三焦考证
三焦，为六腑之一，是上、中、下三焦的合称。关于"焦"字的含义，历代医家认识不一。有认为"焦"当作"膲"者，膲为体内脏器，是有形之物;有认为"焦"字从火，为无形之气，能腐熟水谷之变化;有认为"焦"字当作"樵"字，樵，槌也，节也，谓人体上、中、下三节段或三个区域。三焦是中医藏象学说中一个特有的名词，六腑之一，位于躯体和脏腑之间的空腔，包含胸腔和腹腔，人体的其他脏腑器官均在其中，是上焦、中焦和下焦的合称，即将躯干划分为3个部位，横膈以上内脏器官为上焦，包括心、肺;横膈以下至脐内脏器官为中焦，包括脾、胃、肝、胆等内脏;脐以下内脏器官为下焦，包括肾、大肠、小肠、膀胱。形态对三焦解剖形态的认识，历史上有"有名无形"和"有名有形"之争。即使是有形论者，对三焦实质的争论，至今尚无统一看法。但对三焦生理功能的认识，基本上还是一致的。三焦，作为六腑之一，一般认为它是分布于胸腹腔的一个大腑，惟三焦最大，无与匹配，故有"孤府"之称。正如张景岳所说:"三焦者，确有一腑，盖脏腑之外，躯壳之内，包罗诸脏，一腔之大腑也"(《类经·脏象类》)。关于三焦的形态，作为一个学术问题，可以进一步探讨，但是，这一问题对脏象学说本身来说并不是主要的。因为脏腑概念与解剖学的脏器概念不同，中医学将三焦单独列为一腑，并非仅仅是根据解剖，更重要的是根据生理病理现象的联系而建立起来的一个功能系统。总观三焦，膈以上的胸部为上焦，包括心与肺、头面部;横膈以下到脐为中焦，包括脾、胃、;脐以下至二阴为下焦，包括肝肾、大小肠、膀胱。其中肝脏，按其部位来说，应划归中焦，但因它与肾关系密切，故将肝和肾一同划归下焦。三焦的功能实际上是五脏六腑全部功能的总体。划分所谓"部位三焦"说，认为三焦并非是一个独立的脏腑器官，而是用以划分人体部位及内脏的特殊概念。根据三焦有上焦、中焦、下焦之别，把人体划分成上、中、下三个生理病理区域，将人体重要内脏器官分别辖于这三个区域之中。如何划分人体三个区域及其所辖内脏器官，也存有不同观点。将胸腹部划分为上、中、下三个区域:《内经》对上、中、下三焦的位置及分界已有粗略描述，如《灵枢·营卫生会》说:"上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中";"中焦亦并胃中，出上焦之后";"下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉"。原文大体指出了膈上为上焦，胃部为中焦，胃以下为下焦。《难经·三十一难》说:"上焦者，在心下，下膈，在胃上口";"中焦者，在胃中脘，不上不下";"下焦者，当膀胱上口"。以膈作为上、中两焦的分界处，以胃下口作为中、下两焦的分界处。对上、中、下三焦的部位划分已较明确:膈上胸中为上焦，膈下脐上腹部为中焦，脐下腹部为下焦。将人体划分为上、中、下三个区域:《东医宝鉴·内景篇·三焦腑》提出:"头至心为上焦，心至脐为中焦，脐至足为下焦。"一些期刊文献及中医教材也沿用此观点。但根据《灵枢·胀论》所说的"脏腑之在胸胁腹里之内"的论述，以及临床对三焦部位概念的具体运用而言，拟不将头面、四肢归属于三焦部位为妥。对上、中、下三焦所属脏腑的认识，除肝的分属不统一外，其余均较一致。即上焦胸部，包括心、肺两脏;中焦上腹部，从解剖部位来说，应包括脾、胃、肝、胆;下焦下腹部，包括肾、膀胱、小肠、大肠。自《内经》以来就有肝属中焦与肝属下焦两种说法。肝属中焦说的如:《灵枢·胀论》指出"肝大"、"肝偏倾"、"胁下痛"，肝居胁里，当位于中焦。《内经》的脉法和晋代王叔和的《脉经》中，均以肝应左关，而属于中焦。《素问·金匮真言论》王冰注明确指出:"肝为阳脏，位于中焦，以阳居阴，故为阴中之阳也。"从部位划分而言，肝归属于中焦。肝属下焦说如:唐代孙思邈在《千金要方·卷第二十·三焦虚实》中说:"下焦……主肝肾病候也"，对其治疗，"热则泻于肝，寒则补于肾。"王冰在注释《素问·至真要大论》"诸厥固泄，皆属于下"时又说:"下，谓下焦肝肾之气也。"至于清代吴鞠通《温病条辨》将温病后期出现的一系列肝的病症，归于下焦的病变范围后，则肝属下焦又成为辨证概念，在临床辨证中，仍多从之。因此，肝属下焦之说，主要是辨证上的概念，不是说肝位于脐下。功能①通行元气三焦通行元气之说，首见于《难经》。如三十一难说:"三焦者，水谷之道路，气之所终始也。"三十八难说:"所以腑有六者，谓三焦也，有原气之别使，主持诸气。"六十六难说:"三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。"原文明确地说明三焦是人体元气(原气)升降出入的道路，人体元气是通过三焦而到达五脏六腑和全身各处的。元气，为人体最根本的气，是生命活动的原动力。元气根于肾，通过三焦别入十二经脉而达于五脏六腑，故称三焦为元气之别使。《中藏经·论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法》对三焦通行元气的生理作用作了更为具体地描述:"三焦者，人之三元之气也，号曰中清之府，总领五脏六腑、营卫、经络、内外、左右、上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通也，其于周身灌体，和内调外，营左养右，导上宣下，莫大于此也。"因为三焦通行元气于全身，是人体之气升降出入的通道，亦是气化的场所，故称三焦有主持诸气，总司全身气机和气化的功能。如果元气虚弱，三焦通道运行不畅或衰退，就会导致全身或某此部位的气虚现象。②运行水谷《素问·金匮真言论》称三焦为六腑之一，《素问·五藏别论》称三焦为传化之府，其具有传化水谷的功能。《素问·六节藏象论》说:"三焦……仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。"指出三焦具有对水谷的精微变化为营气，以及传化糟粕的作用。《难经》明确提出三焦的运行水谷作用，如三十一难说:"三焦者，水谷之道路，气之所终始也。上焦者，在心下，下膈，在胃上口，主内而不出。……中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷。……下焦者，当膀胱上口，主分别清浊，主出而不内。"水谷在人体运行道路及气之所终始，包括饮食物的消化、精微物质的吸收、糟粕的排泄全部过程，用"三焦者，水谷之道路"来概括。并根据上、中、下三焦所处部位不同，对水谷运行过程中所起的作用也就不同，而有上焦主纳，中焦主腐熟，下焦主分别清浊、主出的具体描述。这是以三焦运行水谷来概括饮食物的消化、吸收及排泄的功能。③运行水液三焦为人体水液运行的主要通道，这在《内经》中有多处论述，如《素问·灵兰秘典论》说:"三焦者，决渎之官，水道出焉。"《灵枢·本输》说:"三焦者，中渎之腑，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也。"说明三焦是人体管理水液的器官，有疏通水道，运行水液的作用。人体水液代谢是一个复杂的生理过程，是多个脏腑的一系列生理功能的综合作用。如《素问·经脉别论》说:"饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。"水液代谢虽由胃、脾、肺、肾、肠、膀胱等脏腑共同协作而完成，但人体水液的升降出入，周身环流，则必须以三焦为通道才能实现。因此，三焦水道的通利与否，不仅影响到水液运行的迟速，而且也必然影响到有关脏腑对水液的输布与排泄功能。也可以说，三焦运行水液，是对脾、肺、肾等脏腑主管水液代谢作用的综合概括。如果三焦水道不利，则脾、肺、肾等脏腑调节水液的功能将难以实现，引起水液代谢的失常，水液输布与排泄障碍，产生痰饮、水肿等病变。正如《类经·藏象类》所说:"上焦不治，则水泛高原;中焦不治，则水留中脘;下焦不治，则水乱二便。"特点三焦的各别功能，是说三焦除了运行元气、水谷与水液的功能外，上、中、下三焦还有各自的功能特点。①上焦如雾根据三焦部位划分，上焦主要指胸中，包括心肺二脏。