外科病人的代谢及营养治疗案例（二）现病史病人男性，28岁，因车祸外伤急诊入院，病人入院时神志不清，处于低血容量性休克状态。体格检查：脉搏次/分、呼吸32次/分、血压70/40mmHg，经过输血、抗休克处理后脉搏降至次/分，血压升至/70mmHg。头颅CT检查提示闭合性脑挫裂伤；腹部CT检查提示脾破裂、腹腔积血、盆腔积血。入院诊断：失血性休克、脾破裂、骨盆骨折、脑挫裂伤。遂急诊行脾切除术，术中探查还发现存在胰腺挫裂伤、行腹腔引流、术后入外科ICU。思考题一、该病人是否需要营养治疗？如何选择营养治疗途径？二、该病人营养治疗的时机？三、该病人经过数日积极治疗，循环渐趋稳定，但病人出现严重腹腔感染、胰瘘、肺部感染而行气管切开，此时如何进行营养支持治疗？四、对该病人进行肠内营养支持治疗，选择何种制剂为佳？解题思路一、该病人是否需要营养治疗？如何选择营养治疗途径？讨论：该病人需要积极的营养治疗，理由如下：①病人存在严重的创伤应激，预计在相当长时间内处于严重的分解代谢状态，术后发生感染或其他并发症的概率很高；②存在严重的颅脑损伤，处于昏迷状态，预计将在较长的一段时间内无法正常进食；③合并胰腺挫裂伤，存在发生胰腺炎、胰腺假性囊肿、胰瘘和腹腔感染等可能。根据这些情况，该病人应该选择合理的营养支持方式和途径。目前，大多数国家的营养学会的营养支持指南中均强烈推荐营养支持途径应首选肠内营养。因此，在选择营养支持方式前，首先需要对该病人的胃肠道功能进行评价。理论上，该病人的胃肠道是完整的，术后应该可以利用胃肠道进行肠内营养支持。肠内喂养有多种途径可以进行，各种途径具有各自适应人群，具体投给途径的选择则取决于疾病情况、喂养时间长短、病人精神状态及胃肠道功能等。虽然该病人的胃肠道是完整的，但由于其存在胰腺挫裂伤，术后有发生胰腺炎、胰腺假性囊肿、胰瘘等并发症的风险，如果经胃或十二指肠喂养，则有可能加重胰腺外分泌可能。此外，该病人病情重，预计病程长。需要建立一条可供较长时间肠内营养的途径。因此，在腹部手术时对该病人实施了胃造口和空肠造口术，胃造口早期用于胃肠减压，空肠造口可用于手术后早期开始肠内喂养。二、该病人营养治疗的时机？讨论：肠内营养开始时间与危重病人的临床预后密切相关。创伤应激后早期（24~48小时）开始肠内营养可降低危重病人病死率、感染发生，缩短ICU驻留时间。早期肠内营养对临床预后的影响是广泛的，肠内营养时营养物质通过对肠黏膜上皮细胞局部营养、刺激作用，可促进肠上皮细胞的生长、修复，有助于维持肠黏膜细胞结构和功能的完整，维持肠黏膜屏障功能，防止肠道细菌移位，减少肠源性感染。此外，肠内营养摄入后可刺激胃肠液和胃肠激素分泌、增加肠蠕动和内脏血流，有助于胃肠道黏膜分泌免疫球蛋白，维持肠道免疫功能，同时也使肠道固有菌正常生长，保持肠道生物屏障功能。早期肠内营养对病人临床预后的影响主要与降低危重病人应激反应和分解代谢程度、减少炎性介质释放、促进合成代谢和机体恢复、维持和改善肠道及机体免疫功能有关。该病人刚入ICU时处于休克状态，血流动力学不稳定，肠道处于缺血状态，大剂量血管活性药物的使用进一步加重了肠道缺血状态。此时如果给予肠内喂养可能会加重肠道积气、缺血，甚至发生小肠缺血性坏死的风险。因此，在该病人刚入ICU时主要采取积极的体液治疗，尽快纠正其低血容量状态，适当提供部分肠外营养，直至其血流动力学恢复稳定后再考虑应用肠内营养。三、该病人经过数日积极治疗，循环渐趋稳定，但病人出现严重腹腔感染、胰瘘、肺部感染而行气管切开，此时如何进行营养支持治疗？讨论：理论上只要病人肠道有功能或有部分功能，且能耐受肠内喂养，要尽可能实施肠内营养。病人出现严重腹腔感染、胰瘘、肺部感染而行气管切开，此时，应对该病人进行营养状态再评价，发现病人体重较入院时明显下降，存在严重的低蛋白血症，这可能是以下原因所致：①病人持续处于创伤、感染等高分解代谢状态；②疾病治疗过程中营养物质的摄入不足；③胰瘘等使得消化液丢失增多。由于病人疾病尚属危重阶段,可能在今后相当长的时间内无法正常经口进食，因而需要积极的人工营养治疗。考虑到该病人具有部分消化道功能，且术中已经做好空肠造口，遂通过空肠造口进行肠内喂养，在肠内营养开始的前几日，由于病人肠道耐受性较差，肠内营养无法达到病人的热量和蛋白质的目标需要量，联合应用了部分肠外营养治疗。四、对该病人进行肠内营养支持治疗，选择何种制剂为佳？讨论：肠内营养制剂的选择对于安全、有效地实施肠内营养非常重要，氨基酸型制剂成份确切，一般不含脂肪，且含有一定量的谷氨酰胺，尤其适合于消化道功能尚未完全恢复或者是肝脏、胰腺等功能部分缺损的危重病人。短肽是消化道内蛋白质吸收的重要方式，是食物在空肠内被各种酶类消化后吸收进入门静脉血流的主要成份。因此，短肽型肠内营养制剂也是消化道功能尚未完全恢复的危重病人理想的肠内营养制剂。该病人在刚开始肠内营养初期，由于存在严重腹腔感染、胰瘘，消化道功能尚未完全恢复，在此时应选择短肽类型或氨基酸型肠内营养制剂，大约1周后开始逐渐添加少量整蛋白型肠内营养制剂，因为整蛋白型肠内营养制剂配方中含适量糖类和脂肪，营养素成份较完全，接近正常食物，渗透压较低，消化道并发症的发病率也较低。更重要的是整蛋白型制剂被肠道定植菌分解的多种产物，是肠道黏膜以及微生物所需的营养底物，这是氨基酸或短肽类制剂无法比拟的。所以，危重病人随着消化道功能的逐渐恢复，应该尽早过渡到采用整蛋白制剂喂养。
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