中医书友会第期
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I导读：中医书友会之前发过一篇《加减柴胡陷胸汤临证思辨录》，柴胡温胆汤与柴胡胸陷汤病机同属枢机不利，湿（痰）热阻滞胸膈，并有胸痛，其主要区别在于柴胡陷胸汤多无神志症状，而此证则神志症状较为突出。（编辑/张亚娟）
加减柴胡温胆汤临证思辨录
作者/梅国强
小柴胡证见于《伤寒论》第96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或心下悸、小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”其方为千古名方，笔者曾在《加减小柴胡汤临证思辨录》中概云“本方寒温并用，攻补兼施，升降协调。外证得之，重在和解少阳，疏散邪热；内证得之，还有疏利三焦，调达上下，宣通内外，运转枢机之效”。
“温胆汤”之名，首见于北周·姚僧垣《集验方》，该书已佚。《外台秘要》卷十七病后不得眠证下，有《集验》温胆汤，其方与今所常用之温胆汤，有一定差异，故略而不论。今临床常用者，多据宋·陈言《三因极一病证方论》卷九、卷十之温胆汤：由半夏（汤洗七次）、竹茹、枳实（麸炒、去瓤）各二两，陈皮三两，甘草（炙）一两，茯苓一两半。上锉为散，每服四大钱，水一盏半，加生姜五片、大枣一枚，煎服。此法基本为煮散法，而今主要作为汤剂使用。据卷十载本方主治心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或异象眩惑，遂致心胆虚慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸症，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。依上述方剂组成和主治诸症，结合笔者临床体会，而分析其病因病机，提出以下看法，谨供参考。
（1）情志忧郁，烦劳太过，或因惊恐，郁久而虚，聚湿生疾，横逆胆腑，上扰心神，以致心胆虚怯。
（2）养尊处优，喜静少动，饮食甘美，始初得意，久必痰湿内生，则困顿脾胃、侵犯肝胆、甚则上扰下犯，变证丛生。
（3）病后正气未复，调护失当，或过早劳作，或滋补有误，以致痰湿内生。
（4）湿热外感，其性缠绵，即令邪祛十分之八九，而根蒂尚在，若有不慎，则淹淹久羁，生湿化痰，久成内伤。以上均属杂病范畴。
（5）在温病范畴中，有湿热之邪留连三焦气分，其轻者宜本方，重者宜蒿芩清胆汤。叶天士《外感温热篇》云：“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如《伤寒》中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏朴苓等类，或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括。”
总上言之，本方所主证候，不论其来路如何，而其病机属湿（痰）热内阻，或影响胆胃，或上扰心窍、清阳，或使三焦不利。若属外感湿热，多呈湿热阻遏三焦之象，病在半表半里之间。
柴胡温胆汤，是小柴胡汤和温胆汤合并加减而成，故其功效，不仅是二者之叠加，而且使用更为灵活，适应证更广。笔者所用本方之基本组成为柴胡、*芩、法半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实。若呕恶者加生姜。因其少阳枢机不利，胆火内郁，更兼湿热阻滞，故去人参、甘草、大枣。兹将其具体使用，分述于下。
枢机不利，痰热上扰清窍
手足少阳经脉皆上头，皆与耳目等清窍相关，若枢机不利，胆火上炎，或湿热熏蒸于上，则头、目、耳等清虚之地，无从清虚，故生诸疾。况且手少阳三焦，为水火气机游行出入之所，故少阳火郁，必致三焦水火运行失常，或三焦为湿热所阻，则胆火郁极而发，或二者相互为病，以致湿为热蒸，热为湿阻，即此类病证之所由生。