心主血，推动血液运行于全身。肺主气，主宣发肃降，将水谷精气布散于全身。因此，上焦的生理功能，主要是输布水谷精微(气血)。如《灵枢·决气》说:"上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉……。"《灵枢·营卫生会》又概括为"上焦如雾"。所谓"如雾"，是形容上焦心肺敷布气血，犹如雾露弥漫之状，灌溉并温养全身脏腑组织的作用。此外，《难经》认为上焦有受纳水谷的作用，如三十一难说:"三焦者，水谷之道路……。上焦者，在心下，下膈，在胃上口，主内而不出。"②中焦如沤中焦主要指上腹部，包括脾、胃及肝、胆等内脏。胃主腐熟，脾主运化，肝胆主疏泄，并分泌、排泄胆汁以助消化。因此，中焦具有消化、吸收并转输水谷精微和化生气血的功能。《灵枢·营卫生会》说:"中焦……此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身。"并概括中焦的功能为"中焦如沤"。沤，是浸泡的意思。所谓"如沤"，是形容中焦脾胃腐熟、运化水谷，进而化生气血的作用。《难经》亦持此说，如三十一难说:"中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷。"③下焦如渎下焦主要指下腹部，包括肾、膀胱及大小肠。《难经·三十一难》说:"下焦……主分别清浊，主出而不内，以传道也。"是说下焦的主要生理功能为传导糟粕，排泄二便。糟粕的排泄，一是从大肠排出大便，一是从膀胱排出小便。如《灵枢·营卫生会》说:"下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠，而成下焦。渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。"就是说下焦有排泄二便的作用。一是就肾与膀胱的功能而言，水液在肾与膀胱的气化作用下，有用的水液(清者)，固摄于体内，无用的水液(浊者)，成为小便而排出体外。此清、浊，指有用水液与无用水液。概括为"下焦如渎"。所谓"如渎"，是形容下焦肾与膀胱排泄水液作用，犹如疏通沟渠，使水浊不断外流的状态。即是肾与膀胱的生成和排泄小便的作用。二是就大小肠的功能而言，水谷通过小肠的化物、泌别与大肠的传导、变化，将精微物质(包括水液)吸收，糟粕形成大便而排出体外。此清、浊，是指精微与糟粕。三是根据《灵枢·营卫生会》所说:下焦使水谷"成糟粕"，"下于大肠"，"济泌别汁，循下焦而渗入膀胱"，以及《难经·三十一难》所说:下焦"主分别清浊，主出而不内"，认为清与浊相对而言，清指小便，浊指大便，皆为糟粕。有形无形？
自《难经·二十五难》提出:"心主与三焦为表里，俱有名而无形"的论点之后，引起后世不少医家之争论，归纳起来，即为有名有形与有名无形之争。(1)关于三焦有名有形说《灵枢》最早认为三焦"有名有形"，如《灵枢·论勇》说:"勇士者，……三焦理横，怯士者，……其焦理纵。"《灵枢·本脏》说:"密理厚皮者，三焦膀胱厚;粗理薄皮者，三焦膀胱薄。"《素问·金匮真言论》说:"胆胃大肠小肠膀胱三焦六府皆为阳。"《灵枢·本输》说:"三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也。"在《内经》论述三焦的基础上，后世一些医家认为三焦应与其他诸腑一样，有表里关系，一定是有名有形的，从而进行探讨三焦的形质所指。主要有腔子、脂膜、油膜、网油等说法。如明·虞抟在《医学正传·医学或问》中说:"三焦者，指腔子而言，包涵乎肠胃之总司也。胸中肓膜之上曰上焦，肓膜之下脐之上曰中焦，脐之下曰下焦，总名曰三焦。"章璜在《图书编·三焦有形考》中说:"盖三焦有形如膀胱，故可以藏，可以系。若其无形，尚可以藏系哉?……见右肾下有脂膜如手大者，正与膀胱相对，有二白脉自其中出，夹脊而上贯脑，意此即导引家所谓夹脊双关者，而不悟脂膜如手大者之为三焦也。"张介宾认为三焦是躯体之内，包罗诸脏的一腔之大腑。他在《类经·藏象类》中说:"然于十二脏之中，惟三焦独大，诸脏无与匹者，故名曰是孤腑也。……盖即脏腑之外，躯体之内，包罗诸脏，一腔之大腑也。"清·唐宗海在《血证论·脏腑病机论》中说:"三焦，古作膲，即人身上下内外，相联之油膜也。"近代持三焦有名有形观点的学者，对三焦形质也做了许多有益的探索，认为三焦是淋巴系统、网油、胰腺、神经系统等。如陆渊雷、章太炎、祝味菊等人，受西方解剖医学的影响，根据"三焦者，决渎之官，水道出焉"，认为三焦是人体胸腹腔的淋巴干和淋巴导管，可以沟通全身津液，由此进而发展到全身淋巴系统。张锡纯认为三焦是网油。赵隶华等依据古人解剖中无"胰腺"一词，从《难经·四十二难》的"脾有散膏半斤"和陈无择的"在脐下有脂膜如掌大"之论说，根据胰腺的现代解剖位置及其形恰如散膏，约如手掌大，结合其生理、生化、病理，认为三焦可能就是胰腺。亦有人根据"三焦与命门相为表里"之说，力倡三焦就是"脊神经"、"交感神经"、"植物神经"，等等。上述所指的形质，尚不能完全解释三焦运行元气、运行水谷和水液等功能，故难圆其说。(2)关于三焦有名无形说三焦"有名无形"之论，始于《难经》。《难经·二十五难》曰:"心主与三焦为表里，俱有名而无形。"《三十八难》亦谓三焦"主持诸气，有名而无形，其经属手少阳。此外府也。"自此以后，如《中藏经·论三焦虚实寒热生死逆顺之法》说:"三焦者，人之三元之气也……其有名而无形者也。"唐·孙思邈亦谓三焦有名无形，如在《千金要方·三焦脉论》中说:"夫三焦者，一名三关也。上焦名三管反射，中焦名霍乱，下焦名走哺。合而为一，有名无形，主五脏六腑，往还神道，周身贯体，可闻不可见。"元·滑寿的《难经本义》说:"盖三焦则外有经而内无形。"明·李梴的《医学入门·卷之一·脏腑条分》说:"三焦，如雾、如沤、如渎，虽有名而无形;主气、主食、主便，虽无形而有用。"近代张山雷在《难经汇注笺正》中亦说三焦"有名无形"。以上诸家论说，皆承《难经》"有名无形"之说。三焦有形、无形之说，皆有据有理，其对三焦实质的研究有所裨益。然而三焦形名，千年争论，孰是孰非，尚无定论。有名有形与有名无形，各有偏颇之处，难能全面。诚如张志聪在《侣山堂类辩·辩三焦》中所说:"有形、无形皆是也，但各偏执一见，而不能通贯耳!"唐·刘禹锡说:"古所谓无形，盖无常形耳。"亦有人认为三焦是"非若五脏之形各自成体，故不得定其象。"清·喻昌在《医门法律·论三焦》中亦说:"所谓形者，非谓脏腑外别生一物，不过指其所而为形耳。"故有人提出:三焦无形，并非人们通常所理解的没有形质的意思。三焦具有通行元气、水谷和水液的功能，功能的发挥是以一定的形质为基础的。但此形质并非是一个具体的确定的脏器组织，而是对一些脏器组织及其功能的概括。即是所谓"无常形"、"不得定其象"、"指其所而为形"、"道是无形实有形"之意。三焦形质
