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Seldinger穿刺法，是年Seldinger首先采用的经皮穿刺血管插管技术，取代了以前直接穿刺血管造影或切开暴露血管插管造影的方法。该穿刺插管方法操作简便、安全、合并症少，很快得到广泛应用。改良法
年，Driscott对Seldinger穿刺法进行了改良，以不带针芯的穿刺针直接经皮穿刺管，当针尖穿透血管前壁，进入血管腔，有血液从针尾喷出时，即停止进针，不再穿透血管后壁，然后插入导丝、导管。改良穿刺法因不穿破血管后壁，发生血肿等合并症的机会就更少，所以被愈来愈多的人采用股动脉穿刺的禁忌证有1. 双侧腹股沟皮肤感染或其它病变不宜行股动脉穿刺者2. 股动脉或髂动脉患有闭塞性疾病者3. 髂动脉明显迂曲者4. 股动脉有动脉瘤者静脉穿刺法：穿刺针与穿刺方法与动脉法相似，进针点在股动脉内缘内侧5－10mm的范围静脉内压力低，无喷血，可采用呼气后屏气的方法使静脉压升高，还可采用套上注射器边退边抽方法，静脉内溢出血为深红色。二 活检术
经皮介入活检术是指通过介入的方法，在影像学设备监视下，经皮穿刺器官或组织取得细胞学或组织学标本，达到细胞或病理学诊断。经皮介入活检是一种简便、安全、有效的诊断手段，现已广泛应用于全身各部位。导向设备：电透、USG、CT、MRI（应根据病灶的所在位置、范围、大小，适当地选择导向设备）活检方法1. 影像设备导向下选定穿刺点和途径2. 常规消*铺巾3. 穿刺点局部麻醉（1%利多卡因）4. 在皮肤上刺小针眼或作皮肤小切口5. 在影像监视下进行定位于穿刺6. 确定针头位置并采用抽吸法或切割法取材7. 改变方向定位进行取材（边缘部分较好)抽吸式活检
采用抽式活检针适用于细胞学检查。方法是：核实针头位置、退出针芯、连接注射器；小幅度推进和退出并抽吸病变组织细胞；抽吸结束后拔针（保持注射器内负压）；抽吸物为血性液体应退针重新穿刺；将注射器内标本推注载玻片或培养基内送检；退针后应加压并用纱布包扎切割式活检
采用切割活检针适用于组织学检查。方法是：核实针头位病灶边缘；向前推进针芯后推进针套；切割结束后整体拔针；改变穿刺途径重新穿刺切割；退针后推出针芯，取出组织条、将其放入10%幅尔马林液或无水乙醇送检；退针后应加压并用纱布包扎旋切式活检
采用旋切式活检针适用于骨骼病变的活检。基本方法与切割术相同，套针抵达病变骨面、退出针芯换置旋切针，加压拧旋、切取标本，送出病检活检并发症1. 疼痛：轻度无须处理，剧烈疼痛给予镇痛2. 出血：少量出血无须处理，活动性出血应进行血管造影并栓塞术3. 感染：使用缺生素治疗4. 气胸：少量气胸自行吸收，大量气胸应采取抽气或负压引流方法治疗三 肿瘤消融术实体肿瘤介入治疗的一个重要内容。是一种简便、安全、有效的治疗方法，尤其是经皮穿刺肿瘤内酒精注射消融与栓塞化疗相结合，对于实质性肿瘤的治疗尤其合适。也可适合于止痛治疗，如神经阻滞术等导向手段：USG（简单、方便、灵活、费用低）CT（定位准确、显示清楚、费用较高）器材与药：常用的介入器材包括治疗针，常用21-22G的Chiba针。常用的药物即无水乙醇或醋酸操作方法1. 影像导向下确定穿刺点与穿刺路径2. 局部皮肤消*铺巾与麻醉3. 沿预定的穿刺路径将穿刺针推进至肿瘤内4. 核准位置后拔除针芯、回抽无血后注入无水乙醇，同进观察药物弥散情况5. 自穿刺点边退边注至病灶近侧，改变穿刺路径后重复注射（多点穿刺或分点注射）6. 注射速度要慢同时要充分弥散7. 术毕拔管压迫包扎出现下列情况要停止注射：1.出现剧烈疼痛、暂停注射后不缓解。