先声诊断市场部转化医学部执行总监宋超先生受邀就《微小残留病灶（MRD）在血液肿瘤和实体瘤的临床研究设计及应用》进行主题分享，以下为精华内容整理，干货颇多，建议收藏！
血液肿瘤MRD
MRD，在血液肿瘤领域是英文“measurableresidualdisease/minimalresidualdisease”的缩写，即可测量/最小的残留病变。顾名思义，MRD是指临床治疗达到完全缓解（CR）后，用传统形态学方法不能检测出的体内残留的微量恶性肿瘤细胞。因此，MRD是血液肿瘤复发和移植治疗失败的关键原因。由于分子水平的早期复发表现比临床上出现体征和病状的复发表现更早，自年开始，美国食品药品监督管理局（FDA）将MRD作为肿瘤药物批准的次要终点，MRD成为重要的疗效指标及影响预后的独立因素[1]。目前血液肿瘤MRD的常用检测方法主要有细胞形态学、流式细胞术（FCM）、等位基因特异性寡核苷酸PCR（ASO-PCR）以及高通量测序（NGS）。所对应的检测敏感性方面，细胞形态学最低，只能达到5%；流式细胞术一般在10-4，ASO-PCR在10-4～10-5，而NGS则能达到10-6。进一步对比流式细胞术、ASO-PCR和NGS方法在检测血液肿瘤MRD水平的优劣，可发现：
流式细胞术的优势主要在于快速，但局限性在于缺少统一标准，需要新鲜血液样本，且10-4的灵敏度不能很好地对MRD进行监测，例如可能不能将恶性淋巴母细胞从正常的造血祖细胞中区分出来。
针对免疫球蛋白/T细胞受体重排的等位基因特异性寡核苷酸PCR（ASO-PCR），具有相对统一的操作和解读标准，本身也是类似于PCR的方法，医院也可以进行操作；局限性在于费时费力，且需要治疗前标本；同样，部分针对特有融合基因的定量PCR尽管操作简单，但只适用于不到50%的急性淋巴细胞白血病（ALL）患者。
针对免疫球蛋白/T细胞受体重排的NGS方法，敏感性最高，且可同时检测多种克隆并追踪克隆演变，但与ASO-PCR一样，NGS方法仍需要治疗前标本，且受限于临床数据有限，检测结果的临床意义需要进一步认证[2]。
MRD检测方法评价尽管有其局限性，NGS作为新兴的MRD检测方法，还是受到国内外专家认可与推荐。年至年，FDA分别批准NGS技术用于B-淋系白血病、多发性骨髓瘤以及慢性淋巴细胞白血病的MRD检测。多发性骨髓瘤MRD检测技术发展时间线
国内指南也相继在中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗指南（年版），中国多发性骨髓瘤诊治指南（年修订）中增加了对MRD的NGS检测方法推荐。因此从法规监管与批准的角度来看，血液肿瘤MRD比实体肿瘤MRD领先了3-4年。
以ALL为例，总结血液肿瘤MRD在关键临床研究中的应用与检测时间点。MRD可作为临床试验中的随机分层因素、筛选高风险人群的指标、亚组分析的生物标志物（biomarker）以及富集人群指标，也可以作为重要的次要疗效终点。
检测时间点方面，对于临床试验中新诊断或复发难治患者，至少应该在首次获得血液学CR时开始启动MRD水平监测；对于已经获得血液学CR而需要接受维持治疗或造血干细胞移植的患者，应该在维持治疗/移植前/接受新治疗前确定MRD状态，维持治疗期间至少每3个月检测一次MRD水平，移植患者则至少在移植后第天检测一次MRD水平。
先声诊断B淋巴细胞肿瘤IgH/IgK重排克隆MRD产品先声诊断B淋巴细胞肿瘤IgH/IgK重排克隆MRD产品，适用于B-急性淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤、慢性淋巴细胞白血病。国内首批研发转化，基于NGS技术平台，灵敏度高达百万分之一级别，拥有独家生信分析专利技术。在评估治疗效果、监测疾病缓解、预警复发可能、新药伴随诊断等方面发挥强大作用。目前已与众多业内专家开展项目合作，累计检测达到上千例。实体瘤MRD