对三焦形质的探讨，现代有人根据三焦运行元气、水谷和水液的生理功能，结合对三焦形体的认识，提出不同见解，主要有:(1)三焦与淋巴系统密切相关认为胸腹腔的淋巴干和淋巴导管可以沟通全身津液，类似水道出焉，因此是水液运行的通道。(2)三焦与神经系统密切相关认为三焦与命门元气的运行相关，"命门为并列于脊柱二侧之交感神经节，三焦为交感神经互相连络之脊神经。"更有人认为三焦为整个"植物神经"。(3)三焦与消化系统密切相关根据《灵枢·营卫生会》"上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎"和《难经·三十一难》三焦为"水谷之道路"的论述，将六腑合而为一，并以三焦代替之，认为三焦是指消化系统的生理作用。(4)三焦为整个代谢系统认为三焦气化是物质代谢的三个阶段，第一阶段是指人体从外界摄取食物，在体内进行腐熟、消化并吸收;第二阶段是被吸收的精微物质，化为精、气、血、津液，在体内运输、被利用及相互转化;第三阶段是机体将利用后的浊气、浊液等糟粕排出体外。所谓"上焦如雾"、"中焦如沤"、"下焦如渎"分别概括物质代谢三阶段的不同特征。也有人认为三焦是"机体体液平衡调节系统"。还有人认为三焦"包括循环、呼吸、消化、排泄诸器官的功能"。还把三焦的三个部分作了分工，"上焦为血循环，中焦为淋巴系，下焦为排泄系"。此外，还有人从形体方面来探讨三焦的实质，主要有:脂膜说、组织间隙说、胸腹腔说、胰腺说等。从形态与功能方面来探讨三焦实质，决不能脱离中医学理论体系。中医学理论体系的形成，主要是建立在实践基础上的推理，因而其基本理论总的来说，主要是抽象概念。中医学术在二千多年的发展过程中，在内容上虽然不断地充实丰富，但由于受到历史条件的限制，不免会产生庞杂，或众说纷纭。对于三焦，不能脱离五脏六腑的整体来谈三焦之有形无形，也不能以西医学的生理解剖知识来臆测三焦之实质。如果那样的话，则是毫无意义的，也无助于探索和把握三焦在生理、病理学上的实际意义。就形而言，五脏六腑是有形还是无形?以心肾为例，主藏神的心，既不是解剖学中的心脏，又不能笼统地说心就是脑主生殖的肾，也不是解剖学中的肾脏。古人所说的"有名有形"的脏腑，如果以西医解剖学、生理学的观点来对号，那就是没有真正认识到中医脏腑的实质，也不可能找准每个内脏的形体。因此，脏腑都可以看成是无形的，况且三焦一腑，说它有形还不如说它无形比较确切一些。中医学中的脏腑是在医疗实践基础上推断出来的，包含解剖、生理、病理的综合概念，任何一个脏腑都不会恰好是西医学中的某一个脏器，或者是某一个生理解剖系统。三焦也不例外，只是从表面上看它指不出一个现成的同名脏器，而显得特殊，其实应当是中医学整个脏腑学说中的一部分。为此有人认为:若三焦是无形的，那么五脏六腑亦为无形，这是藏象理论特点所决定的;若三焦是有形的，那么五脏六腑亦当有形，其有形是指脏腑功能活动的实体，而不是西医学某一个同名脏器。古代医家详于脏腑功能的论述，而略于脏腑形态的研究。所以，单纯追求西医的形态学与中医理论的汇通，这在实践中已被证明是不能获得成功的。对中医脏腑理论的研究，应当以临床实践为基础，遵循中医自身的发展规律，并结合现代科学知识与技术，以冀形成一个完整的具有中医特色的脏象体系。三焦传变
以上焦、中焦、下焦三焦为纲，对温病过程中的病理变化、证候特点及其传变规律进行分析和概括，确立治疗原则并藉以推测预后转归的辨证方法。为清代吴鞠通所创立。侧重于对湿热病证的辨证。①上焦病证。温病由口鼻而入，鼻通于肺，故温病开始即出现肺卫受邪的症状。温邪犯肺以后，有两种传变趋向:一为顺传，病邪由上焦传入中焦，出现脾胃经的证候;另一种为逆传，从肺卫传入心包，出现邪陷心包的证候(见热入心包证)。上焦病证的临床表现为发热、微恶风寒、自汗、口渴或不渴而咳、午后热甚、脉浮数或两寸独大，治宜辛凉解表，方用银翘散、桑菊饮等。②中焦病证。温病顺传到中焦，则见脾胃之证。胃喜润恶燥，邪入中焦而从燥化，则出现阳明经(胃、大肠)的燥热证候;脾喜燥而恶湿，邪入中焦而从湿化，则见太阴(脾)的湿热证候。中焦病证的临床表现为阳明燥热，则面红目赤、发热、呼吸俱粗、便秘腹痛、口干咽燥、唇裂舌焦、苔*或焦黑、脉沉实;太阴湿热，则面色淡*、头胀身重、胸闷不饥、身热不扬、小便不利、大便不爽或溏泄、舌苔*腻、脉细而濡数。中焦病证的治法，阳明燥热，则通腑泄热。方用三承气汤;太阴湿热，则清热化湿，方用三仁汤。③下焦病证。温邪深入下焦，多为肝肾阴伤之证。临床表现为身热面赤、手足心热甚于手背、口干、舌燥、神倦耳聋、脉象虚大;或手足蠕动、心中憺憺大动、神倦脉虚、舌绛苔少甚或时时欲脱。治宜滋阴潜阳，方用加减复脉汤、三甲复脉汤等。三雥病变
它的功能主要是行水。不过，水在它的上、中、下的不同历程当中，可以产生“上焦如雾（如水之蒸）、中焦如沤（如水之泡沫）、下焦如渎（如水之沟渠）”的不同生理现象。同时它又为肾之火腑，主宣通气、血、津液。所以它的病理变化，绝大多数为水饮泛滥，形成肿胀，少数为气郁（气分）血瘀（血分）。但气郁则水不行，血不利则为水，仍与“水分”密切相关。其发病虽有上、中、下的侧重不同，但每互相牵涉，甚则弥漫三焦。其致病来源虽往往来自分居当地的脏腑，但于共同症状之中，仍有焦膜病变的特点存在。现在按上焦、中焦、下焦病变分别简介如下：上焦病变病多来自心肺。初则胸中清阳之气为寒、饮、湿热、痰浊所郁，其后有形之邪水饮、痰浊亦可流布胸、胁。可参看“肺病辨证”的寒饮、热痰，“心病辩证”的水气凌心、阴寒凝闭等章节。1.1气郁胸中气塞胸闷，呼吸短促，或兼喘息咳唾者，为湿痰壅阻，上焦焦膜气机被郁致胸痹，进而影响肺气难以肃降而上逆所致，治疗可选用《金匮》茯苓杏仁甘草汤或橘皮枳实生姜汤，合苏子降气汤。药用茯苓、杏仁、甘草、法夏、紫苏子、肉桂、前胡、厚朴、陈皮、当归、生姜。若胸中气逆甚者，当加枳实。挟寒则胸背引痛、呼吸咳嗽时比较明显，寸弱、关尺弦，舌淡，苔少白润者，则为寒邪闭胸，上焦焦膜之气痹阻，以致肺气上逆所致，治疗可选《金匮》栝蒌薤白白酒汤，药用栝蒌实、薤白、白酒。若无成熟的栝蒌实，可改用栝蒌壳、栝蒌子和枳实。若卧则咳唾气短加剧，心痛彻背，且脉兼滑者，属上证兼上焦焦膜痰聚偏甚，当于方中加法半夏。挟热则咽喉微红而持续梗阻，或心烦、呃逆，脉濡，舌边尖红，苔白者，为湿痰痹于上焦之表，胸中郁热，方选《温病条辨上焦篇》宣痹汤合栀子豉汤，药用郁金、枇杷叶、射干、通草、淡豆豉、栀子。若兼肺中郁热，致气促而干咳，阵作身热者，可合泻白散，在上方基础上加桑白皮、地骨皮、粳米、生甘草。有的外挟风寒，阻滞卫气，则通身肌肤胀急，其形如肿，按之并不凹限，为肤胀者，属焦膜之表腠理-卫气郁滞为病，治宜宣散焦膜腠理之卫气，方可选《医宗金鉴》木香流气饮加减，药用广木香、陈皮、白芷、香附、苏叶、枳壳、厚朴、莪术、白术、茯苓、炙甘草、生姜、柴胡。若肤胀缠绵不已，可致腹部膨胀，弹之空空然，皮色苍厚而不光薄，为气膨者，属中焦焦膜之气郁滞使然，治宜宣通腠理焦膜表里之气，方仍可先用“木香流行饮”，或仿《儒门事亲》木香槟榔丸，药用前方再加槟榔、沉香、青皮、大腹皮之类。所以然者，因无论“肤胀”还是“气臌”，均属以焦膜气郁为主要机理所致之病，无非前者偏表，后者偏里而已。1.2水饮咳嗽，痰不易出，气喘不能平卧，胸胁胀满，咳嗽时胸胁剧烈引痛，甚至上引缺盆，或渴或不渴，或干呕，或虽有痰、水、涎沫而不易呕出，则属水饮停聚于胸胁，导致上焦焦膜气结而痛，即所谓“悬饮”，或称之为“水结胸”。治宜攻逐水饮以破结，方当选“十枣汤”，以大戟、甘遂、芫花捣散，再以红枣汤送服。若水气凌心，则可患心悸、气短、因表寒已解而絷絷汗出者，仍应以“十枣汤”急逐上焦水饮。若患者心悸甚、气急欲脱、汗出如珠、脉疾或弦大者，则切不可用“十枣汤”攻逐伤正，而宜急投真武汤合苓桂术甘汤及参茸黑锡丹，药用人参、肉桂、炮附片、茯苓、生姜、白术、炙甘草、五味子等，且加服丹药，以冀急固欲脱之心肾阳气，兼以温化水饮，待正气回复后，再随证治之。挟寒则现症同“十枣汤”证，且痰出清稀，背寒肢冷，证属寒饮结于上焦焦膜，治宜选用栝蒌薤白半夏汤合白散，药用栝蒌实、薤白、半夏、白酒、桔梗、巴豆、川贝母，其中后三味药即所谓“白散”，其用法可参考《伤寒论》。若寒饮结胸甚而伤及心阳，则可现振战、昏眩，脉沉弦或兼涩，面白、唇舌俱淡，甚则黯黑；治宜先用真武汤合黑锡丹，待振寒及唇舌黯黑消除后，再随症治之。挟热则在咳唾胸痛、难以平卧的同时，出现痰出浓稠，烦热、面赤、脉弦滑数，唇舌红，甚则发紫等症，此证即属水饮痰热壅闭上焦焦膜，治宜泻白散合葶苈大枣泻肺汤加味，药用桑白皮、地骨皮、粳米、甘草、葶苈子、红枣、栝蒌实。若膈内拒痛、胸中胀满、甚或影响到上半身难以自如运动而似项强如柔痉状，气促喘急而难以平卧、甚或喉中痰涎上壅微似锯声，然痰涎反不易咳出，心烦而身热，渴不多饮，小便深*而短，脉弦数或兼涩者，则属水热壅闭上焦的重证，且水势偏甚，治宜大陷胸丸。药用甘遂、葶苈子、杏仁、生大*、芒硝。若胸满肿胀连及缺盆，背脊平满，则属水势滔天，饮邪充斥上焦，心肺之气无以藏也，故其病势比较前述各证更言更为沉重而且危矣。