2.注入的无水乙醇迅速向周围血管或正常组织渗漏。3.患者出现晕厥或烦躁不安无水乙醇的用量：小于3cm，一般每次注入2-8ml；大于5cm的肿瘤，每次注射10-30ml，但最多不超过50ml。副反应与并发症：1.胸膜或腹膜刺激性疼痛。2.吸收热。3.醉洒现象临床价值：1.取得细胞学与组织学资料进行定性诊断。2.选择与制定治疗方案3.随访与预测预后二 临床应用一 肺活检术介入简史年，Leyden首先用此法取得肺炎患者的细菌学资料年，Menetriere用此法抽吸癌细胞以诊断肺癌年Dahlgren和Nordenstroem透视下及细针穿刺，检出高与并发症低适用症：1.肺内结节或肿块性病变，性质难以确定。2.肺内慢性浸润性病变或久治不愈者。3.不宜或拒绝开胸手术的肺内恶性病变，须明确病变的组织类型以便制定治疗方案。4.肺内实变需要作微生物学检查者。5.肺部转移瘤须明确其性质和来源禁忌症：1.不能合作、剧烈咳嗽、躁动不安者。2.凝血机制障碍者。3.重度肺功能障碍（重症肺气肿与肺心病）。4.肺大泡、肺气囊估计为必须通过穿刺路径者。5.肺内血管性病变（动脉瘤、动静脉畸形）。6.穿刺道有重要脏器者穿刺针：抽吸式活检（Chiba针）切割式活检（Westcott针）环钻式活检（Rotex针）操作方法术前准备病人准备：病史、影像燃料、术前检查、适应症与禁忌症、手术同意书器械准备：导向设备、穿刺针、穿刺包、术中用药穿刺定位选择原则：1.进针点应于肋间隙中点或肋骨上缘。2.采用水平或垂直进针3.进针最佳平面为病灶最大面积层面。4.避开大血管、支气管以及空腔和空洞性病变穿刺方法：1.扫描确定穿刺部位、方向、路径。2.局部皮肤消*铺巾并局部麻醉。3.用粗针穿破皮肤。4.病从平静下呼吸，在预设和穿刺方向上进穿刺后观察穿刺针的活动情况。5.再次扫描以核实针头的位置。6.作抽吸式取材或切割式取材。7.标本固定与送检。8.压迫包扎，病人平卧观察30分钟效果评价：1.诊断准确率 2.穿刺成功率 3.并发症与安全系数 4.损伤程度并发症及其处理1. 气胸：最常见并发症，少量无须处理，严重时须插管排气2. 咯血：少见，平静休息，无须特殊处理3. 局部肺出血：数日内吸收，无须处理4. 空气栓塞：极少见5. 癌细胞针道种植：罕见二 肝活检术适用症1.肝内病变性质难以确定。2.明确病变的组织类型以便制定治疗方案。3.肝内或腹部肿块其性质和来源不明。4.作组织培养，研究免疫、药物化学及放射性敏感度禁忌症1.凝血机制障碍者。2.没有安全穿刺通道(膈顶)。3.胃或肠估计为必须通过穿刺路径者。4.凝为血管性病变注意事项：1.术前准确定位。2.导向设备的选择(CT与USG)。3.选择最短距离的穿刺路径。4.避开胸膜、肺、胆管胆囊和腹腔重要的血管。5.定位于穿刺时病从应保持相同的呼吸状态。6.作肿瘤穿刺活检时要在中央低密度区取病理组织。7穿刺活检针的选择：抽吸针安全但缺乏组织学特征；切割针准确率高但危险性高。穿刺途径的选择：上腹部穿刺与胸膜腔近膈面肿肿,在肋缘下进针,向上作穿刺或在肺底强回声带以下3cm处进针,一般可避免污染胸膜腔穿刺针的选择：1.病灶的部位与大小。2.病变的血供是否丰富。3.邻近有否大血管和重要器官。4.导向方法是否准确。5.病人有无出血倾向。6.医生的经验。并发症：1.出血(自限性)2。.胆汁性腹膜炎。3.肝动脉与门静脉瘘形成。4.胆囊、胃肠穿孔。5.低血压与心动过缓(迷走神经反射)。6.穿刺道肿瘤种植性转移。7.气胸气腹与感染。效果评价：1.诊断准确率。2.穿刺成功率。3.并发症与安全系数。4.