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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会
年01月07日（周一）下午14:00-17:00，医院门诊大楼七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第86次研讨会，会议由普外科主任邵成浩教授主持，特医院杨田教授参加，与会者包括消化内科宁北芳副教授、肿瘤内科焦晓栋主治医师以及普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、介入科、中医科等科室的医生。此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，医院杨田教授及普外四科杨光、郑明辉医师进行讲座；第二部分为四例胰胆肿瘤患者的诊断和治疗讨论。
第一部分：学术讲座
一、医院杨田教授《外科临床研究的设计与体会》
杨田教授首先根据自己亲身经历的几个临床案例，介绍了普外科较罕见疾病的临床研究该如何实施病例收集的技巧：先从一些典型的个案报道入手，再逐步拓展，采取多中心、有代表性、大样本的疾病收集。其次杨教授结合以往经验，认为临床科研不仅设计要来源于临床，而且目的是要服务于临床；日常工作中学会做有心人，逐步积累资料，抓出其中某一点，逐步进行研究。再次做任何事情，兴趣是最好的老师，外科医师绝不只是个“开刀匠”，临床工作中需要做一个有心人，随时留意身边有趣的案例，结合临床实践难点，确立基础研究方向，使研究模式从临床转为基础研究，基础研究的成果又可以服务于临床，两者互不矛盾，相互促进。杨教授总结了几点体会：从临床兴趣点出发，从回顾性研究做起，多看文献学会借鉴，多学科多领域交叉，利用优势合作共赢，脚踏实地持之以恒。最后，杨田教授引用恩师吴孟超院士的讲话“不失匠心，方成神器；不拒众流，方成江湖；不忘初心，方得始终”与在场的所有同仁共勉。
二、普外四科杨光主治医师NewModelforPredictingMalignancyinPatientsWithIntraductalPapillaryMucinousNeoplasm
精准医学是依据患者内在生物学信息以及临床症状和体征，对患者实施关于健康医疗和临床决策的量身定制。针对胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（IntraductalPapillaryMucinousNeoplasm,IPMN）患者是否该选择手术治疗，来自日本的研究人员，建立了一个简单有效的新预测模型，利用该模型，可以精确评估IPMN患者的术前风险，从而更好地进行手术决策。该文章发表在《AnnalsofSurgery》上。该研究回顾性分析了来自3个中心的例IPMN患者，将其分为2个队列，队列1进行建模，队列2进行内部验证；最后再用8个中心的例IPMN患者进行外部样本验证，从而说明模型的准确性和适用性。首先在例患者中进行Logistic回归分析，结果提示3个变量是风险因素，即壁结节大小，主胰管直径，囊大小，根据以上3个变量的比值比，计算对应的权重分值，将分值相加后即可得到最终的风险分数。内部验证结果提示该模型的受试者工作曲线下面积是0.。在外部验证组中，该模型的受试者工作曲线下面积是0.。该模型有可能将帮助临床医生进行术前风险评估，从而决定是否手术。
三、普外四科郑明辉医师Galectin-4servesasaprognosticbiomarkerfortheearlyrecurrence?metastasisofhepatocellularcarcinoma
Gal-4是一种细胞内外的多能凝集素，在多种肿瘤的发生、发展中起着着重要的作用。年，中国学者发表在JCA上的研究结果揭示了Gal-4的表达与肝癌的进展密切相关，有可能成为肝癌患者术后预后的生物标记物。
研究人员通过检测肝癌组织标本Gal-4的表达，检测健康成人、HBV感染患者以及肝癌患者血清Gal-4水平，对比分析-年间例手术患者的肝癌组织标本的免疫组化结果与患者复发/转移、生存时间后，得出以下结论：与未转移/复发的患者相比，肝癌术后复发/转移的患者Gal-4表达明显下调，且Gal-4低表达的患者术后5年生存率差；高血清Gal-4与肝癌的高侵袭性密切相关，同时可能与肝癌术后复发/转移的高风险密切相关，并且高血清Gal-4与HBV感染联系紧密。最终研究总结出Gal-4可能是一个判断肝癌手术预后的生物标记物，来预测肝癌术后患者复发/转移的风险。