有的水饮外溢，肌肤浮肿，按之没指（凹限），或渴，或不渴，其脉亦浮，但不恶风寒，肢体疼重而骨节不痛，此为水饮溢于皮内腠理之中，属于三焦焦膜外应组织-腠理之病，仲景称之为皮水者也，治当采用防已茯苓汤，药用防已、*芪、桂枝、茯苓、甘草。有的水饮外溢腠理者尚兼挟有感受外风，出现通身面目洪肿之症，此即《金匮》所称风水之病。此类病人之中，有些可出现身体难以俯仰，甚至骨节屈伸不利等症候，这是由于此类患者受外风干忤，导致腠理和经脉之中的营气痹阻所引起的，有的患者则可因表风导致汗出恶风，在此基础上甚或有的患者可因风饮兼有郁热，导致出现身有微热之症；有的因营气痹阻较重，故甚或可出现骨节疼痛，有的因营气痹阻不重，其骨节或可不痛而只感酸重；有的因兼有郁热而口微渴，有的或可因体内水饮泛滥而口不渴；这类患者由于证属水饮外溢挟有表风，故其脉多现浮象，若因体表水饮闭阻腠理较甚，则其脉可兼弦或兼紧，然而，无论其脉症如何变化，此为风水犯表则属无疑。上述风水犯表证的治法，大致可分三类情况：①风水犯表且风偏重者，则会在通身面目洪肿的基础上，兼现汗出恶风、脉浮，治宜防已*芪汤，药用木防已、生*芪、白术、炙甘草、生姜、红枣；②风水犯表兼有郁热者，则在通身面目洪肿的基础上，兼现汗出、恶风、身有微热、口渴、脉浮或兼数，其治宜越婢汤。药用麻*、生石膏、甘草、生姜、红枣。③风水犯表而以水饮闭阻营卫为主者，则在通身面目洪肿的基础上，兼现无汗、恶风、身疼或腰疼而难以俯仰、或骨节疼痛而屈伸不利，脉浮或兼弦紧，治宜小青龙汤发其汗，药用麻*、桂枝、干姜、炙甘草、炒白芍、北细辛、法夏、五味子。三种治法的共同点，在于宣通或开发焦膜之表-腠理，开通体表水津道路为要。中焦病变病多来自脾、胃。或中气不能运化水湿，或火为水郁而交结不解。此类病变虽在中焦，甚则亦可弥漫上、下二焦。脾胃病变渐涉中焦焦膜受病的，可参考“脾病辨证”中的中气不足兼挟寒湿，以及“胃病辨证”的湿热、虚气上逆等章节。据笔者实际体验，临床上较为常见的中焦焦膜病证，主要有以下几类：2.1水湿不运患者少气（呼吸困难而比较微弱），身重而肿，四肢沉重疼痛，麻木不仁，身寒、肢冷、胁腹胀满，肠鸣，大便溏泻，小便不利，甚则满腹胀大者，属脾阳脾气虚弱、水湿停聚中焦焦膜、兼水湿溢于腠理肌肉之证；治疗宜选用实脾散，药用厚朴、炒白术、木瓜、广木香、草果仁、大腹皮、附子、茯苓、干姜、炙甘草、生姜、红枣。兼涉血分则在腹胀满的同时，可现心下坚硬有痞块，大如盘，边缘光滑、且亦较硬，腹壁有青筋等症；妇人则往往经水不通，面*，浮肿且肤色光泽，舌胖嫩少苔，脉沉迟，甚则脉涩等，则证属肝脾同病、水湿瘀滞中焦之证。治当以祛瘀浊水饮的鳖甲煎丸为主方，该丸药物组成如下：鳖甲、射干、*芩、柴胡、鼠妇、干姜、大*、芍药、桂枝、葶苈、石苇、厚朴、丹皮、瞿麦、紫葳、半夏、人参、庶虫、阿胶、蜂窠、赤硝、蜣螂、桃仁。若肿、胀反复发作，泄泻不止，厥冷不回，则宜多加注意其诊治预后，因为此时病情已进入阳虚阴凝的阶段，属焦膜兼它脏为病的危重难治症，此时可采用附桂理中丸。药用生附子、肉桂、红参、干姜、炒白术、炙甘草，或可救治于万一。2.2水火交结偏热实而病势较轻的为小结胸，其证心下硬满，按之痛，自觉中脘烦热，大便不畅，脉寸浮关沉、或现浮滑，舌尖红、中心苔厚或腻、其色或白或*者，证属痰饮与火结于中焦焦膜；治宜采用小陷胸汤，药用栝蒌实、法夏、*连。病势重的则从心下至少腹硬满而痛不可近，上达胸膈则膈内亦觉拒痛，有的影响到头的转侧（转侧时牵引胸痛，并非颈项强直所致），呼吸气短、心烦、口渴、舌上干燥、大便秘，千后稍有潮热者，则属大结胸，为水火交结于中焦焦膜的重证；治宜采用大陷胸汤峻猛攻逐以祛结，药用甘遂、生大*、芒硝；若中焦水火交结波及胸膈，出现膈内拒痛、胸满喘促、甚或影响头胸的运动而如柔痉证，则宜采用大陷胸丸。若寒实结胸且水势偏盛的，亦可现心下至少腹硬痛而手不可近，但因其无热，所以就没有上述水火交结大结胸证后面所列举的心烦、口渴、舌燥、便秘、潮热等这些火热之象，同时其脉多现沉紧之象，其证则属水结于中焦焦膜；其治宜辛热祛寒、峻逐水饮、以破其结，方宜选用白散，药用桔梗、巴豆霜、贝母。若中焦焦膜之内虽有水、饮、火、热、寒交结形成了结胸之证，但其脉不沉而反现浮大鼓指之象，且烦躁特甚，则属里结之邪过于盛实，致人体阳气不藏于内而外越欲脱的危证；另外，有的大结胸证或兼现下利不止，水浆入口即吐的，则属邪实结于里，而脾胃之气将败的危证。由于上述两种危证均存在正气将亡的机理，所以治疗时都不可以轻率攻下。偏虚的则心下痞满，按之硬如薄板（不像结胸按之石硬），此即《伤寒论》中所谓“痞证”的一类病变。此类病变的形成，多由于水饮郁火，痞塞中焦而形成。从病因角度来看，虽然痞证与结胸均可有水邪与火邪，但痞证仅属水邪郁火于内，其病机为“郁”，而未如结胸那样已成“结”，故其往往没有“按之痛”一症；同时，痞证的形成往往建立在脾胃之气不足的基础之上，故有虚的机理存在，而结胸则一般属大实证范畴。由于痞证的病因病机更为复杂，故其临床现症可因病因病机的偏重差异而较为多变。若患者症现心下痞闷，或有时隐痛，按之如薄板而无痛硬，脉现寸浮关略沉弱者，则属一般的水饮郁火、脾气不足的中焦痞证，治宜采用半夏泻心汤，药用法夏、干姜、*芩、*连、*参、炙甘草、红枣。若症现心下痞满，或脘腹阵痛，或中脘、胁下按之有水声，腹中切痛即雷鸣下利，且泄泻次数很多，日行五六次以上甚则十余次，大便内有食物残渣，典型者亦可水粪杂下，或干呕，或嗳出食物的原有气味者，则证属中焦水火交痞而水饮偏盛，以至水谷不别而下利，治疗则宜选用生姜泻心汤，其药即为在半夏泻心汤的基础上，重用生姜即可。若中焦痞证不但以水饮为主，且寒偏多者，则在心下痞闷而疼痛的基础上，常现全身恶寒、伴随汗出，脉反沉紧，舌苔白等症，其症则属寒饮停蓄中焦，其治有两方，重者当用真武汤：茯苓、炮附片、生姜、白术、炒白芍、轻者当用苓桂术甘汤，茯苓、桂枝、炒白术、炙甘草。若中焦痞证并非因水饮内郁所致，而是因焦膜相火内郁变生为病理性的相火郁滞，即形成了“火痞证”，属热较多者，其现症心下虽同样痞满，但按之自软，心烦不安，其脉关上浮，舌尖边较红，苔色较*者，治则宜选用大**连泻心汤，药可仅用大**连两味，亦可加*芩，但应将药打碎至小于绿豆，用沸水浸泡1-2分钟，绞取汁服始效佳。若中焦痞证形成的机理，以气虚较为突出而且同时兼挟有其他病因病机者，其症现心下痞闷，或痞满，或兼心下微硬如薄板，同时嗳气特多，久久不除，甚至或久呃不已，乃属脾胃气虚之机，且有痰饮停蓄中焦焦膜之因，兼致冲脉之气上逆的表现也。其治则宜选用旋复代赭汤。药用旋复花、代赭石、红参、炙甘草、生姜、法夏、红枣。下焦病变病多来自肝肾。来自肾者，往往水气偏盛；来自肝（有的及脾）者，往往瘀血较多。若肝肾同病，病情更加恶劣。可参看“肾病辨证”阳虚兼寒湿、阴寒凝结，“肝病辨症”的血瘀，“脾病辨证”的湿热瘀浊、虫食积结等章节。3.1水气冲逆脐下悸动，或腹中痛，气从小腹或少腹上冲胸咽者，则属仲景所谓的奔遯病，其证则多属下焦有寒，欲动肾水，加之汗动肾气，循三焦由下而中而上冲逆所致，治宜祛寒助阳，或兼化其水。其治法可于以下二者择其一：一若太阳之表的寒风未罢者，可先灸小腹关元或针核上之一壮，再服桂枝加桂汤。二若小便不利、脐下悸、欲作奔遯者，无论其有无表证，均可内服苓桂甘枣汤，肾阳虚者则应以肉桂易桂枝。气逆较重的则在上述诸症的基础上，还可出现发作欲死，或兼往来寒热等症；其证多属中下焦水饮郁热、兼惊恐伤肾，肾气上冲；若其人素体血痹肝郁而常现眩晕肢麻、易惊易怒者，则当选用奔遯汤治疗，药用甘草、川芎、当归、法夏、*芩、生葛、白芍、生姜、李根白皮。水逆较重的奔遯病，可出现咳喘胸满或痛，甚则不能平卧，医者当投以小青龙汤等温散寒饮之剂后，患者咳嗽胸痛虽减，但仍现多唾涎沫，口干消渴，小便不利，气从少腹上冲胸咽，或可伴随面目身体四肢都出现浮肿、腹部胀大、或手脚厥冷、麻木，或面红如醉，皮色光泽，目下如有卧蚕，脉沉紧，或寸沉尺微者，则属病因病机较为复杂的证候，其治疗宜分前后两个不同阶段。