损伤程度影响穿刺活检诊断准确率因素1.病灶大小、部位、种类2.穿刺针的选择3.图像的清晰度4.医生的经验与技能三 骨活检术适应症：肿瘤性病变（原发性骨良、恶性肿瘤、转移骨肿瘤）非肿瘤性病变（骨的类肿瘤性病变、炎症）禁忌症：具有严重的出血倾向；无安全穿刺途径的病灶；血供丰富的骨转移性肿瘤；脊柱严重畸形；晚期极度衰竭导向手段：X线透视定位；CT扫描定位术前准备病人准备：通常无需作任何准备；有出血倾向的患者则应先纠正血小板数和出、凝血时间；术前适当给予镇静剂器械准备：穿刺活检包1只；洞巾、手术刀、纱布；穿刺针：根据不同部位的病灶选样不同型号药物准备：1%利多卡因10-20ml（用于局麻），10％福尔马林溶液或无水酒精（用于涂片固定）上段颈椎：最佳进针路线：经口咽穿刺；采用全麻；取仰卧或侧卧；用开口器将患者的口张大；在透视下或摄水平投照侧位片定位；用较细的针中线经口穿刺下段颈椎：最佳进针路线：经侧方穿刺；采用常规消*局麻；取仰卧或俯卧；透视导引下，在胸锁乳突肌后方为进针点；缓慢进针至椎体后摄片定位胸．腰椎穿刺：佳进针路线：经后外方；采用常规消*局麻；取仰卧；在透视下定位后，选柞好进针的路经，在皮肤上作好标志；进针点：在该椎体的脊突两旁5~10cm作为针点，病变侧或对侧进针；进针路径：胸椎进针时，与失状面20一30度角，腰椎进针时，与失状面45度角四肢骨穿刺活检：采用常规消*局麻；取仰卧；在透视下定位后，选柞好进针的路经，在皮肤上作好标志；在透视下对准病变进针；较厚骨皮质先用骨钻打孔后进针；穿刺扁骨应斜形穿刺四 肝癌消融术适用症：1.直径小于3cm的原发性或转移性单发肿瘤2.有肝硬化、严重心肾功能不全等外科手术或肝动脉栓塞术禁忌症3.肝内多发性病灶栓塞治疗不满意或不能进行栓塞治疗4.肝内病灶大小3cm，栓塞治疗肿瘤坏死不完全，或血供复杂无法栓塞禁忌症：1.大量腹水2.重度*疸和肝功能衰竭者3.肿瘤较大超过肝脏面积60%或呈浸润性生成4.全身多处转移5.严重出血倾向导向手段：USG或CT操作方法：（见前术）并发症：酒精中*、高热、严重出血、肾功能衰竭、疗效评价：瘤体大小、AFP五 腹腔神经阻滞术（NCPB）NCPB术是减轻腹部疼痛切实有效的方法，尤适于治疗胰腺癌、下段食管癌及胃癌等上腹部恶性肿瘤引起的顽固性疼痛，解剖:腹腔神经丛在三个主要的交感神经丛中最大，被称为腹腔脏器的中枢,位于胃和胰腺后，膈肌脚前，腹腔神经节在L1椎体上端水平面与主动脉前壁相邻，居腹腔干两侧。其下方为肠系膜上动脉，左侧腹腔神经节的位置较右侧稍低。Adamkiewicz动脉是腹腔神经丛周围重要的解剖结构，提供脊髓前动脉下段2/3的血供，是腰段髓最大的供血动脉适用症：1上腹部晚期癌症.2肿瘤无广泛转移.3上腹部疼痛，影响睡眠，止痛药无效禁忌症：1一般情况差，肿瘤广泛转移2凝血机制严重障碍3大量腹水操作步骤和方法一1.1.病人取仰卧位2.2.CT横断扫描根据CT片明确腹腔动脉干，肝动、静脉，下腔静脉，肾动脉等的准确位置以及选择穿刺径路3.3.选出最佳层面，光标拟定出一侧或双侧进针点及进针深度、角度，并在皮肤上标记进针点。4.4.进针点一般在12后肋下缘至Ll椎体水平旁开正中线3.5-7.0cm5.5.将穿刺针送到腹腔动脉干稍上方区域，针尖位于膈肌脚前腹主动脉旁操作步骤和方法二1.1.病人俯卧位，腹部下方置一垫，以利于弯曲脊柱2.2.CT预扫，了解主动脉、腹腔动脉及肠系膜上动脉的具体位置3.3.进针点一般选择12肋下方，中线左侧7cm左右处4.4.