急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）是临床常见的急腹症之一，其主要症状多为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常向背部放射，伴有腹胀及恶心呕吐。
根据AP亚特兰大分类新标准共识，诊断AP须符合以下3条中的2条：
（1）AP典型腹痛（急性发作，上腹疼痛，持久而严重，常放射到背部）
（2）血清脂肪酶（或者淀粉酶）至少高于正常值上限的3倍
（3）典型胰腺炎影像学特征性表现（增强CT或腹部超声/磁共振）
胰腺炎病情进展快，常常由局部发展至累及全身器官及系统，成为重症急性胰腺炎（SAP），进而危及生命。现将临床上一些较为常见的问题进行总结，希望对于临床上处理急性胰腺炎病人有所帮助。为什么高脂血症容易引起急性胰腺炎？目前已有大量研究发现高脂血症与AP的发生密切相关，但机制尚未阐明，主要集中在以下几个方面:
1.游离脂肪酸过剩：胰脂肪酶水解过量的甘油三酯时可产生大量的游离脂肪酸,游离脂肪酸可直接损伤胰腺腺泡细胞和血管内皮细胞。
此外，胰腺毛细血管的损伤可导致胰腺局部缺血、诱发酸中*、加速胰蛋白酶原的激活，导致腺泡细胞的自身消化，形成高脂血症性急性胰腺炎（HLAP）。
2.胰腺微循环障碍：高脂血症可引起血液黏度增加，甚至血栓形成（一般认为甘油三酯＞2.15mmol/L时血黏度增加，乳糜微粒水平上升，容易形成血栓）,造成胰腺微循环障碍,胰腺组织缺血坏死。
3.其他：钙离子超载、氧化应激、基因多态性及代谢异常等都可能导致AP发生。
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HLAP患者有以下特别的临床特点：
易反复发作，血脂水平越高，AP复发可能性越大，患者甘油三酯控制在＜5.65mmol/L，可防止AP进展。
甘油三酯水平常＞11.3mmol/L。
部分严重高甘油三酯血症患者由于乳糜颗粒沉积，可在肢体、臀部、背部看到*色瘤，或眼底检查可见视网膜脂血症，以及由于脂肪沉积造成的肝脾肿大、脂肪肝等相关表现。
HLAP患者发病年龄较小。
为什么血淀粉酶不能作为评估急性胰腺炎严重程度的指标？血清淀粉酶主要来源于胰腺和唾液腺，可分为胰腺型淀粉酶（P-淀粉酶）和唾液型淀粉酶（S-淀粉酶），大多由肾脏以外的途径代谢，但仍有25%~30%是由肾通过尿液排泄出去。
AP是引起高淀粉酶血症的最常见原因，但AP患者淀粉酶升高的幅度与疾病的严重程度并不相关，持续的高淀粉酶血症也不一定表示并发症的发生。
同时，淀粉酶的检测敏感性受高甘油三酯血症和酗酒影响，例如高甘油三酯血症出现脂血时可干扰淀粉酶活性的测定，稀释血清后检测可出现淀粉酶活性升高的矛盾现象。特异性也受腹腔内、腮腺或下颌下腺炎症严重度的影响。
因此，单纯的淀粉酶升高，不能作为评估AP严重程度的依据。但对于淀粉酶持续升高的AP患者，应考虑该是否出现以下症状：病情反复、胰腺局部并发症、肾功能不全、巨淀粉酶血症。
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目前用于AP严重度判别指标有：
C反应蛋白（CRP）：CRP基线水平，或在第一个72小时内≥mg/dl并持续升高，提示临床预后差。因此，患者入院时和入院后前72小时内应每天检测CRP。
急性生理和慢性健康评分II（APACHEII）：APACHEII多用于重症监护室，如果APACHEII评分≥8分，则提示临床预后差。
器官衰竭：如患者经充分的液体复苏后，器官功能衰竭持续超过48小时，则应诊断重度急性胰腺炎。
此外，体质指数（BMI）＞28kg/m2、胸膜渗出、尤其是有双侧胸腔积液等，也可以作为AP严重度的判别指标。
如何把控急性胰腺炎营养支持治疗的时机和方式？通常认为，急性胰腺炎早期胃肠道功能受累，此时进食可加重患者腹部症状（腹痛、腹胀），结合胰腺休息理论，肠外营养既可避开食物刺激导致的胰腺分泌，又可使受累的胃肠道得到休息，一度成为急性胰腺炎患者的营养首选。
但近年来，随着临床营养支持研究的进展，越来越多的证据表明，肠内营养较肠外营养能显著减少患者胰腺感染并发症的发生，有助于取得良好预后，降低死亡率。
年加拿大外科论坛《急性胰腺炎临床实践指南》推荐：
1）轻度急性胰腺炎患者入院时给予普食，如果由于腹痛、恶心、呕吐或肠梗阻不能经口进食，则必须根据个体差异自行调整为从限制饮食、流质到普食的饮食流程。
2）一旦有条件，重度急性胰腺炎患者应在入院后48小时内给予肠内营养。鼻肠管并不优于鼻胃管，不能因为留置鼻肠管而延迟进食。对肠内营养的推荐优于肠外营养。
《实用内科学》推荐：
轻度急性胰腺炎患者恶心、呕吐和腹痛症状消失后，即可逐步开放进食，可先给予少量无脂流质、逐步过渡到低脂固体饮食，若有复发表现，需再次禁食。对于重症急性胰腺炎患者，胃肠功能一旦恢复，即应实施肠内营养。
当然，由于各自经验和所处理的患者不同，临床上处理患者时应注意个体差异，灵活调整治疗方案。
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直到今天，针对急性胰腺炎，大多数处理措施仍以支持治疗为主。现有指南强调的重点也都集中在三个方面：
预测评估急性胰腺炎的严重程度，以便给予对应等级的处理。
给予支持治疗，包括静脉输液，肠内营养等。
治疗潜在的原发病或并发症，比如急诊ERCP，早期胆囊切除，针对性使用抗生素，后期胰周液体积聚的处理等。
急性胰腺炎什么情况下应使用抗生素？《实用内科学》推荐，胆源性急性胰腺炎可选用氨基糖苷类、喹诺酮类、头孢菌素类及抗厌氧菌药物进行治疗，而对于其他病因引起的轻度或重度急性胰腺炎患者，均不推荐静脉使用抗生素预防感染。
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对于伴有感染的中重症即重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。选择抗生素应注意以下几点：
(1)抗菌谱广。
(2)对主要病原菌有强大的杀灭、抑制作用。
(3)兼顾厌氧菌。
(4)对于临床上无法用细菌感染解释的发热，应考虑到真菌感染的可能。
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作者
罗妍
编辑
赵双
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wanghong
dxy.cn参考文献：
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