从患者咳喘胸痛与不能平卧数症来看，似属水停心下，甚至欲成水结之势的上焦焦膜证；然从其腹部胀大、小便不利、其脉尺微等证来看，则知其中焦下焦亦有水蓄，且有肾气不足之机；加之患者尚具气挟下焦水饮上逆，且以水饮之势偏甚所致；其它如多唾涎沫，亦属水气上泛所致；口干消渴，则属水聚而反致气不布津所致，故饮水稍多常可致眩晕而呕；；身体四肢浮肿、皮色光泽，皆属水饮外溢腠理所致；手足厥冷则属水饮郁阳、阳气不布四肢所致；至于面红如醉一症，则不能将其误认作阳气上越欲脱的戴阳现症，因其乃属出现在上述一派以水饮邪实偏重的各症之中，加之其脉虽沉紧或尺微，但非六脉微而欲绝，亦不浮大中空，且无下利清谷，亦无但欲寐等神疲之极的迹象，所以，此时的面红如醉一症，理当为阳气内郁于阳明经，化为郁热，循经上冲于面，机理乃缘于阳明丽于面之故也。另外如手脚麻木一症，乃属血痹所致。综上所述，此病乃属中下焦焦膜水蓄，水饮挟肾气上冲胸咽，同时兼有阳明郁热及血痹之证。正因此病复杂，所以仲景在《金匮痰饮咳嗽》篇中从三十五条到四十条，共花了六条条文，来客观描述此病例的临床症状、治疗的客观经过及病情变化的复杂过程，同时详细讨论了其病因病机。此类病证的治疗原则，整理者结合自身的临床实际体验，赞成仲景在《金匮水气篇》中所说的“当先攻击冲气，令止，乃治咳。”具体的治疗方法，可先投茯苓桂枝甘草大枣汤，待奔遯冲气平息后，再投苓甘五味加姜辛半杏大*汤-茯苓、甘草、五味子、干姜、北细辛、法夏、杏仁、生大*；由于该证尚具血痹之机，故方中理应加入当归尾。正由于本证属以下焦膜蓄水为主的里证，同时又具有肾气易动及血痹之机，故仲景强调治疗时不能因见其肢体浮肿而误认为此证属水饮外溢腠理的表证，反误用具用宣发耗散阳气的麻*。若下焦水饮之证中兼现脐肿、腰痛、不得尿者，则属兼有脾肾将败之机；或竟出水，足心平满，面反瘦，脉伏不出者，则属水饮充斥下焦，阳气反不胜邪也；若兼现脉出不沉，反现弦大鼓指者，乃则属水饮之邪盘居下焦，阳气外越即将亡脱之证，则预后更属欠佳。3.2瘀浊积结病人胁下（有的包括两胁）素有痞块，或下达脐旁，小便不利，而渐至腹胀满或下肢水肿，妇人则往往经水前断（在肿胀之前出现经闭），其后才腹部逐渐胀大而发为臌胀之病，此种臌胀的发病机理，属《金匮水气篇》中所说的先病血后病水，即瘀浊化水所形成的“水臌”，详断其证，则属肝经瘀浊化水，水蓄下焦焦膜，满溢中焦之证，由于此种“水臌”和水肿来源于瘀血，故仲景在该篇之中说“名曰血分”。其治疗原则，理当化瘀为主，同时兼用入血分利水湿之品，选方则可参照琥珀人参丸，药用人参、五灵脂、琥珀、肉桂、炮附片、赤茯苓、川芎、山甲等，或加田七、黑豆，按法制成丸剂，以图缓攻渐消，此时不必囿于人参与灵脂相畏之说。若胁下有痞块不散者，尚须合用鳖甲煎丸。有些患者则表现为从心下、两胁、直至少腹都硬满作痛，按之即觉呼吸不能通畅，但无气喘现象，嗜卧，卧时不易转侧，一身及面目都出现*肿，或肢体不肿而单腹胀大，青筋显露，脉沉弦兼涩，唇、舌多红或黯，舌面少苔，或一侧出现*苔等，此类病变则与上述“水臌”不同，属“血臌”之病。辨其证，则属肝经瘀热挟湿，致血不循常道而瘀积于中下焦焦膜，形成血热湿浊交结之势，其治则应化瘀破结，兼逐瘀利湿，选方可参照调营饮，药用莪术、川芎、归尾、玄胡、赤芍、瞿麦、熟大*、槟榔、陈皮、大腹皮、葶苈子、赤茯苓、桑白皮、官桂、甘草等，尚可加入琥珀、灵脂、炒山甲；若此类血臌病舌苔现白滑，则说明尚兼脾肾阳虚，甚至木克土之机，病情已陷入复杂而且深重的境地，故其治疗更较困难。无论水臌还是血臌，均多属来源于肝肾的焦膜病，此类疾病宜及早运用中药，且剂量宜大，尚可取得一定疗效。若随着病情迁延日久，病呈无尿，则属肾气已败，其病难救。若兼现呃逆时作，则属胃气已败，其治则宜将上述丸剂改为汤剂，重用人参，加法夏等降逆这药，煎浓汁，缓缓少量啜饮，再结合西医调整水电解质平衡之药及白蛋白，静脉缓滴，或可缓解病情。水臌血臌的患者，有的或现稍有潮热，神识稍有迷糊，则属肝与焦膜之中的邪气渐陷心包，治宜用至宝丹。若其神识属朦胧，兼现面垢、舌苔厚浊，则属焦膜气分湿热而湿邪偏重，渐陷心包而未完全陷入血分，此时治疗则不宜早用至宝丹，而宜在结合水臌血臌治法的同时，重用菖蒲郁金汤，重用鲜菖蒲或干石菖蒲、郁金、鲜竹沥少佐姜汁，合玉枢丹，以便宣泄少阳三焦而开厥阴之表，开通内陷心包之邪外出之途，有的患者则合并呕血和大便出血等，则属邪气已聚陷厥阴、肝经血分风热炽盛而妄行，此时则急宜千金犀角散加减用之，采用犀角末冲服，合用*连、白头翁、栀子炭、茵陈煎汁，再加2-3粒云南白药保险子研末后冲服，而不能拘泥于西医禁饮之限。凡此之类，即宜及早抢救为要。附：汪昂曰：十二经中，惟手厥阴心包（可参考藏亼门已有的膻臟论），手少阳三焦经无所主，其经通于足厥阴少阳。厥阴主血，诸药入肝经血分者，并入心包。少阳主气，诸药入胆经气分者，并入三焦、命门。相火散行于胆、三焦、心包络，故入命门者并入三焦。三焦脏器？
首先，我们来看“焦”字的形象。从古文字“焦”来看，上面的“隹”象形短尾鸟，下面的四点象形短尾鸟张开的尾巴，本意指短尾鸟向上飞翔是张开的尾羽。短尾鸟向上飞的时候，尾是轻微上翘的，因此，带“焦”的词语，一般都和上翘的尾羽有关。“焦急”，鸟的尾巴扇动的很快，形容紧急。“烤焦”，指食物烘干到一定程度，会产生微微上翘的情况。香蕉的“蕉”，形状椭圆，微微上翘，颇像鸟上飞时的尾羽，分类属于草，故名。樵夫的“樵”，本意指砍柴刀，因其形状椭圆微弯，颇像鸟尾羽，分类属于木，故名。搞清楚了“焦”的含义，我们再来看人体身上的器官，“上焦，出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中”，这个指食管。食管和胃相连，穿过胸膈上到咽喉。其和胃的连接处微微上翘，呈椭圆形，颇像短尾鸟的尾羽，在最上面，故名“上焦”。“中焦，亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺，脉乃化而为血”，这个指胰。胰在胃的后面，紧挨着胃，和肺相连（所以很多胰腺癌会向肺部转移），将精气传输到肺，肺传输到心，从而化为血。胰呈长椭圆形，微微上翘，颇像短尾鸟位于中部，所以叫“中焦”。“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。故水谷者常并居于胃中成糟粕，而俱下于大肠而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉”，这个指直肠。直肠在大肠最下端，和膀胱连接。水和食物在胃里面发酵，蒸发，形成的糟粕经过大肠最后来到直肠之后，直肠将水分排出来，注入膀胱。直肠呈尖椭圆形，微微上翘，颇像短尾鸟尾羽毛，位于最下方，故名“下焦”。综合以上，《*帝内经》所言“三焦”，指食管、胰、直肠这三个人体器官。三焦空处？
《吴医汇讲》三焦论赘言尝读《难经》、叔和、启玄、诸大贤三焦论，皆谓有名无形。又读《灵枢经》曰∶密理浓皮者，三焦浓；粗理薄皮者，三焦薄。勇士者，三焦理横；怯士者，三焦理纵。则似乎有形矣。及观李士材曰∶肌肉之内，藏腑之外为三焦；亦无形也。而士材又以无形为误，而以《灵枢》之浓薄、纵横，如雾、如沤、如渎，以征其形。则三焦究属有形耶，无形耶？谨赘一言以辨之。夫三焦者，即胸、膈、腹内、三空处也，诸大贤皆谓有名无形者，所以别其不同于他藏他腑之自具一形耳，非曰无形即无其处，正欲指空处，故曰无形也。《灵枢》谓浓薄纵横者，即借胸膈腹之腔子里面为言，非另具一形而为浓薄、纵横也。《经》又曰∶如雾、如沤、如渎，而中焦又有作如沥者，盖即指胸、膈、腹内空处之水气为喻。如果有形，则雾乃气聚，有时而散，沤为水泡，时起时没，沥是余滴，可有可无，皆无常形，岂可比之上中二焦乎？至于下焦如渎者，亦不过以沟渎中水道，比下焦之水道，非以沟渎之壳子相比较也。即士材所谓肌肉之内，藏腑之外，虽有其处，原无其形，何反以无形为误，岂其意以既有其处，即不得谓之无形耶？然处与形不同，有其处，《内经》所以云云；无其形，诸贤所以定论。先圣后贤，言似异而旨实同也。惟陈无择言有形如脂膜，疑未妥协，盖脂膜乃身中原有之物，三焦之形如之，则又一层假脂膜也，假脂膜与真脂膜，其何以辨哉？故敢谓其未妥。内经三焦？