应用20G以上的细针穿刺，穿破主动脉针尖进入主动脉前方腹膜后的脂肪组织，无回血后5.5.CT扫描，核实针尖位置药物：永久性（无水酒精10-15ml+3-5ml对比剂）暂时性（0.25%利多卡因+1:肾上腺素+3ml对比剂的混合液）并发症：１气胸 ２出血 ３体位性低血压４腹泻５永久性截瘫第三章穿刺引流术一、概述穿刺引流术的全称为经皮穿刺引流术（percutaneouspuncturedrainagetechnique），即在影像设备的引导下，利用穿刺针和引流导管等器材，对人体管道、体腔或器官组织内的病理性积液、血肿、脓肿或胆汁、胰液、尿液等体液淤积进行穿刺抽吸、引流，达到减压和治疗的目的。经皮穿刺引流术常用于全身各部位的脓肿、囊肿、浆膜腔积液、胆管或泌尿道梗阻、颅内血肿的穿刺引流。在对抽出液进行细胞学、细菌学和生化检测，作出鉴别诊断和指导用药的同时，还可以经引流导管进行局部抗炎、引流等治疗，达到减压、消炎等作用。二、器材与药物（一）穿刺针常用17~23G的各型穿刺针与套管针。20~23G的穿刺针主要用于穿刺管腔，如胆管或肾盂等，进入管腔后引入0.英寸细导丝，然后逐渐扩大穿刺道，最后放入引流管。细针因其创伤轻微，对细小管腔与重要器官在一次穿入有困难时，可以反复穿刺。粗针反复穿刺，尤其对肝、肾等能随呼吸移动的脏器，可能造成严重切割伤。对于病灶较大，定位容易而浅表的病灶如脓胸、巨大肾囊肿、尿潴留的巨大膀胱等则可用粗针（图10-1）一次性穿入到位，然后直接引入导管或通过0.-0.英寸导丝引入引流管。图10-1图10-1引流穿刺针a．穿刺针；b．猪尾状引流管；c．套合后状态（二）导丝所用导丝主要采用血管造影用的普通导丝和超滑导丝两种，导丝头端均为软头，其形态有J型或直型，直径0.~0.英寸，可根据实际需要选用。非血管介入专用的有Lunderquist导丝，为一段不锈钢丝，一端有软的钢丝圈。（三）扩张器扩张器前端较细，后端渐粗。可对从皮肤穿刺点到病变区的软组织通道进行预扩张，使引流管容易进入引流区域。临床选用的扩张器多为7~14F，其质地较硬韧，也可以用相应直径的导管鞘芯代替，通过导丝为支撑作轴心扩张。当扩张器不能顺利通过穿刺通道时，也可以用球囊导管扩张通道，达到预扩张的目的。（四）引流导管引流导管粗细的选择应根据引流液粘稠度不同来决定。稀薄的引流液（如囊液、尿液等）可用较细的引流管，稠厚的脓液或血肿血凝块宜用较粗的引流管。常用7~14F引流管，其进入引流区的一段应有多个侧孔。为防止游走滑脱，常将头端制成猪尾状卷曲、蘑菇状膨大或单弯状。有的脓腔因其脓液稠厚、腔大，为了便于冲洗引流，引流管内有二个腔，一个腔注入冲洗液，一个腔引流脓液。（五）固定器械为了固定引流导管，常用丝线将导管与皮肤缝合固定，在短期内非常有效，但会因缝线切割皮肤或针眼感染而失去固定作用。用涂上安息香酸酊的胶布粘贴引流导管于皮肤，只要保持干燥也能长期有效，而由于分泌液或引流液渗漏等原因使之粘性降低则也会失去固定作用。自从Molnar固定盘问世后，各厂家已设计出大小、形态各异的固定盘，这是解决长期固定引流管的较好器械之一。它的缺点为盘下可能有分泌物潴留，不容易清洗，须定期更换。（图10-2）图10-2图10-2固定盘a．扣带；b．固定盘下面观；c．固定盘用扣带扣紧（六）药物除造影用对比剂外，术前用药与外科手术相同，如鲁米钠与阿托品；术中应用麻醉药，如：利多卡因；皮肤消*液与器械消*液用碘伏与戊二醛；囊腔内用无水酒精或二氧化碳固化囊壁；脓腔内用溶解纤维组织与杀菌、抗菌药物，如纤维蛋白酶与各种抗生素，此外，还应备有各种急救药物。三、方法（一）术前准备1．设备及器材准备经皮穿刺引流术须有超声、电视透视、CT、MR或DSA等影像导向设备。