第20届全国临床肿瘤学大会暨年CSCO学术年会（CSCO）近日在厦门召开，大会设立了两个肿瘤放射治疗论坛，分别以“高新技术引领精准放疗”和“精准药物助力精准放疗”为主题，邀请到了中美肿瘤放射治疗领域的顶尖专家，就肿瘤放射治疗的一系列技术进展和多学科合作的综合治疗作精彩的专题报告。本刊有幸采访了肿瘤放疗届的三位大咖：美国MD安德森癌症中心廖仲星教授、中医院王医院夏廷毅教授，分析中国的放射治疗现状和中美放疗差异，展望放疗联用靶向治疗和免疫治疗的应用前景。
放射治疗在肺癌治疗中的作用和地位
廖仲星教授：我是专门从事肺癌治疗的放射肿瘤科医生。肺癌通常有三种主要治疗方法：手术、化疗和放疗。手术只适用于约15%~20%的患者。从I期肺癌、可手术切除的肺癌，到IV期肺癌患者，放疗对于各个阶段的肺癌都是非常重要的治疗方式。局部晚期非小细胞肺癌往往失去了手术的机会，在这种情况下放疗代替了手术，如果没有放疗，单用化疗几乎无法治愈任何患者。对于IV期肺癌，化疗是一种姑息性治疗，医生与患者讨论系统治疗时，通常会告诉他们：“化疗的作用是缓解病情，并不能改善生存”。
对于大多数实体肿瘤，放射治疗都起到了非常关键的作用，非小细胞肺癌就是其中之一。夏廷毅教授是早期肺癌放疗方面的专家，我就不再赘述，还是让夏教授来谈一谈这个议题。
夏廷毅教授:刚刚廖教授已经系统地阐述了放疗在早中晚期肺癌治疗中极其重要的地位。目前国内放疗仍面临一些问题。近些年放射治疗技术发展迅速，放疗装置、剂量模式都在发生改变，放疗的疗效也在突飞猛进地提高，多国的研究者发表了大量的证据和文献。放疗技术的发展体现在：①影像学的肿瘤技术诊断更新，包括磁共振、PET-CT、薄层CT、分子影像等一系列技术，为放疗提供了很好的“卫星”扫描，便于精确地发现肿瘤；②现代放疗技术已经能够通过计算机计算剂量和剂量分布，避免正常组织损伤；③实现了精准放疗，能量强度提高，精确制导，准确打击肿瘤。而国内对癌症治疗仍囿于惯性思维，对放疗效果认识不足，对放疗仍存在一些偏见和误解。由于信息不对称，癌症病人在寻求先进、有效治疗方案的过程中会遇到一些问题。
另一方面，国内放疗医生与内科、外科医生相比，数目差距相当大。放疗医生人数可能仅为内科医生的1/50，外科医生的1/30。正如刚才廖教授在CSCO的报告中所说，让放疗更好地介入肺癌治疗，MDT是一种方法。但是在国内盛行的MDT可能流于形式，对于患者的具体治疗缺乏监管。下面请CSTRO主任委员王绿化教授来具体谈一谈这个问题。
王绿化教授：中国的放射治疗确实是使用不足，没有足够地发挥其作用。第一，正如夏教授所言，我们没有足够的放射治疗设备和放射治疗的从业人员，放疗的普及性较差，不足以完成放疗任务。根据十几年前世界卫生组织（WHO）提出的推荐，每百万人口需要2~4台加速器才能基本满足需求，发达国家甚至要求7~10台。美国百万人口超过12台，根据我国年的统计结果，每百万人口仅能达到1.42台，尚不能达到WHO的最低要求。而且这样的设备集中在大的城市，在很多区域百万人口还不到1台加速器。
第二，医院没有放射治疗科。目前来说，医院30%~50%患者都是肿瘤患者；普外科和普胸外科这样的科室，肿瘤患者占住院患者的50%以上；而肿瘤患者中，60%~70%需要进行放射治疗，放射治疗科的缺乏可能导致患者无法得到合适的治疗。在美国，医院都有放射治疗科，除此之外，还存在独立的放射治疗中心，医院的口腔科和牙科诊所，因此其放射治疗的可及性非常好。
目前放射治疗被认为是性价比最好的治疗手段之一，其以费用少、显著提高生存质量和延长生存时间为特点。我和廖教授均认为，放射治疗的不足不是技术问题，而是一个社会性的问题，是社会认知、文化习惯改变的问题，是公共健康、卫生服务领域的问题。
公众对于肿瘤治疗的认知还仍然停留在“癌症治疗即手术切除”的阶段，仅认为手术治疗是根治肿瘤的手段。实际上，除了手术外，放射治疗也是肿瘤根治性治疗手段之一，一部分疾病可在肿瘤内科通过药物治疗治愈，而大部分上皮性肿瘤都是药物不可治愈的，肺癌是公认的药物治疗不能治愈的癌症，因此放射治疗值得整个社会的重视，需要*府加大投入，医院领导者的重视，增加放疗的可及性。放疗科的建科非常复杂：①放射治疗科的建科对空间、环境都有要求，需要通过环评、质评；②对人员的要求，放疗科需要医生、物理师、技师和护士等；③放疗的成本投入较大，包括放疗设备、基础设施以及人员。在美国，雇佣一位放疗科医生的成本要比雇佣内科医生的成本高。放疗的成本投入看似较大，但实际上性价比高，技术附加值高。医院的领导对放射治疗科的建立“知难而退”、望而却步，没有认识的放疗科对患者治疗的重要性、对医院的贡献，影响中国放射治疗的发展。
