化剂；镇痛类药物：非甾体抗炎药、弱阿片类药物、强阿片类药物，或内镜下行腹腔神经丛阻滞术。手术治疗：根据病情制定合适的手术治疗方案；适应症：.保守治疗不能缓解的顽固性疼痛；2.胰管狭窄、胰管结石伴胰管梗阻；3.并发胆道梗阻、十二指肠梗阻、胰源性门静脉高压、胰源性胸腹水及假性囊肿；4.不能排除恶变。参考文献：[]慢性胰腺炎诊治指南(，广州)[J].临床肝胆病杂志，，35(0):45-5.[2]《年国际共识指南：慢性胰腺炎的危险因素》摘译[3]刘广林，张文成，陈凯，许威.慢性胰腺炎发病机制的研究进展[J].中华胰腺病杂志，，20(04):34-37.[4]谢宇，孙备.胰腺炎基础研究进展与展望[J].中国实用外科杂志，，4(0):60-65.[5]杨雪苹，朱亮.年美国胃肠病学会《慢性胰腺炎临床指南》解读及中外指南对比[J].中国循证医学杂志，，20():25-.第二部分传统医学对慢性胰腺炎的分析慢性胰腺炎可归为中医的“腹痛”、“胃脘痛”、“脾心痛”、“泄泻”、“结胸”、“症瘕积聚”等范畴。胰腺在中医理论中无同名脏腑，古籍中可能对应“散膏”、“膵”、“甜肉”、“胰子”等。而临床上因其内、外分泌功能类似“脾主运化”而多从脾论治；王德明教授认为CP的病因主要为食、热、痰、酒、虫聚积于内，外邪侵袭、七情不遂，扰乱中焦脏腑气机功能所致。《难经·四十二难》：“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤。”此“散膏”即指胰，故胰腺疾病当属中医“脾病”的范畴。《素问·宝命全形论》言：“土得木而达。”《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”可见肝与脾在生理病理上关系极为密切，因此大多数医家认为调治肝脾是本病治疗的关键。CP的病程迁延难愈，久病入络，气病及血，气滞则血瘀，因此CP患者常见上腹部瘀血疼痛表现。《素问·阴阳应象大论》载“湿盛则濡泄”，王清任在《医林改错》中提出：“泻肚日久，百方不效，是总提瘀血过多。”可见CP之久泻多以脾肾阳虚和瘀阻肠络为主。CP的病位在胰脾，与肝肾密切相关，治疗总则为健脾化湿疏肝、化瘀行气止痛。中医证型：.脾胃虚弱证：脘腹胀满或隐痛，劳累或食后加重，倦怠乏力，大便溏薄，食欲不振，纳谷不化，肠鸣辘辘，面色萎*，消瘦，舌质淡胖或有齿痕，舌苔薄白或厚腻，脉缓或虚弱。2.肝胃不和证：脘腹胀满或窜痛，一侧或双侧胁痛拒按，疼痛多与情志不畅相关，恼怒常使病情加重，嗳气、矢气后痛减，患者平素喜怒或抑郁，倦怠乏力，嗳气，纳呆，恶心呕吐，大便干或溏，舌暗苔薄，脉弦、细或兼涩、数。3.脾胃虚寒证：上腹隐隐作痛，喜温喜按，形寒肢冷，手足不温，气短懒言，胁下胀满，纳差，呕逆，面色晦暗少华，便溏或便秘，舌质淡有齿痕，苔薄白，脉沉细弱。4.气阴亏虚证：发热，手足心热，腹满，口渴咽干欲饮，全身乏力，气短懒言，消瘦，脐腰隐痛，夜尿多，食少纳差，大便秘结，舌质暗红，有裂纹，少苔，脉沉细或细数。治疗方案：.脾胃虚弱证：治法：补气健脾，理气和胃。推荐汤剂：参苓白术散或（香砂）六君子汤合升阳益胃汤加减：莲子肉2g，薏苡仁5g，砂仁6g，桔梗6g，白扁豆5g，茯苓5g，人参0g，炙甘草3g，白术0g，山药5g。或：*参0g，白术2g，茯苓5g，半夏6g，陈皮6g，广木香6g，砂仁（后下）6g，炙甘草3g。2.肝胃不和证：治法：疏肝理气，消导和中。推荐方药：柴胡疏肝散加减：柴胡0g，白芍2g，白芥子6g，郁金0g，苍术0g，厚朴2g，陈皮0g，延胡索5g，山楂0g，大*6g，甘草3g。3.脾胃虚寒证：治法：温运脾阳，健胃和中。推荐方药：*芪建中汤合理中汤加减：干姜0g，人参6g，白术0g，*芪2g，桂枝6g，白芍2g，生姜2g，炙甘草6g，大枣3枚，饴糖5g。4.气阴亏虚证：治法：补气养阴，理气和胃。推荐方药：四君子汤合一贯煎：人参0g，茯苓2g，白术2g，炙甘草6g，北沙参0g，麦冬0g，当归0g，生地*0g，枸杞子2g，川楝子3g。针灸治疗：足三里、下巨虚、内关、中脘、胰腺穴、阳陵泉、阴陵泉、梁门、地机、脾俞、胃俞、胆俞等，临床尚可酌情选取公孙、神阙、天枢、合谷、章门、气海、内庭、期门、血海、膈俞、太冲、膻中等穴，以增强疗效。参考文献：[]乔雅兰，马正业，冯丽娟，冯伟栋，陈方圆，苏灿钰.慢性胰腺炎的中医证型及证素分布规律[J].医院学报，，34(05):-.[2]*静.中医药治疗慢性胰腺炎的研究进展[J].中国民间疗法，，27(08):02-04.[3]么国旺，张大鹏，赵二鹏，崔乃强.慢性胰腺炎的中医相关性研究[J].