但Gal-4要成为生物标记物需大规模的多中心临床研究，而且将Gal-4的表达与肝癌进展联系起来的分子机制仍未明确，仍需要进一步研究。
病例讨论
一、普外四科施安医师《胰头癌新辅助治疗后一例》
患者46岁女性，因“反复中上腹痛胀痛不适5月”就诊。外院查肿瘤指标升高（CA.5u/ml，CA.46u/ml），CT平扫+增强提示：胰头部异常密度影，胰腺癌可疑；PET-CT提示胰头肿块，FDG摄取增高；根据影像学评估，该患者肿瘤体积较大，与肠系膜上动脉关系密切、被肿瘤包绕°且肠系膜上动脉第一分支及肠系膜上静脉受侵，属于局部进展期胰腺癌(LAPC)，行超声内镜下穿刺取活检，病理提示：见极少量异型腺上皮细胞。后行AG方案（吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇）共6次化疗，2月后复查肿瘤指标、腹部CT平扫+增强及PET-CT，考虑肿瘤指标恢复正常，胰头肿块缩小，FDG摄取降低，考虑为肿瘤活性部分受抑制。
肿瘤科焦晓栋主治医师：该患者初期诊断为胰头恶性肿瘤，行相关检查后评估属于局部进展期胰腺癌，未出现*疸，全身状况良好，根据NCCN胰腺癌临床实践指南考虑先行新辅助治疗。该患者行AG方案治疗后，复查肿瘤指标特别是其中CA已降至正常，胰头肿块较前明显缩小，PET-CT也提示胰头肿块代谢降低，胰外未见其他高代谢灶，说明治疗有效，可再次评估外科手术可能性。
普外四科刘安安副主任：该患者胰头恶性肿瘤行新辅助治疗后，复查肿瘤指标改善，影像学提示肿瘤体积明显缩小，肠系膜上静脉受侵程度未进展，肠系膜上动脉被肿瘤包绕程度有降低，总体化疗效果较明显，目前未见远处转移灶，可考虑行手术治疗，手术关键在于肠系膜血管的分离。
普外科邵成浩主任：该患者胰头恶性肿瘤行新辅助治疗后，前后各项指标对比有明显改善，新辅助治疗效果较显著，根据患者近期影像学检查可见肿瘤与肠系膜上动脉关系仍较密切，近端空肠动脉分支被肿瘤侵犯，如行手术治疗，需动脉先行，游离肠系膜根部，难点在于肠系膜上动脉主干能否完整分离、近端空肠动脉分支能否成功离断；之后则是对受侵静脉的处理，有研究报道是否联合静脉切除对于术后并发症影响不大，但联合静脉切除术后死亡率相对较高，此与术中门脉阻断、失血较多有关，所以术中既要完整切除肿瘤又要控制好手术时间，减少出血量，做好围手术期处理。
二、普外四科侍力刚医师《胰头癌伴肝转移转化治疗一例》
患者54岁男性，因“体检发现CEA异常升高半年”就诊，外院查肿瘤指标升高（CEA51.58ng/L↑，CA.10U/ml↑），来我院行上腹部MRI平扫+增强及PET-CT考虑胰腺钩突恶性肿瘤伴肝右叶多发转移，腹膜后多发淋巴结肿大；行超声内镜胰头占位穿刺活检，病理提示少量异型细胞；肝结节穿刺活检，病理提示腺癌，结合影像和免疫标记结果，符合胰腺导管腺癌肝脏转移。明确诊断后行AG方案（吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇），目前已完成4个周期化疗。化疗过程中肿瘤指标逐渐降至正常，血常规、肝肾功能等指标未见明显异常，近期复查CT及MRI见胰头肿瘤体积较前明显缩小、肝脏转移灶数量及大小明显减少，PET-CT未见明显高代谢病灶、胃底胃壁局部增厚伴代谢增高。
肿瘤科焦晓栋主治医师：该患者诊断明确，原发灶及肝转移灶均行穿刺活检，结果提示为胰腺癌伴肝脏多发转移，属于IV期胰腺癌，已经失去手术机会，只能进行放化疗或其他治疗控制。对于ECOG评分0-2的患者，AG方案是适宜的,FOLFIRINOX/改良型FOLFIRINOX仅用于那些ECOG评分0-1的患者。肿瘤转移过程中存在一种中间状态，它是介于局限性原发瘤及广泛性转移瘤之间、生物侵袭性较温和的阶段，转移部位≤2个、转移瘤数目总数≤5个，称为“寡转移”，此概念最早在5年提出，于6版欧洲肿瘤内科学会（ESMO）写入指南，但上述定义对于转移部位及转移数量的规定并不绝对。
普外四科刘安安副主任：该患者为IV期胰腺癌，无手术指征，患者行AG方案化疗初期可见肿瘤指标升高，中后期逐渐降至正常，肿瘤原发灶体积明显缩小、代谢未见增高，肝脏转移灶数量从大于5个降至1个且转移灶体积明显缩小、代谢未见增高，说明治疗效果显著，为再次手术完整切除原发灶及转移灶创造条件。