MRD援引到实体瘤中通常指经由根治性局部或系统治疗后不能被传统影像学方法发现的分子级别肿瘤残留。由此延伸，针对MRD检测的应用有2种：MRD检测（根治性治疗前/后各测一次，评估治疗效果）和MRD监测（根治性治疗后定期多次检测，监测复发征兆）。尽管当前血液中存在许多可提示肿瘤情况的biomarker，如肿瘤特异性蛋白（CEA、CA等）、循环肿瘤细胞（CTC）、循环肿瘤DNA（ctDNA）、细胞外泌体等，但ctDNA仍是目前技术最成熟、前景最被看好的液体活检biomarker。肺癌高峰论坛发布的《肺癌MRD的检测和临床应用共识》证实了这一点。共识在MRD检测的基本技术要求中明确指出，采用二代测序技术（NGS），所选的多基因panel中必须覆盖患者I/II类基因变异，基本技术标准是可稳定检测出丰度≥0.02%的ctDNA[3]。除了肺癌，以ctDNA为代表的实体瘤MRD在鼻咽癌、乳腺癌、胰腺癌、结直肠癌、肝细胞癌中也有应用。研究显示目前利用ctDNA判断MRD的敏感性不高，但特异性较高，即如果能测到ctDNA大概率可以判断患者预后较差，但未测到ctDNA并不能代表患者生存期一定较好。而这也是目前NGS检测ctDNA的局限。但该研究也指出，根治性或辅助治疗后连续性监测ctDNA（监测间隔由3-6个月不等），可以比临床或影像学检测提早发现复发。各瘤种的时间分别为鼻咽癌6个月，乳腺癌平均7.9-11个月，胰腺癌6.5个月，肺癌70天-5.2个月，大肠癌天-10个月[4]，由此可见，在乳腺癌及大肠癌中检测ctDNA的意义更大，但仍需要大规模的前瞻性临床研究进一步证实。在此提供两种MRD可用于指导标准辅助化疗的潜在的临床设计思路：（i）随机研究：将患者随机分为ctDNA指导的治疗组和标准治疗组（图A），如DYNAMIC结直肠癌II期临床试验。类似关键的III期研究设计在逻辑上大多需要非劣效性设计和大量患者。（ii）非随机研究：ctDNA阴性的患者将不接受辅助化疗（图B），目的是表明ctDNA阴性、可能不会从化疗中获益的病人有具有足够好的结局。该设计需要患者较少，但预测其基线风险相对较低。分子残留疾病检测的前瞻性的试验指导标准治疗
先声诊断实体瘤超高深度ctDNA动态监测产品，借助机器学习技术设计基因专属panel，配合35,×超高深度测序、SIM-Seq生信降噪体系，可实现低至0.01%的超低频率ctDNA突变检出，满足各类实体肿瘤的MRD评估、风险分级、疗效监测等临床需求。基于优势检测平台，先声诊断正积极与多家临床机构开展大规模临床研究，探索ctDNA在早期实体瘤MRD监测领域的应用。
先声诊断实体瘤超高深度ctDNA动态监测产品
血液肿瘤与实体瘤MRD的比较
简单总结血液肿瘤MRD与实体瘤MRD区别，主要有以下几点：
1）血液肿瘤MRD的主流biomarker为B/T淋巴细胞免疫重排（IgH/IgK），实体瘤MRD则检测血浆游离（cfDNA）突变；
2）与NGS对比的检测方法，血液肿瘤MRD主要为流式细胞术、ASO-PCR，实体瘤MRD则对比ddPCR和影像学检查；
3）FDA批准推荐使用NGS检测MRD的领域，血液肿瘤为淋系白血病、多发性骨髓瘤，实体瘤为结直肠癌；
4）关于是否可以作为临床终点，血液肿瘤MRD已广泛开展并得到认可，但实体瘤MRD仍在进一步探索中，尤其是在实体瘤MRD检测标准的统一、实体瘤MRD临床价值前瞻性研究的开展，需要业界多方的共同努力。
[1]LeukLymphoma.Dec;58(12):-.
[2]《急性淋巴细胞白血病药物临床试验中检测微小残留病的技术指导原则》.CDE
[3]肺癌高峰论坛《肺癌MRD的检测和临床应用共识》
[4]ClinCancerRes;25(20)October15,
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