中国中西医结合外科杂志，，23(05):-.[4]刘凤斌，胡玲，陈苏宁，唐旭东，劳绍贤，陈斌，李培武，侯*昆，庄昆海，文艺，姚思梦，*远程，张长荣，温艳东，王凤云，吕林.消化系统常见病慢性胰腺炎中医诊疗指南（基层医生版）[J].中华中医药杂志，，34(2):-.第三部分系统医学关于慢性胰腺炎的分析.外来病原物质侵入人体（外邪）暂无相关研究证明慢性胰腺炎的发病过程存在病原微生物的感染。2.人体组织数量发生变化（阴虚）暂无相关研究证明慢性胰腺炎的发病过程中存在自身组织数量明显减少。3.人体组织数量发生变化（阴盛）暂无相关研究证明慢性胰腺炎的发病过程中存在自身组织数量明显增多。4.人体功能发挥发生变化（阳虚）慢性胰腺炎是一种持续、进展性的胰腺炎症性疾病，常导致胰腺实质的破坏、炎症细胞浸润、胰腺纤维化和钙化，引起胰腺外分泌和/或内分泌功能障碍，此外现有的研究发现，该病的发病过程中存在有遗传学相关因素的参与。首先，慢性胰腺炎是炎症持续进展所致的疾病，各种炎症因子对胰腺组织进行浸润破坏：倪建波等利用慢性胰腺炎胰腺组织中白介素-7A受体IL-7RA及IL-7RCmRNA水平的表达较正常胰腺明显升高，慢性胰腺炎小鼠胰腺组织中IL-7A蛋白水平较正常小鼠明显升高，CP小鼠血清中IL-7A蛋白水平较对照组亦明显升高，IL-7A在正常胰腺组织中鲜有表达，而在CP组织中呈强阳性表达，其免疫活性主要定位于间质炎性细胞及导管样复合体中；重组白介素-7A可促进小鼠星状细胞活化，并直接诱导星状细胞表达白介素-6、白介素-β以及TGF-β等促纤维化细胞因子的表达，提示IL-7A信号通路可能参与慢性胰腺炎过程中胰腺星状细胞（PSCs）的激活和炎症反应。胰腺星状细胞在慢性胰腺炎纤维化发生与发展的中心环节之一。星状细胞发生活化后可合成大量的基质聚积，从而促进胰腺纤维化。转化生长因子-β（TGF-β）信号途径在PSC活化过程中扮演着重要角色，淋巴细胞、单核细胞包括胰腺腺泡细胞及形状细胞本身均可分泌该细胞因子，并可刺激胰腺星状细胞分泌大量细胞外基质，而抑制TGF-β信号通路可减轻胰腺纤维化；动物实验证明，通过对小鼠胰腺组织过表达IL-β，可诱导小鼠自发产生慢性胰腺炎。IL-6可诱导PSC分泌多种炎症因子。同时，IL-6是IL-7A的关键靶基因之一，并通过RORγt依赖信号通路正反馈促进Th7细胞的分化。通过免疫组化发现，IL-7A免疫活性主要定位于胰腺间质炎症细胞以及导管样复合体中，提示IL-7A在慢性胰腺炎中的主要来源为炎性细胞，并可能进一步作用于胰腺星状细胞以及其他炎性细胞，参与胰腺纤维化。再者慢性胰腺炎的发病中存在有氧化应激反应的参与：氧化应激是指在病理条件下，由于活性氧(ROS)、活性氮(RNS)的大量生成，或机体抗氧化能力下降引起的组织氧化损伤过程。ROS包括自由基中间体，如单线态氧(·O)、超氧阴离子(·O2－)、羟基自由基(·OH-)，以及非自由基分子如过氧化氢(H2O2)和次氯酸(HClO)，研究发现，ROS/RNS参与调节机体自主防御机制、氧敏感性及血管紧张度等多种生理功能。而ROS/RNS的亲电性使其更易与生物分子(如蛋白质、脂类、核酸)发生反应，与生物膜中的成分发生脂质过氧化反应，生成如丙二醛(MDA)等脂质过氧化产物(LPO)，进而影响细胞膜的流动性和通透性，并改变细胞结构和功能。另外，高活性的ROS/RNS还可以直接激活炎症信号级联反应，促进免疫应答反应。氧化应激所介导的损伤主要通过上调促炎细胞因子表达来促进炎症反应，促炎细胞因子主要包括肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、单核细胞趋化蛋白-(MCP-)和白细胞介素6(IL-6)。氧化应激在CP的发病机制中发挥重要作用。国外研究提示，氧化应激增加会阻断腺泡细胞的胞吐作用，从而导致腺泡细胞自噬代偿性增加，将促使新合成的酶以及氧自由基产物进入胰腺间质，促发胰腺炎症。氧自由基也可以激发热休克蛋白、胰腺炎相关蛋白、血栓素、白三烯B4的生成，引起血小板聚集、血管收缩，进而导致白细胞活化、溶酶体酶的分泌。ROS/RNS的产生不仅直接通过氧化反应造成组织的破坏，更重要的是，氧化应激是通过启动活化多条信号通路，触发促炎症反应，促使更多的炎性细胞在胰腺中聚集，从而进一步加重胰腺的损害。由此可见，氧化应激反应在CP发病机制中占有重要地位。最后遗传因素的影响也是慢性胰腺炎的重要发病机制之一：自从年Comfort和Steinberg第一次发现慢性胰腺炎家族，提示遗传因素涉及慢性胰腺炎的发病。之后，遗传性胰腺炎被定义为常染色体显性遗传病。年，Whit