浅谈胆胰
EUS入门心得
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EUS可能是消化技术3E里面最玄的技术，因为虽然大家都学过影像，但估计对超声技术只是了解，对超声图像的识别和超声图像的变化规律，肯定知之甚少，这也是很多人觉得EUS玄的原因。那超声内镜该如何入门，很多超声大神都讲过，要建立连续追踪的理念，比如建立基站，确定追踪路线，就好像告诉你去南京应该怎么去，但其实，初学者更多是不会走路，所以，我想从超声图像的变化规律，教大家如何EUS入门，如何根据EUS超声图像的变化，来确定内镜如何运动，也就是教会大家如何走路。
图片来源于网络首先：大家要理解超声图和内镜之间的关系，如图，左侧是探头前进的方向，右侧是探头后退的位置，想象一下，探头就是那半个圈，按压大扭就是靠近目标，使右下侧的目标靠近探头（呈斜线运动），原则是，我们要把追踪的目标摆放在5点到7点之间，因为这个时候，超声的扇面最大，就像在你的怀抱里面，这样，你在左右旋转的时候，不容易丢失目标，基本的调整运动就是靠进出和大钮。
图1a左侧是探头前进的方向，右侧是探头后退的位置
图1b按压大钮就是使右下侧的目标靠近探头
其次：进出和对大扭的操控原则大家理解了，那么怎么决定左右旋转的方向呢，靠记忆吗？如果记住了，应该旋转多少呢？其实，这个问题我想了好久，直到有一天，我去看超声科的兄弟做B超，最大的体会就是，他永远盯着超声图，而不是看着病人的肚子，探头总在左右滑动，我就恍然大悟，其实，左右旋转都是试出来的，这就是我向孙波教授请教时，他说超声扫查就像刀刮牛筋（我当时并不理解）,所以，在实际操作中，我们在扫查的时候，不断的通过左右旋转，看目标的走形方向（试错的过程，因为旋错方向，目标就消失了），然后再通过进出内镜和大钮的操控，把目标不断摆在5点到7点的位置，从而实现追踪。就像做胃镜检查，寻腔进镜永远是原则，我们记忆的左转右转，是前人不断积累的综合，但如果靠记忆去做胃镜，你肯定发现贲门就很难过，同样的道理，超声的原则就是追踪目标，追踪目标的过程就是靠左右旋转来确定目标的走形方向，然后通过进出内镜和大钮来不断把目标摆在5点到7点的过程，就像盲人走盲道，拐杖左右敲击（内镜左右晃动），确认盲道后慢慢往前走，形象的表达就是：摇头晃脑，亦步亦趋的过程。可能大家并不能很快理解，我就通过实际的扫查过程的解释，来帮助大家理解。
我们内镜进入胃腔，过贲门，就可以不看内镜了（很多人总是会在意内镜图像，这也是EUS刚开始上手时的问题之一），这时候，应该能很容易超到肝脏，你就盯着肝脏左右旋转，你会发现，右旋的时候，门脉系统会逐渐汇合在一起，这个就是脐部，稍微调整一下（调整的方法前面说了），但有一点要注意，大钮不能压太狠，压太狠会导致你旋转和进镜困难，可以轻压大钮，通过拉镜子的方式实现同样的效果。把脐部摆到5点到7点之间后，就继续右旋（因为这时左旋就是回去了），就可见看见门脉的左支和远离探头的右支汇合成门脉，这时的门脉，成长管状（说明不是轮切面），不用继续旋转内镜，因为门脉成长管状，再旋转可能就消失了（超声切的是它的长轴），门脉走向是右往左，所以，决定了这个时候是进镜来追踪门脉，追踪门脉到汇合区，左右旋转，右旋时可见看见门脉分出来（表示可能不专业）脾静脉，脾静脉（往往是轮切状），右旋时会从左往右运动，这是时候，就决定一边右旋，一边拉镜子（但要注意，始终要把脾静脉摆在5点到七点位置，拉的幅度其实非常小，而且旋转的时候其实也是左右晃，综合是右旋，不断调整脾静脉的位置），一直到达脾门。然后反向运动，一边进镜，左右晃（综合是左旋）回到汇合部，继续晃，可见看到门静脉继续往左下延生，这是肠系膜上静脉，这时候就进入胰头区域，追踪就是进镜，压大钮相互协调，因为大钮压紧了，进镜不方便，可以进一下，压一下大钮，慢慢前进，通过左右晃动，可见观察胆胰管的汇合。
文中图片来自《胆胰EUS教本》与《胆胰EUS》
图2a扫查见门脉脐部图2b继续右旋见门脉左支图2c继续右旋见门脉右支及肝外门脉
图2d追踪门脉至汇合部
图2e沿脾静脉扫查胰腺实质
图2f沿肠系膜上静脉扫查胰腺头部
图2g继续沿肠系膜上静脉进镜扫查胰腺头部
絮絮叨叨讲了这么多，不知道大家理解没有。最后，再讲一下我对超声的理解，其实，扫查的开始不必要拘泥于从某一个站点开始，因为，都是一个圈，任何一副你熟悉的超声图都可以是你扫查的开始的站点，所有清晰的管腔结构，都可以是追踪的路线，另外，超声完整规范扫查胆胰，发现小病变评估肿瘤的可切除性，比穿刺重要的多，能够改变治疗方式的超声内镜更有意义。最后，非常感谢我学习过程中给予我指导的苏大附一的刘强主任，上海龙华的孙波教授，苏大附二的吴伟主任，医院的刘揆亮兄弟从日本给我带回来的《胆胰EUS教本》，为我拨开云雾。
文中图片来自《胆胰EUS教本》与《胆胰EUS》
特别鸣谢本文作者对镜艺会的