鄢某，男，57岁。暴聋，耳鸣40天，经西医耳鼻喉科检查，诊断为右耳感音神经性耳聋，左耳听力下降。头部CT显示右侧基底节区腔隙性脑梗塞。右侧肢体活动较差，口黏而苦，舌质红，苔薄白滑腻，脉弦。头部CT：基底节区腔隙性脑梗塞（七年前曾发生过一次）。一般暴聋多实证，此例起病突然，CT扫描结果可视为望诊之延伸，说明基底结区有瘀血，是实在其中；脉弦，舌苔薄白滑腻，质红，乃少阳风火挟痰热上扰之象，亦为邪实之佐证。其病何以突发？考七年前曾患脑梗塞一次，虽已临床治愈，但未引起重视，仍继续工作，是病后失调。且年近花甲，则少阳相火易动，三焦不和，痰湿内生，以致风火兼痰热上逆，血络受损，清窍壅滞，故为暴聋，而右侧肢体活动较差。
考《灵枢·经脉》篇：“胆，足少阳之脉……其支者，从耳后，入耳中，出走耳前……”“三焦，手少阳之脉……其支者，从耳后入耳中，出走耳前……是动则病，耳聋浑浑火享火享……”《素问·六元正纪大论》：“少阳所至，为喉痹，耳鸣呕涌。”以上均可说手足少阳，与耳既有生理联系，而病证之中，均有耳聋之论述。
笔者综合其病机曰：枢机不利，三焦失和，胆火挟痰热上犯清空，血络郁滞。治宜和解枢机，清热化痰，和血通络。处方：柴胡10g，*芩10g，法夏10g，陈皮10g，茯苓30g，炙草6g，胆南星10g，石菖蒲10g，远志10g，郁金10g，磁石10g，全蝎10g，蜈蚣2条，土鳖10g。若脘腹胀满，加枳实、厚朴，共服药三周，除右耳偶然轻度耳鸣外，听力恢复，余症消失。
王某，女，66岁。眩晕一月，行走时肢体震颤，耳有闭塞感，听力下降，眼睑困顿，饮食一般，二便尚可，苔白略厚，脉弦缓。关于眩晕一证，《内经》多从虚论，如《灵枢·海论》：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度，髓海不足，则脑转耳鸣，胫痠眩冒，目无所见，懈怠安卧。”故后世医家多从虚证立论，此即无虚不作眩说。《内经》亦有从风论者，如《素问·至真要大论》：“诸风掉眩，皆属于肝。”刘河间大力提倡此说，认为眩晕因于风火上炎，此即无风不作眩说。朱丹溪以痰（热）上扰清窍立论，被称为无痰不作眩说。张景岳对后两种学说，颇多微词（见《景岳全书·眩运》）。
笔者不欲评其是非，而意在申明以上三说，可并存不悖，则更加符合临床所需。由此可见，此例眩晕、耳鸣，当属少阳枢机不利，三焦失和，风痰上扰，兼瘀血阻滞。一人之病机，尚且涉及多方面，故学术思想不必相互抵触。处方于下：柴胡10g，*芩10g，法夏10g，陈皮10g，茯苓30g，竹茹10g，枳实15g，僵蚕10g，蝉衣10g，胆南星10g，莱菔子10g，钩藤30g，全蝎10g，金刚藤30g。服上方3剂，眩晕好转，耳鸣反复。卧定或起身活动之后，无明显眩晕。刚卧刚起时有一阵明显眩晕，继服4剂，病情尚属稳定。因刚卧刚起时眩晕，类似“起则头眩”（《伤寒论》第67条），故改用小柴胡合苓桂术甘汤：柴胡10g，*芩10g，法夏10g，太子参10g，茯苓30g，桂枝10g，焦术10g，炙草6g，全蝎10g，蜈蚣2条，莱菔子10g，钩藤30g，土鳖10g，收效尚佳。
枢机不利，痰热上犯心窍
《灵枢·经脉》曰：“三焦，手少阳之脉……入缺盆布膻中，散络心包……”“心主，手厥阴心包络之脉……下膈，历络三焦……”《灵枢·经别》：“足少阳之正……别者入季胁之间，循胸里，属胆，散之，上肝贯心以挟咽……”可见手足少阳之脉，与心包或心，有密切联系，若当少阳枢机不利，或三焦湿（痰）热上犯，扰乱心窍，而有心神不安等，自在情理之中。
如张某，女，22岁。患者精神失常5年，久治不愈，以致形体高度肥胖。目前精神沉寂，或少言寡语，或独坐而呓语呢喃，或哭笑无常，妄言、妄听、妄想。饮食倍增，若有所动，则形为怪异。有时语言清楚，有时语言错乱，词不达意。脉沉缓，舌苔白薄。一直服用精神科所开西药，而病情始终如故。上述病情显见风木疏泄失常，胆气不主决断；病久而形体肥胖，多食少动，则痰热内生，挟木火之气，上犯心窍，扰乱心神。治宜和解枢机，化痰降浊，兼以活血。处方：柴胡10g，*芩10g，法夏10g，太子参10g，煅龙牡各15g，胆南星10g，白芥子10g，莱菔子10g，生大*8~15g，郁金10g，土鳖10g，茯苓30g，陈皮10g。若痰多苔厚，加竹茹、枳实。若大便通调，去生大*加桃仁。胃痛，加玄胡、炒川楝等。