“焦”在《*帝内经》中是一个量词，表示不同的结构单位，如“胸中大腧在杼骨之端，肺腧在三焦之间，心腧在五焦之间，膈腧在七焦之间，肝腧在九焦之间，脾腧在十一焦之间，肾腧在十四焦之间，皆挟脊相去三寸所，则欲得而验之，按其处，应在中而痛解，乃其腧也”。《灵枢·背腧》中“焦”具体指椎体的棘突，三焦就是第三胸椎的棘突，第三胸椎棘突两侧三寸的穴位为肺俞，《*帝内经》以杼骨，即第七颈椎棘突下开始计数，将胸椎和腰椎计为十七椎，但是后世没有沿用“焦”作为脊椎棘突的用法。“勇士者，目深以固，长衡直扬，三焦理横……怯士者，目大而不减，阴阳相失，其焦理纵”，历代没有对《灵枢·论勇》当中的“三焦理横”和“其焦理纵”作出可靠的解释，大多根据《灵枢·本藏》的“密理厚皮者三焦膀胱厚，粗理薄皮者三焦膀胱薄，踈腠理者三焦膀胱缓，皮急而无毫毛者三焦膀胱急”解读为皮肤的纹理，如张登本将“三焦理横”解释为“皮肤肌肉的纹理是横行的”。按照“目深以固，长衡直扬，三焦理横”和“目大而不减……其焦理纵”所描述的部位，此处的三焦可以具体到额头纹的形状，“三焦理横”和“其焦理纵”当中的“焦”字表达为一种可数的、稳定的皮肤皱褶形态。作为解剖结构，《*帝内经》所命名的三焦涉及了许多内容，本文将这些结构具体地命名为“体腔三焦”“胃肠三焦”“膜后三焦”和“胰腺三焦”等，其中“体腔三焦”是由纵隔、腹膜腔和腹膜后隙等组成的三大体腔；“胃肠三焦”是指以胰腺连接十二指肠为中心的主要消化管道；“胰腺三焦”则是指胰腺；“膜后三焦”是指胰腺和十二指肠所占据的腹膜后隙空间。1体腔三焦解读《灵枢·营卫生会》所描述的三焦，可以发现三焦“是人体中三个重要的体腔”。上焦是横膈以上的体腔结构，包括了心肺等脏腑器官，其中“纵隔是上焦结构的中心，上焦通过纵隔空间向下到达横膈，向上延伸到达咽喉；纵隔空间沿着以手太阴肺经和手阳明大肠经的经脉回路向上肢部延伸”；中焦是腹膜结构形成的体腔空间，其中“包括胃肠等脏腑器官，以及系膜腔和网膜腔等体腔”；下焦的解剖实质就是腹膜后隙，包括了胰腺、肾和生殖器官等，“下焦空间包括了横膈以下，腹网膜腔以外的所有的腹腔空间。”本文将与体腔相关的三焦命名为体腔三焦。体腔的形成是原始系膜发育的结果，当原始消化管开始发育时，其周围中胚层中出现了裂隙，这些裂隙不断融合，从胚盘头端向尾端形成了一对体腔管，分布在原始消化管的左右两侧。随着头褶向胚盘尾端的返折，生心区从胚胎的顶部被转移到了原始消化管前肠的腹侧，而且生心区当中的围心腔与左、右体腔管发生融合，形成了一个马蹄形的原始体腔；同时体腔管的尾端继续向胚体尾端延伸并形成左、右初级腹膜腔，左、右初级腹膜腔的扩大和延伸并在胚体的尾部相互连通后，初级腹膜腔成型。胚体内的体腔结构包括了1个围心腔、1对体腔管和1个初级腹膜腔。围心腔对心脏进行包裹形成心包腔，两侧的体腔管对肺脏包裹形成胸膜腔，初级腹膜腔对原始消化管包裹形成腹膜腔，最终形成了人体的体腔结构。1.1上焦体腔上焦体腔是指以纵隔为中心的胸腔结构，心包膜、胸膜和横膈的形成参与了上焦体腔的形成，横膈的出现是上焦体腔形成的关键。1.1.1心包腔的形成过程生心区发生于胚盘头端，在出现生心索的同时，生心区内的诸多气泡不断融合形成了围心腔。当胚胎的头褶返折到原始消化管的腹侧时，生心区被推到了前肠的腹侧。生心索和围心腔成对出现在原始消化管的两侧，伴随着原始消化管的形成和扩大，左右两条心管被推向原始消化管的腹侧并融合成为一条心管，两侧的围心腔也融合形成一个囊腔。围心腔向下与体腔管贯通，共同组成原始体腔；同时围心腔从腹侧对心管进行合围，并在心管的背侧愈合形成了心背系膜；伴随着心包膜的成型，胸心包隔膜从外侧体壁向中线汇合，切断了连接在围心腔与体腔管之间的胸膜心包管，完成了心包腔与胸膜腔的完全分离，使得心包腔成为一个完整的体腔。1.1.2胸膜腔的形成过程原始消化管形成后，从前肠腹侧增生、发育出两条肺芽，生长的肺芽突入其周围的胸膜管中，胸膜管开始以双层的膜结构对肺芽进行包裹，胸膜管对肺芽成功合围形成初级胸膜腔；初级胸膜腔是一个圆筒结构，不仅通过胸腹膜管与原始腹膜腔相通，而且通过胸膜心包管与围心腔相通。随着胸膜心包管被胸心包隔膜阻断，完成了心包膜腔与胸膜腔的分隔；同时从原始横膈发育而来的胸腹隔膜切断了胸腹膜管，完成了胸膜腔与初级腹膜腔的分隔。1.1.3横膈的形成过程横膈来源于四部分组织，包括原始横膈、胸腹隔膜、食管的背系膜以及来自于体壁的系膜。横膈的形成将人体成功地分割为胸腔和腹腔两个体腔。1.1.4上焦体腔的形成过程纵隔是上焦的实际体腔，纵隔的上界是胸廓上口，下界是膈，前壁是胸骨，后壁是脊柱胸段，侧壁是纵隔胸膜。新经络提示纵隔胸膜则是由胸膜、心包膜和食管的腹系膜共同组成，因为心脏和肺脏的原始发育阶段都位于食管前肠的腹系膜当中，肺脏位于心脏的背侧和食管之间，心脏和肺脏从食管腹系膜中脱离出来，心包膜、胸膜和食管腹系膜共同构成了纵隔的侧壁，形成了上焦体腔。1.2中焦体腔中焦体腔由原始系膜发育而来，是在壁层腹膜和脏层腹膜之间形成的体腔，包括了腹膜腔和网膜囊两个腔隙。1.2.1原始消化管在胚胎的早期由于原始消化管与胚外的卵*囊相通，原始消化管被分为前肠、中肠和后肠等节段。与卵*管相通的部分被命名为中肠，卵*管以上的原始消化管为前肠，卵*管以下的原始消化管是后肠。横膈以下的前肠部分发育形成了胃和十二指肠球部，中肠形成了自十二指肠降部至横结肠右2/3的消化管道，而后肠的上段形成了自横结肠的左1/3至直肠上段的消化管道。1.2.2原始系膜原始系膜是初级腹膜腔对原始消化管进行包裹形成的膜性结构，由于卵*管的存在，中肠成型较晚，造成原始系膜对前肠、中肠和后肠等不同的包裹形式。横膈以下的前肠形成了腹腔段食管、胃和十二指肠球部等消化管道，包裹这段消化管道的原始系膜来自由体腔管延伸的左、右初级腹膜腔。左、右初级腹膜腔从两侧包裹前肠，在原始消化管的背、腹两侧对接并愈合，成为原始系膜中的背系膜和腹系膜，从而形成一个典型的、双膜双腔的系膜结构。原始系膜的外膜黏贴在体壁上，最终发育成为壁腹膜；内膜包裹在消化管道上最终成为消化管道的固有层，也被称为脏腹膜；同时腹系膜发育成为小网膜，背系膜发育成为大网膜。由于中肠与卵*囊相通，左、右初级腹膜腔包裹中肠形成的腹膜腔也与卵*囊贯通，伴随着肠袢从胚外体腔退回到腹腔，卵*蒂逐渐缩小并闭锁，中肠及其腹膜腔与胚外体腔断开，中肠通过闭合的卵*蒂固定在脐上，左、右初级腹膜腔也汇集到脐周，但是没有形成腹系膜，左、右初级腹膜腔向中肠背侧的对接和愈合形成了完整的背系膜。因此，自中肠以下的肠段大多是采取后固定，肠道通过系膜结构悬挂在腹后壁上，这些结构包括肠系膜、阑尾系膜、横结肠系膜、乙状结肠系膜等。1.2.3中焦体腔的形成过程中焦体腔的解剖实质就是腹膜腔。腹膜腔是壁层腹膜和脏层腹膜之间相互延续形成的一个密闭空间，由于大网膜的存在，腹膜腔被分隔成2个囊腔，胃前壁与腹侧壁层腹膜之间的囊腔被称为腹膜腔，胃后壁与背侧壁层腹膜之间的囊腔被称为网膜囊，网膜囊通过网膜孔与腹膜腔相通。大网膜由胃背系膜发育而来，连结在胃大弯和横结肠之间，在横结肠的腹侧面前，大网膜下垂并返折，呈帷幕状悬垂在小肠的前面，大网膜的前两层黏膜与胃粘连形成胃结肠韧带，大网膜的后两层黏膜与横结肠粘连形成横结肠系膜，同时大网膜前两层和后两层黏膜之间也发生粘连并愈着。因此，在成人解剖中网膜囊的囊腔仅仅存在于胃后壁和背侧壁腹膜之间，上至横膈，下至大网膜前、后两层的愈着处。在小网膜中，肝、胃韧带和肝、十二指肠韧带的前后两层黏膜与胃小弯之间形成一个三角形间隙，其中有胃左动脉和胃右动脉通过，并一直延伸到肝、十二指肠韧带右侧的游离缘。从胃释放的卫气进入小网膜的间隙中，通过肝、十二指肠韧带的游离缘释放到腹膜腔中，腹膜腔和网膜囊成为储藏来自胃中卫气的空间。虽然腹膜腔内还包裹着小肠和大肠等肠段，但是只有胃与腹膜腔之间存在着连接的通道，腹膜腔成为胃储存卫气的专有体腔。因此，《*帝内经》将胃视为消化系统中最重要的器官，称“胃者，水谷气血之海也”，为“六府之大源”。