肺癌放射治疗的中美差距
廖仲星教授：其一是放射治疗设备的问题，加速器台数和人口的比率，正如王教授所说的，每百万人口的加速器台数量差距很大。其二，放射治疗师/医生与人口的比率，中国的放疗从业人员存在不足。其三，在中国几乎所有的放疗设备一天24小时运行，没有时间对设备进行维护。放疗设备从早到晚运行，至少倒三班，员工得不到很好的休息，存在明显的工作负荷过度。据我了解，在中国一台放疗设备每天可能治疗例患者，放疗的质量控制是一个问题，而我们中心是35例。最后，中国的放疗医生自己制定患者放疗计划，而我们中心有专门一组人员，负责物理师和放射医生之间的沟通协调，负责整个的放疗计划的制定。
王绿化教授：中美在放射治疗上的差距相当大。首先是硬件配置的拥有量上存在相当大的差距，美国每百万人口拥有12台加速器，我国百万人口仅1.4台，仅为美国的十分之一。在美国，放疗资源在各个区域布局均匀，我国的放疗资源在大城市布局较好，而中小城市较弱。
放疗从业人员的培养也存在差距。但是两年前中国开始了住院医师培训制度，放射治疗专业也是住培专业之一。接受住培的医生的同质化水平更高，使得各地的放疗水平差异减小。但是，美国对人员培养的投入远远高于中国。我国放疗从业人员培养的另一个缺陷是缺乏物理师的培养，目前为止中国没有很好的物理师培养制度和晋升制度，晋升制度的缺乏使他们对未来发展产生迷茫，直接影响了物理师的就业。物理师的技术水平因素，个人发展的限制，使得物理师的缺乏成为了一种常态。另外一个缺乏培养模式的岗位是技师，目前为止中国的技师仍然保留着传统的“师傅带徒弟”模式。
正如廖教授刚刚提到的，放疗从业人员的数量不足，导致他们超时超负荷的工作。工作人员和放疗仪器均处于一个疲惫的状态下，影响了放疗的质量控制。
归根到底，经济基础起着决定性的作用。我们应该加大对放射治疗的投入，一方面是放疗设备的投入，一方面是人力资源的投入。如果对人才的投入不足，不能吸引更多优秀人员到放射治疗的领域来，将直接影响放射治疗的发展。在美国，据说top10的医学生才有资格进入放射治疗专业；近年来国内医学生填志愿的时候，对放射治疗专业的兴趣有所提高，医院，医院的放射治疗专业的热度仍远远不及外科和内科。另外，医院对于物理师的重视程度仍然不足，物理师对于放疗的质量控制是十分重要的，这医院直接创造价值，医院管理层对他们的招聘、培训和待遇并不重视，进而影响了整个学科的发展。这是一个社会认知的问题，我们要反复呼吁整个社会认识到这个专业的重要性和贡献。
夏廷毅教授：我补充两点。其一，中国和美国相比，在临床科研上的资金投入太少，我们治疗了大量的病人，但是缺乏病人治疗后珍贵资料的收集，对病人的随访存在不足。第二，在美国，临床上有第二诊疗意见，比如一个早期肺癌患者，胸外科医生同意手术之外，还必须需要病人听取放疗科医生对于放疗的专科意见，这是中国所缺乏的。目前中国的诊疗模式仍处于单学科诊断治疗的状态下，患者怎么治疗一位医生说了算，没有告知病人治疗的多选性。“第二诊疗意见”这种模式应该在国内推行，这样一来患者对放疗的认知度会提高。
廖仲星教授：中美另一个很大的区别是，病人对放疗以及癌症治疗的认知程度的差异。比如，我的很多病人在就诊前会通过互联网找出大量疾病相关的文献，医院的一般推荐治疗方式，事先预想自己的情况是否符合标准治疗，就诊前病人会预先准备好一系列的问题。这样在我跟病人见面谈话的时候，我就能和他解释为什么我的推荐是这个而不是那个。所以，如果病人对放疗、化疗以及手术有了全面的了解，他更容易接受你推荐的治疗方案，对于放疗的效果，他的认知程度也会更高。与病人的沟通和对其的宣传是非常重要的。
王绿化教授：两位专家所说的问题在中国已经慢慢改善。中国的病人也会通过互联网手段查阅资料，然后提出很多问题，与医生交流讨论。
还有夏教授所提到的“患者全程管理”的问题，因为互联网的发展，医患之间的信息交流和随诊方式也在随之改变，变得快捷高效起来。医院更加重视随诊，医院的随诊组寄信给患者，患者提出问题后，由年轻医师回信，而现在则通过现代的交流方式（电话、互联网、