多数引流术只需其中一台设备，有时则需联合运用（如超声与CT或透视）。根据疾病情况选择穿刺针具与引流管。2．患者准备术前检测血、尿、粪常规、出凝血时间、必要时查凝血酶原时间、肝肾心功能、青霉素及碘过敏试验；与患者及家属谈话说明治疗过程及可能出现的并发症，取得配合并签字。术前禁食2~4小时，术前30分钟肌注解痉镇静药。由医师仔细分析临床超声或CT等影像学资料，确定最佳引流途径。3．穿刺及引流通道设计选择穿刺途径应尽量避开占位性病变、正常的生理管道（如血管、胆管等）和邻近脏器，必要时口服对比剂后再作CT确认病变与胃肠道的位置关系。由于胃肠道常随体位而改变，故在穿刺时应作即时影像学导向，定好进针方向和深度。先在皮肤做好穿刺点标记，消*铺巾，穿刺点局麻。用21~23G细针穿刺，令患者在浅吸气后屏气，穿刺到位后平静浅呼吸。退出针芯，经针鞘试注l~3ml稀释对比剂，以进一步明确引流区的大小、形态、部位以及与邻近器官的关系，有无其它窦道等，再用18G针按上述部位与方向穿刺插管。在穿刺脓肿时，为防止脓液经穿刺口向体内扩散，选择的引流管道中应包含1cm以上的脓肿壁与脏器表面之间的正常组织，还应使引流途径最短，两者兼顾。（二）操作方法1．两步法确定最佳引流途径后，在皮肤穿刺点局麻，局麻皮丘直径以5~10mm为宜，然后作皮下麻醉。局麻深度达病变脏器的包膜。作皮肤小切口2~4mm，如引流管较粗，切口长度也相应增加，以略小于引流管外径为宜，切口方向与皮纹平行。穿刺针经切口向预定的引流中心穿刺。如随呼吸移动的穿刺通道，在进针时必须令患者浅吸气后屏气，以免穿刺针切割组织。进针达预定深度时，拔出针芯，经套针抽吸，如有引流液抽出，取少许作细胞培养或生化检测。如无引流液抽出，将针退出，调整穿刺方向再进针。穿刺进入引流区后，经穿刺针或外套管引入导丝，退出套管针，在导丝引导下引入扩张管，逐渐扩张穿刺道，最后置入引流管，退出导丝（图10-3），经引流管冲洗脓腔，吸尽脓液，造影证实引流管的侧孔段全部在引流区，在体表缝扎或用固定盘固定引流管，接上引流袋。图10-3图10-3两步法引流管置入术a．穿刺进入腔隙；b．拔出针芯；c．经外套管送入导丝；d．拔出外套管经导丝送入引流管；e．拔出导丝留置引流管留置引流管时，侧孔段应尽量置于引流区的最低处，冲洗引流管需慎重，应避免加压冲洗。引流期间，嘱病人避免牵拉引流管，以防脱出。如缝线失去固定作用，应重新设法固定导管（如改用固定盘）。2．一步法使用套管针在影像学导向下一次性完成穿刺和引流操作称为一步法。先作皮肤穿刺点局麻后再作一小切口。在透视或超声引导下，套管针直接向引流区中央穿刺，预计到位后，退出内针芯，见腔内容物流出后，将外套引流管推送至管腔内，在影像导向下略作导管侧孔段的位置调整，经引流管注射稀释对比剂作引流区造影留片，略抽吸后固定引流管，连接引流袋。由于套管针的针芯、套针与引流管在首次穿刺时同时进入引流区，故针道较细针穿刺道粗，不宜反复穿刺，因此在术前设计引流路径时必须十分准确。穿刺进针过程中，也同样令患者浅吸气后屏气。四、临床应用（一）正常人体管道阻塞，引起阻塞段以上液体过量积聚，不能完成生理过程，或引起的病理改变，如各种原因引起的胆道梗阻、泌尿道梗阻。（二）体腔内由于炎症、外伤或其他原因引起腔内脏器受压，功能受损，或*性物质不能排出而大量吸收有害于机体时，如气胸、脓胸，心包积液、积脓、积血、腹腔或盆腔等脓肿。（三）实质脏器内的积液或积脓，如肝、脾、胰、肾等处的脓肿或巨大囊肿引起症状者。