断续治疗，历时3月余，共服药64剂，病情逐步好转，思维清晰，幻觉等症消失，语言表达恰当，能与母亲交流感受，并能短时看书，做少量家务。表情仍较沉静，偶有心烦。后以柴胡加龙牡汤加减，断续治3月余，病情尚属稳定。治疗期间，虽仍服西药，但加用中药后，疗效明显，则不可否认。
李某，女，13岁。心情抑郁、性格内向，失眠约半年。月经延期而至，半年共行经4次，每逢经期则上述病情必发或加重，有时彻底不眠。双眼掣跳，记忆力下降，注意力难以集中，纳差，脉缓，舌苔白厚腻。患者自月经初潮后，心情抑郁，性格内向，每逢经期发病或加重，显系肝胆气郁，枢机不利。失眠，记忆力减退，注意力不集中，舌苔白厚腻，纳差等。当属痰热内聚，上蒙心窍，扰乱心神。故拟和解枢机，清热化痰为法。处方：柴胡10g，*芩10g，法夏10g，陈皮10g，茯苓30g，竹茹10g，枳实15g，胆南星10g，莱菔子10g，天竺*10g，*连6g，泽泻10g，煅牡蛎15g，建曲10g。服药2剂，适逢经水来潮，仍继续服药，共服1周，睡眠安好，学习注意力集中，神情自若，饮食尚佳。适逢经期之后，故加当归、川芎，兼活其血，以利枢机运转。共服药5周，症状不明显，偶尔睡眠及记忆力较差。仿柴胡四物汤意，随证加减，以善其后。
枢机不利、湿热下注
凡肝胆气郁，均可导致枢机不利，而枢机不利之临床表现，纷繁复杂，如妇科疾患多有此现象，又不可与内科病证同等看待。三焦湿（痰）热，有弥漫三焦者，有侧重某焦者，此言湿热下注，当是以下焦湿热为主。若属此等证情，其治法与前述之法，同中有异，即侧重化解下焦湿热，以分利之。
如徐某，女，44岁。经期咽痛半年。近来经期小便灼热，妇科检查：外阴红肿破溃，阴道感染。尿频尿急，腰胀，乳房胀痛，经后头昏。胃痛反酸，欲呕，脉弦缓，舌淡*略厚，综观此证，肝胆气郁，枢机不利，显而易见。湿热之邪虽涉及中下二焦，但以下焦为主。咽为少阳之使，故咽痛不必另作他论。以柴胡温胆汤合平胃散，随证加减治之。处方：柴胡10g，*芩10g，法夏10g，苍术10g，厚朴15g，陈皮10g，茯苓30g，炙草6g，射干10g，夏枯草30g，*连10g，凤尾草30g，萆薢30g，砂仁10g，乌贼骨15g。7剂之后，外阴红肿减轻，破溃已愈，无尿频尿急，但小便仍有灼热感，胃痛反酸，脉弦缓，舌苔淡*略厚。原方*连加至10g，加吴萸6g，广木香10g。再服7剂，并用坐浴方。拟方：生大*30g，苦参30g，白头翁30g，*柏15g，蛇床子20g，明矾15g，秦皮15g，7剂。煎汤坐浴，每日2次，每次半小时。三诊时有关妇科及泌尿系统症状均已消失，唯存胃痛反酸，以小陷胸汤合左金丸、金铃子散，随证化裁，以善其后。
枢机不利、湿热阻滞胆腑
笔者曾在《论少阳腑证》中指出，大柴胡汤证即少阳腑证。该文是依《伤寒论》的具体内容，结合对三阳证中经证、腑证作系统阐述而得出的结论，仅就少阳一经之病，而说明少阳腑证即热结胆腑证候，主之以大柴胡汤。然则胆腑病证甚多，决非《伤寒论》所能尽其意。后来在临床实践中，继续师法仲景之学，又发表《手足少阳同病刍议》一文，从分析柴胡桂枝干姜汤原理入手，说明手足少阳同病，除柴胡桂枝干姜汤证外，还有足少阳枢机不利，胆火内郁，与三焦湿热相合之类病证，以柴胡蒿芩汤为主方。若就手足少阳同病而言，柴胡温胆汤证，当属其中另一证型。以上二方证，并非专指何病，而是专指证候。换言之，疾病可以不同，而欲认定以上二证，则必与二证之病机相合。此处谨以柴胡温胆证举例言之，如本文前述目眩、耳鸣、忧郁、妇科湿热下注等，其病各不相同，而均可称为柴胡温胆汤证（或依各节标题而称其证候）。
本节所言枢机不利，湿热阻滞胆腑，是指少阳枢机不利，胆火郁而不发，更兼三焦湿热内阻，横逆不解，而侵犯胆腑之证。其辨证要点于下：①剑突右下方疼痛或压痛；②多无发热恶寒，若寒热明显者，则与柴胡蒿芩汤更为合拍；③恶心厌油；④舌质红、苔白厚、或薄*、或*厚。法宜和解枢机，清热化湿，疏导郁结，方以加减柴胡温胆汤为主。