普外科邵成浩主任：胰腺癌晚期的治疗包括全身治疗和局部治疗，局部治疗是寡转移治疗策略中的重要部分；手术切除在肿瘤局部治疗中最主要，效果显著，已得到验证。寡转移是一种潜在可治愈的状态，患者虽然发生了转移，但病变尚局限于局部，只要将局部病灶清除就可能治愈疾病，可通过手术、放疗和射频消融等局部治疗手段治疗寡转移，同时应用全身化疗兼顾预防远处转移，寡转移的局部治疗在肺癌、结肠癌、乳癌等领域已经得到广泛应用。该患者为胰腺癌IV期，通过转化治疗，原发灶及转移灶均缩小,疗效应该属于PR(partialresponse，部分缓解)，肿瘤指标及病灶代谢均不高，这在晚期胰腺癌的治疗中较少见，可考虑探索性手术切除原发灶及转移灶，观察治疗效果，积累胰腺癌伴肝转移通过转化治疗达到降期并手术治疗的经验。
三、普外四科刘斌医师《胰体占位一例》
患者57岁女性，因“体检发现胰尾囊性占位2年余”。外院查肿瘤指标正常，上腹部MRI平扫+增强提示“胰腺尾部囊实性占位，浆液性囊腺瘤可能”，未做治疗，定期随访，近期复查胰腺薄层CT平扫提示“胰腺体部不规则囊性占位伴钙化灶”。
消化内科宁北芳副教授：该患者影像学资料提示胰体尾部肿瘤呈多房囊性病变，CT提示有钙化灶，可行超声内镜检查，可通过超声探头声影判断囊液性质，另外可对钙化灶进行观察。
普外四科刘安安副主任：根据患者影像学资料考虑胰体尾部囊腺瘤可能性大，为多房囊性，根据其形态及密度，考虑浆液性囊腺瘤可能性大，患者随访时间较长，存在钙化灶，近期随访中出现肿瘤增大趋势，不排除粘液性囊腺瘤可能，可行超声内镜进一步观察病情情况，
普外科邵成浩主任：胰腺囊性肿瘤有四种:浆液性囊腺瘤（SCN）、粘液性囊腺瘤（MCN）、实性假乳头状瘤（SPT）及导管内乳头状粘液性囊腺瘤（IPMN）,出现钙化灶的有MCN和SPT，根据该患者影像资特点可排除SPT；如果MCN出现肿瘤增大的趋势则有手术指征。但此钙化灶密度很高，是否为脾动脉钙化不能排除；另外该囊肿呈多房囊性改变，这在SCN的影像形态中较多见，且SCN更多见于胰头部。可行超声内镜观察此囊肿的壁厚度、囊液性质、是否存在壁结节，根据进一步检查结果再考虑是否行手术治疗。
四、普外四科冀蒙医师《胃癌术后胰头占位一例》
患者66岁女性，因“胃癌术后6年，腹胀5年加重伴疼痛1年余”就诊，患者于2年因胃窦癌在外院行胃癌根治术（远端胃大部切除术+D2淋巴结清扫+毕II式胃肠吻合+Braun空肠侧侧吻合术），术后病理提示胃窦腺癌II级，局灶伴神经内分泌分化，溃疡型，肿瘤浸润粘膜下层，淋巴管内见瘤栓，pT1N0M0IA期，行FOLFOX方案化疗6个疗程。年因腹胀行胃镜检查，胃镜及病理报告示慢性萎缩性胃炎，重度，活动期伴肠化；抑酸治疗后好转，之后多次复查未见明显改变。7年开始出现CEA进行性升高，8年3月行上腹部CT平扫+增强提示胰头前方不均匀密度影，术后残余十二指肠可能。8年5月胃镜及病理示胃潴留，吻合口粘膜慢性炎，PET-CT提示吻合口FDG代谢增高，复发不除外，胰头右前方混杂密度结节，FDG代谢增高，考虑肿瘤转移可能。外院行卡培他滨化疗后,CEA继续升高，我院上腹部增强CT提示胃癌术后，吻合口狭窄并残胃胃潴留，门脉血栓可能。
肿瘤科焦晓栋主治医师：该患者胃癌术后病理提示为早期胃癌，术后仍积极进行了化疗，超过5年已属于胃癌治愈；一年前开始出现CEA进行性升高，胰头前方出现不均匀的低密度影，而此部位CEA主要为上皮细胞来源，另外胃癌复发和转移常见部位为淋巴结和肝脏，所以胰头部的肿瘤具体来源尚不明确。可行胰头占位穿刺，获取病理，通过免疫组化或基因测序明确肿瘤起源，再根据结果行后续治疗。
普外四科刘安安副主任：该患者为早期胃癌，术后实施FOLFOX方案进行巩固治疗，手术区域附近再次出现肿块，PET-CT提示肿块为高代谢，考虑为恶性肿瘤，具体来源尚不清，可行穿刺活检明确；但患者目前出现胃肠吻合口狭窄，营养状况稍差，获取病理后仍难以完成放化疗等治疗措施，可先行手术解除梗阻，明确肿瘤来源，之后根据术后病理结果再行后续治疗。
普外科邵成浩主任：早期胃癌化疗后再次出现胰头肿块，CEA升高，PET-CT提示胰头右前方混杂密度结节FDG代谢增高，胃肠吻合口FDG代谢增高，复查胃镜提示吻合口狭窄，未见明确的肿瘤复发，对于胰头肿瘤的来源目前不清楚，是胰腺原发还是胃癌复发转移尚不确定。如果考虑胰腺原发，胰头部的大肿块呈外生性生长，并未导致胆胰管扩张，与我们常见的胰头肿块压迫胰胆管的特点不同，胰腺肿瘤是导管起源，它的特点是围胆管浸润，很少长出胰腺外。结合患者最近1年的影像学检查，提示胰头肿瘤有进展，近期复查提示出现门脉癌栓，需要尽快进行手术干预。
会议现场
作者：付志平编辑：彭俊峰
审校：汤靓总编：邵成浩
年01月07日
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