1.3下焦体腔“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉”，《灵枢·营卫生会》指出膀胱和大肠是下焦体腔内的主要器官。下焦体腔被局限在盆筋膜间隙中，由于盆筋膜间隙只是腹膜后隙的盆腔部分，《*帝内经》命名的下焦忽略了腹膜后隙的腰背部分。2膜后三焦“故气从太阴出，注手阳明……循心主脉出腋下臂，出两筋之间，入掌中，出中指之端，还注小指次指之端，合手少阳，上行注膻中，散于三焦，从三焦注胆，出胁注足少阳，下行至跗上，复从跗注大指间，合足厥阴，上行至肝，从肝上注肺。”新经络提示《灵枢·营气》中的三焦是指位于腰背部的腹膜后隙和位于腹膜后隙当中的胰腺。经气循行在三焦经中时从纵隔经横膈上的腰肋三角到达腹膜后隙，通过胰腺过渡到胆囊，进入胆经的循环程序。腹腔被壁层腹膜分隔成腹膜腔和腹膜后隙两个空间，壁层腹膜内的空间被称为腹膜腔，壁层腹膜外的空间被称为腹膜后隙。腹膜后隙介于壁层腹膜与腹横筋膜之间，向上至膈，向下延续到直肠系膜当中，两侧向腹膜外筋膜中延伸。虽然腹膜后隙和直肠系膜是一个连通的完整体腔，但是在解剖学上被冠以不同的名称，骶岬平面以上被命名为腹膜后隙，骶岬平面以下为盆筋膜间隙，直肠系膜是盆筋膜间隙的实际空间。《*帝内经》同样对这两个结构给予不同的命名，以直肠系膜为中心的盆筋膜间隙被命名为下焦，而腰背部的腹膜后隙被称为三焦，本文将其定义为膜后三焦。“上行注膻中，散于三焦”，《灵枢·营气》将腹膜后隙命名为三焦完全是基于腹膜后隙的解剖特点。腹膜后隙当中的十二指肠、胰腺和肾等器官都是腹膜外消化器官，完全暴露在腹膜后隙内，十二指肠向腹膜后隙释放卫气，胰腺参与调控体腔三焦的津液，《*帝内经》以三焦定义胰腺和十二指肠所处的腹膜后隙空间。“心主手厥阴心包络之脉，起于胸中，出属心包络，下膈，历络三焦”和“三焦手少阳之脉，起于小指次指之端，上出两指之间，循手表腕，出臂外两骨之间，上贯肘，循臑外上肩，而交出足少阳之后，入缺盆，布膻中，散络心包，下膈，循属三焦”，《灵枢·经脉》当中两次使用的三焦都是指膜后三焦，说明手厥阴心包和手少阳三焦经脉的循行都经过腹膜后隙的体腔空间。3胰腺三焦“上行注膻中，散于三焦，从三焦注胆，出胁注足少阳”，《灵枢·营卫生会》中连续出现的三焦具有完全不同的解剖意义。“上行注膻中，散于三焦”中的三焦是指腹膜后隙的体腔，而“从三焦注胆，出胁注足少阳”当中的三焦是指直接连接胆囊的胰腺。本文将“从三焦注胆”当中的三焦定义为胰腺三焦，手少阳三焦的经气就是在膜后三焦的体腔中通过胰腺三焦进入胆囊周围，继续循行于足少阳胆经中。胰腺发生于前肠尾端，由原始消化管的内胚层细胞发育而成，由背胰芽和腹胰芽发育成背胰和腹胰。多数情况下腹胰与背胰融合，从而形成一个胰腺，腹胰管与背胰管远侧段合并形成主胰导管，与胆总管汇合后共同开口于十二指肠大乳头。只有少数个体的腹胰不与背胰融合，来自于背胰的副胰管独立开口于十二指肠副乳头。“从三焦注胆”标定了三焦与胆囊的解剖关系，是定义胰腺三焦的重要解剖依据。“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤”，后世多认为《难经·四十二难》所描述的“散膏半斤”是胰腺。但是从发生学上分析，脾脏虽然发生于原始消化管前肠段，却由背系膜当中的中胚层间充质发育而成，而且脾与“天气所生”的胃、大肠、小肠、三焦、膀胱等腑器官之间不仅没有发生学的直接联系，也没有解剖结构上的直接沟通，所以将三焦的脏腑属性定位于胰腺比定位于脾之散膏的依据更为充分。4胃肠三焦“苦入于胃，五谷之气，皆不能胜苦，苦入下脘，三焦之道皆闭而不通，故变呕”中的三焦是指胃肠三焦。十二指肠呈“C”形弯曲，胰腺被包裹在其中，胰腺通过胰管和胆总管连接在十二指肠上。十二指肠上连胃体、下连空肠，胰腺与胃、小肠之间形成结构上的三焦形态，十二指肠大部和胰腺暴露在腹膜后隙当中被称作中焦，被小网膜包裹的胃为上焦，被小肠系膜包裹的小肠为下焦。胃肠三焦是水谷消化和吸收的中心，胃肠三焦的命名为解释《灵枢·五味论》中的“胃之两焦”和“上之两焦”提供了理论依据。“谷气津液已行，营卫大通，乃化糟粕，以次传下。*帝曰：营卫之行奈何？伯高曰：谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五藏，别出两行，营卫之道。”《*帝内经》认为：人体的消化过程在形成糟粕之前已经产生了营卫两种功能物质；同时“胃为仓廪之官，五味出焉……大肠者，传道之官，变化出焉……小肠者，受盛之官，化物出焉”，这段论述证实了小肠以下的消化管道只起到“化物”和“传道”的作用。因此，《灵枢·五味论》的“胃之两焦”具体指胃肠三焦中的胃和十二指肠，水谷精微和营养功能物质在此阶段被分离和吸收，与“胃为仓廪之官，五味出焉”的观点完全一致。《灵枢·五味论》通过“上之两焦”解释了人体吸收五味的部位和过程。“酸入于胃，其气涩以收，上之两焦，弗能出入也，不出即留于胃中，胃中和温，则下注膀胱，膀胱之胞薄以懦，得酸则缩绻，约而不通，水道不行，故癃。”酸味收涩，过食酸可能导致食积于胃和十二指肠中，津液不能下行于膀胱，并造成小便不利。“咸入于胃，其气上走中焦，注于脉，则血气走之，血与咸相得则凝，凝则胃中汁注之，注之则胃中竭，竭则咽路焦，故舌本干而善渴。血脉者，中焦之道也，故咸入而走血矣。”说明咸味是通过十二指肠和胰注入血流。“辛入于胃，其气走于上焦，上焦者，受气而营诸阳者也，姜韭之气熏之，营卫之气不时受之，久留心下，故洞心，辛与气俱行，故辛入而与汗俱出”，说明辛味滞留于胃并发散到上焦体腔当中，食味过辛导致出汗和心中空洞。“苦入于胃，五谷之气，皆不能胜苦，苦入下脘，三焦之道皆闭而不通，故变呕”，说明苦味由小肠吸收，食味过苦造成胃、十二指肠和小肠等胃肠三焦痉挛，导致呕吐。“甘入于胃，其气弱小，不能上至于上焦，而与谷留于胃中者，令人柔润者也，胃柔则缓，缓则虫动，虫动则令人悗心”，说明甘味滋腻于胃中，过食甘味可造成蛔虫躁动，令人心烦。《*帝内经》以“五味各走其所喜”总结五味被胃肠三焦的不同部位吸收后输送到人体的各部。5三焦核心按照现代解剖的常识剖析三焦的实质内容，可以发现《*帝内经》中的三焦包括了完全不同的结构，包括了胰腺三焦、胃肠三焦、膜后三焦和体腔三焦等内容，这种命名方法是以胰腺为中心、以胰腺与消化管道的生理关系、胰腺与体腔的生理关系为基础的。5.1胰腺三焦是三焦结构的核心《灵枢·本输》以“是六府之所与合者”将脏腑器官进行了配对：“肺合大肠，大肠者，传道之府。心合小肠，小肠者，受盛之府。肝合胆，胆者，中精之府。脾合胃，胃者，五谷之府。肾合膀胱，膀胱者，津液之府也”，唯独“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也”。脏腑结合遵守五行同属的原则，脏腑的结合不仅构成一个解剖系统，承担着一系列的生理功能；而且腑器官“受五藏浊气”，为脏器官排泄代谢的产物，成为五脏生理的必要补偿。新经络提示由于三焦没有直接相合的脏器官，不为任何脏器官排泄浊气，而且三焦只能参与水液代谢，必须依赖于肾的主宰和膀胱协调，因此，胰腺不仅在解剖结构上符合三焦的特征，在生理功能上也符合“孤之府”的特点。以胰腺三焦为中心，负责消化和吸收的肠段被划分为胃肠三焦，胃为上焦，胰腺三焦所连接的十二指肠为中焦，小肠的近端为下焦。胰腺三焦标定了胃肠管道的中心部位，其所处的体腔是卫气的发生中心，被称为膜后三焦；向下与盆筋膜间隙贯通，以直肠系膜为中心的盆筋膜间隙被《*帝内经》命名为下焦，是卫气的代谢中心；向上与《*帝内经》命名为上焦的纵隔空间相通。因此，胰腺三焦是《*帝内经》中所有与三焦有关的解剖结构的核心。5.2胰腺三焦参与协调体腔三焦的生理功能“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也”，全面地描述了胰腺三焦和体腔三焦的生理功能。“渎、沟也”，说明三焦是人体中部的水渠，具有分化水液的功能。