如陈某，男，42岁。于5天前突发剑突右下方绞痛，伴冷汗出。急诊住院治疗，诊断为胆囊炎。经用抗生素、解痉剂治疗4天，绞痛虽有缓解，但疼痛未愈，而出院改投中医。刻下剑突右下方疼痛，压痛明显，腹壁肌张力较强，大便干结、日行1次，恶心厌油，脉缓，舌苔*厚腻。据脉证分析，当属枢机不利，湿热阻滞胆腑。书方于下：柴胡10g，*芩10g，法夏10g，陈皮10g，茯苓30g，枳实15g，郁金10g，玄胡20g，炒川楝10g，生蒲*10g，五灵脂10g，藿香10g，佩兰10g，滑石15g，金刚藤30g，生姜10g。疼痛不明显之后，去生蒲*加金钱草。共服药2周，除上腹不适外，余症消失，后以小柴胡合二妙散加减，以巩固疗效。
夏某，女，60岁。有慢性胆囊炎史多年，来诊时剑突右下方疼痛，口干口涩，纳差，大便日行一次，脉缓，舌苔白而略厚。剑突右下方乃胆腑位置，多年来返复疼痛，是必胆腑受病之象征，则枢机何以正常运转？更兼纳差，舌苔白厚，则湿热阻滞，显而易见，故处方于下：柴胡10g，*芩10g，法夏10g，陈皮10g，茯苓30g，竹茹10g，枳实15g，*连10g，广木香10g，砂仁10g，藿香10g，佩兰10g，炒川楝10g，玄胡15g。若疼痛严重，加片姜*、金刚藤。共服药2周，诸症不明显。然此病反复多年，若不作较长时间治疗，则难免复发。
胰腺古无名，治从少阳又一法
笔者在《加减小柴胡汤临证思辨录》中有“胰腺古无名，治从少阳探归属”一节，从胰腺炎发病、经脉联系，并结合西医学之“通道”说加以分析，说明中医对胰腺炎之辨治，应从少阳探归属，兹从略。本文所论，胰腺炎，其辨治大体规律，与前者同，即均有胆火内郁，枢机不利。所不同者，本文所说胰腺炎有明显湿热阻滞。而湿热之邪，多由脾胃功能或三焦功能失调所致。因而前者之治法以小柴胡汤加减，而后者治法，则以柴胡温胆汤加减。
如涂某，男，65岁。3个多月前患急性胰腺炎、胆囊炎，而住院治疗，当时症状消失。近两月来因间断上腹疼痛，再次住院，诊断为慢性胰腺炎，其余诊断同上。因疗效不理想，而改用中医治疗。接诊时左上腹疼痛，牵引背部疼痛。食欲尚可，因餐后痛重，而自行控制饮食。大便正常，舌红、苔*厚腻。证属枢机不利，三焦湿热阻滞，处方于下：柴胡10g，*芩10g，法半夏10g，陈皮10g，茯苓30g，竹茹10g，枳实25g，苍术10g，*连9g，藿香10g，佩兰10g，土贝母10g，土牛膝15g，土茯苓30g。若腹胀甚，加莱菔子、金刚藤。大便秘结，加虎杖。历时两余月，共服药28付，自觉症状不明显，B超复查：①胰腺周围渗出液明显吸收；②胆内结石、胆囊炎。脉弦缓，舌苔白厚。其后仍以上方为主，随证加减，断续治疗5个月，病情较为稳定。
枢机不利，痰热阻于胸膈
少阳经脉循胸胁，少阳主症有胸胁苦满、胸满胁痛。而舌苔白厚、*厚等，则是兼痰热阻滞之征。此证固然属小柴胡汤证范畴，但以柴胡温胆汤更为相宜。
如邓某，女，41岁。5天前胸骨左缘疼痛，平时劳累后心前区隐痛，胸闷，睡眠差，心烦，心情紧张，甚则恐惧、忧虑、焦躁，饮食减少，二便正常，脉弦，舌苔白厚。诸症之中，少阳枢机不利之症，不难辨别，而湿（痰）热阻滞，何以别之？答曰：舌苔白厚，即湿（痰）热之外象，而病者心情紧张，恐惧、忧虑等，则与前述温胆汤所主“心胆虚怯，触事易惊，或夜梦不祥，或异象眩惑”等，在病机方面基本一致，故投加减柴胡温胆汤。处方：柴胡10g，*芩10g，法夏10g，陈皮10g，茯苓30g，竹茹10g，枳实15g，胆南星10g，藿香10g，佩兰10g，枣仁10g，柏子仁10g，当归10g，川芎10g。若失眠较重，加合欢花，茯苓加至60g。心烦甚，加炒栀子、淡豆豉。如此治疗将近两月，共服药56剂，除偶有失眠，头昏外，余无不适。
或问曰：此例枢机不利，湿（痰）热阻滞胸膈，并有胸痛等，其与柴胡陷胸汤证有何区别？答曰：主要区别在于彼证多无神志症状，而此证则神志症状较为突出。可见二方组成差别虽小，而适应证各有不同。
I版权声明
本文摘自《经方临床应用》，中国中医药出版社。作者/梅国强。编辑/张亚娟，校对/罗云霞。
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