作为水液代谢的主导器官和通道，三焦掌控消化管道内和体腔内的体液循环，但是三焦必须通过膀胱协助才能完成体液代谢过程。因此，《*帝内经》称三焦“属膀胱”。胰腺三焦掌控消化道内的水液代谢，生理学已经证实：胰腺是人体的第二大消化腺，每天向消化管道内分泌～mL胰液，是消化液的主要来源。“阴阳气道不通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化，水谷并行肠胃之中，别于回肠，留于下焦，不得渗膀胱，则下焦胀，水溢则为水胀”，《灵枢·五癃津液别》指出了体腔三焦不泻可以造成消化管道内的水液代谢失常，并影响膀胱的水液代谢，最终导致肢体水肿。体腔三焦是组织间液汇集的主要场所。体液是体内的水及溶解于水中的溶质，体液被分为细胞内液、细胞外液。细胞内液分布在细胞内，约占正常成人体液中的2/3，体质量的40%；细胞外液分布在细胞外，约占正常成人体液中的1/3，体质量的20%。细胞外液又可分为血浆、组织间液和穿细胞液，其中血浆约占体质量的5%、组织间液约占体质量的14%、穿细胞液约占体质量的1%。体腔三焦内承载着除了血浆之外的细胞外液，包括组织间液和穿细胞液。由于“细胞直接生活于细胞外液中，其营养物质与氧的供应及代谢终末产物的移除均有赖于细胞外液”，因此，体腔三焦不仅对细胞外液的代谢有着重要意义，而且对人体的生命活动有重要的影响。“水谷皆入于口，其味有五，各注其海，津液各走其道。故三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津；其流而不行者，为液。天暑衣厚则腠理开，故汗出。”《灵枢·五癃津液别》描述了体液在体腔三焦中的不同特点：在体腔内流动的为津，相当于组织间液；停滞在腹膜腔内和关节腔内的为液，相当于穿细胞液，这与生理学对细胞外液的分类方法完全一致。虽然体腔三焦是人体的水道，具有调节体液平衡的功能，但是体腔三焦本身的代谢能力有限，只能通过汗液向体外排泄，膀胱的排尿功能则是体液代谢的主要途径。因此，《*帝内经》在讨论体腔三焦“水道出焉”的生理功能时，特别强调体腔三焦的生理功能“属膀胱”。从生理角度讲，人体细胞外液代谢最终受肾脏对Na+调节的控制。Na+是细胞外液中最重要的正离子，在体内Na+的移动总是带着水分子一起进行，Na+的含量和分布决定细胞外液的容量和分布，Na+是决定细胞外液渗透压和容量的关键因素。而Na＋的代谢受肾脏的调控，随尿液排泻。“肾合三焦膀胱”，《*帝内经》已经认识到：肾脏通过Na+调节细胞外液，体腔三焦和膀胱对体液的调节作用都是在肾的主导下完成的。“血脉者，中焦之道也，故咸入而走血矣”，《灵枢·五味论》指出咸味是通过胰腺三焦和十二指肠注入血流的，《*帝内经》认为胰腺和十二指肠是人体摄入Na+的关键，虽然与现代生理学对Na+摄入的认识不同，但足以说明《*帝内经》对胰腺三焦参与调控体腔三焦生理功能的理解。同时，“肾合三焦膀胱”完整地反映了中医对组织外液循环和代谢的认识，胰腺三焦控制Na+的摄入，膀胱和体腔三焦控制Na+的排泄。5.3膜后三焦的生理功能膜后三焦是指腹膜后隙，是胰腺三焦和十二指肠所处的部位，膜后三焦与盆筋膜间隙共同组成下焦体腔。《*帝内经》对下焦的描述局限于以直肠筋膜为中心的盆筋膜间隙，没有涉及与膜后三焦有关的解剖和生理，《难经》中对膜后三焦有较为全面的总结。“三焦者，水谷之道路，气之所终始也”中的三焦正是膜后三焦，《难经·三十一难》认为膜后三焦是体腔中卫气的主要来源，卫气通过十二指肠释放到膜后三焦中，并分布到除腹膜腔以外的体腔各部。《难经·四十五难》当中的“气会三焦外”更加明确地指出了从消化道而来的卫气汇集在胰腺三焦之外的腹膜后隙当中。“脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也，故名曰原。三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。原者，三焦之尊号也，故所止辄为原。五脏六腑之有病者，皆取其原也。”《难经·六十六难》指出了膜后三焦“主通行三气”，是“原气之别使”。所谓三气包括来自于十二指肠的卫气，来自胰腺三焦的腑气和来自于肾间的动气，三气汇集在膜后三焦当中合称为“原气”。原气汇集三个脏腑器官的能量于一体，储存在膜后三焦当中，并且按照体腔三焦的循行途径以传遍全身。因此，膜后三焦为体内能量之原，“原者，三焦之尊号也”。《难经》所指的肾间动气是指人体的生殖功能，“谓肾有两脏也。其左为肾，右为命门。命门者，谓精神之所舍也；男子以藏精，女子以系胞，其气与肾通”。《难经·三十九难》认为人体的生殖功能由右肾，即命门所掌管，这与胚胎学上肾和生殖器官都来自于间介中胚层的尿生殖嵴的认识完全一致，从尿生殖嵴分化的中肾嵴发育成为肾脏，生殖腺嵴发育成为生殖腺。原始生殖细胞按照冲脉的循行途径从胚外体腔迁移于体内，生殖器官在原始生殖细胞移入后才具备了生殖功能。由于冲脉在脐上按照肝圆韧带的走行分布，因此，《难经》将生殖功能定位于右肾。综上所述，本文以“从三焦注胆”确定了六腑之一的三焦就是胰腺，并命名为胰腺三焦，而且理清了《*帝内经》所有以三焦命名的结构与胰腺三焦之间的关系。“苦入下脘，三焦之道皆闭而不通，故变呕”当中的三焦是指以胰腺标记的水谷消化和吸收中心，称之为胃肠三焦，其中胃为上焦，胰腺所连接的十二指肠为中焦，近十二指肠的小肠段为下焦。三焦同时是人体的主要体腔，胸腔当中的纵隔属于上焦，腹膜腔属于中焦，腹膜后隙属于下焦，故将描述体腔的三焦称为体腔三焦。中焦所属的腹膜腔是一个密闭的体腔，与上焦体腔和下焦体腔没有任何交通；而上焦体腔和下焦体腔则可以通过横膈上的裂孔和腰肋三角中的隐性间隙相通。上焦体腔通过腋鞘与上肢的体腔间隙相连，下焦体腔通过坐骨大孔和腹股沟后间隙与下肢体腔间隙相通。因此，体腔三焦贯通人体所有的体腔和间隙。“上行注膻中，散于三焦”被称之为膜后三焦，是下焦体腔的一部分，《难经》对膜后三焦生理功能的描述弥补了《*帝内经》对下焦结构描述的不足，《难经》认为膜后三焦向腹膜腔以外的、人体所有的体腔和间隙提供卫气，更是汇集消化之气、胰腺三焦之气和生殖之气的源头，因此被誉为“气之所终始”和“原气之别使”。三焦的生理功能主要体现在胰腺三焦和体腔三焦上，胰腺三焦是消化管道内消化液的主要来源，参与体腔三焦内体液的调控，胰腺三焦控制体液分布的机制可能与Na+的摄入有关，体腔三焦对体液的调节是在肾的主导下，与膀胱协同完成的，因此《*帝内经》强调“肾合三焦膀胱”藏曌考证曰：三焦应当是“雥”（za），古人竖排书写，看是三个“隹”，读曰“三隹(zhui)”，“隹”通假字“焦(jiao)”，两者互用，在《内经》中常把脊椎数目也称“焦”，如七焦/十焦之类。“隹”乃鸟之相形，类人体腔体经络之象，所谓“雥”者，乃三腔脏经络聚合叠加相连之象。如此以“雥”命名所谓三焦，昭然若揭，不必争论有形无形、脏腑究竟，椎体分部等等猜想。上雥、中雥、下雥乃“雥”之一腑不同部位也.若明乎“雥”，本文可精简十分之九字也。整理文稿：藏曌
?毉藏?亼毉藥道??歸藏?藏修合亼?藏曌樊红杰，字藏曌，号?亼，祖籍南阳，中医师，国家高级环境规划师，人文手诊学派、手道养生创始人、手诊医学/手道文化/藏象医学/研究宣导学者，手道堂?藏象斋?藏亼门创始人。著有《手诊纲目图谱》《手诊养生纲目图谱》《手诊图谱大全集》《手诊全书》《手诊圣经》《手道图说》《手经藏象》《藏象内经》《藏象外经》《药证亼解》《望藏瞐亼》《亼毉藥道》《龟藏卜易》《归藏卜毉》《毉道真经》等著作。拥有15项核心专利，7项版权?，12个商标，12部著作权。研究传统风水时空场与古建筑养生学，探索炁脉风水格化合亼学术。研修藏象医学与龟藏卜毉，创新手相手诊手道与望藏瞐亼，创立藏亼门庠塾教化，传承医藏精华，守正归藏精神，创新藥道精髓，长期隐居罗浮山或云台山，传道授业解惑，悬壶济世，追求上古真人形与神俱之真谛。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