一胆道梗阻分类肝外机械性梗阻：胆管囊肿、胆石症、肝癌、胆管癌、胆管炎、胰头癌、淋巴压迫肝内非机械性梗阻：病*性肝炎、胆汁型肝硬化病理生理：1)胆管梗阻→小胆管和毛细胆管压力升高2)胆管扩张破裂→胆汁溢出至血窦内3)细胞膜连接复合部破裂→毛细胆管与淋巴间隙相通→胆汁入淋巴间隙后渗入血流4)肝细胞内返流入血窦或淋巴间隙中5)肝门区胆管破裂，胆汁经淋巴管吸收入血6)血中胆红质增高实验室检查1)血清胆红素增高以酯型胆红素为主，凡登白试验呈直接阳性反应2)尿中尿胆原减少或消失，出现胆红素3)大便呈陶土4)胆道严重梗阻并肝功能损伤时非酯型胆红素升高，凡登白试验呈双阳性方法1)外引流2)内－外引流3)永久性涵管引流4)永久性内支架引流一）经皮经肝胆道外引流适用证术前减压：重度胆梗阻、感染、积脓；肝内胆管直径≥3mm；血清胆红素（TBIL)μmol/L(超过正常值10倍）姑息治疗：医源性胆道梗阻；胰头癌或肝门以上胆管癌；有广泛性转移禁忌证碘过敏；麻药过敏；具有出血倾向；全身情况极度衰竭；大量腹水操作方法1) 术前准备2) 超声导向穿刺肝内胆管并造影3) 经穿刺针放入导丝至狭窄近端4) 经导丝放入有侧孔的导管5) 拔出导丝即行外引流二）内－外引流操作方法操作方法1) 术前准备2) 穿刺肝内胆管3) 导丝通过狭窄段4) 有侧孔导管头端通过狭窄段5) 狭窄段上下导管均有侧孔即可行内引流三）永久性内涵管引流与内支架引流适用证1)各种阻塞性*疸。2)外引流或内－外引流术后1－2周症状改善。3)导丝能通过狭窄段且引流路径弧度较大。内涵管引流操作方法1) 引流管周皮肤消*与局麻2) 造影显示狭窄段3) 引入导丝、退出引流管、送cobroa导管并通过狭窄段进入十二指肠4) 退出导管，送内涵管内支架引流操作方法1) 引流管周皮肤消*与局麻2) 造影显示狭窄段3) 引入导丝、退出引流管、送球囊导管并通过并扩张狭窄段4) 退出导管引入释放器，在狭窄段释放支架5) 退出释放器，引入外引流管造影，支架扩张不满意，再用球囊扩张6) 术后外引流管引流3天并保留一周操作注意事项1)尽可能穿入右叶肝管分支2)避免直接穿入肝外胆管3)避免穿入胆囊4)应选择适宜的引流管5)左右肝管均梗阻，最好分别托管插管引流或最大分支引流术后注意事项1)急性化脓性胆管炎学伴脱水症状，应给予纠正同时防止DIC形成2)术后注意监测生命体征与症状、胆汁流量3)术后注意保持引流管通畅与引流管冲洗4)定期检测胆红质与电解质并发症及其防治1)急性胰腺炎（内涵管堵塞所致）2)胆道出血3)十二指肠溃疡4)内涵管脱落或闭塞二泌尿道梗阻病因：结石、炎症、创伤、结核、肿瘤临床资料：病史，症状与体症，试验室检查（肾功能、尿*症等并发症）影像学资料：梗阻时间与功能恢复（1周完全恢复、1－2周70%、3－4周30%、4周以上完全丧失）介入治疗方法：1)经皮肾盂造瘘术2)取石术3)扩张成形术4)支架置入术一）经皮肾盂造瘘术适用证介入诊断：梗阻部位与原因；鉴别梗阻性与非梗阻性尿路扩张；肾盂输尿管刷片活检介入治疗：解除肾盂积水与输尿管扩张；上段尿路分流；扩张狭窄输尿管；引流后作其它介入治疗禁忌证：出血性或凝血障碍性疾病；严重高血压；活动性肾结核穿刺路径：肾脊角区超声导向穿刺作肾盂造影；腑后线肋缘下透视导向选择最佳穿刺方向与穿刺点穿刺术：Seldinger法Cope法操用方法1、穿刺点局部麻醉并作皮肤小切口2、影像导向细针穿刺并引入细导丝3、退出细针引入套管针4、退出套管针与细导丝，引粗导丝5、退出套管鞘，引入扩张管6、引入引流管7、确定引流管位置正确后退出导丝、固定引流管术后处理1)术后可有少量出血，定期作冲洗，以免血块堵塞2)如肾盂积脓或肾脏感染可用1：1新雷索溶液定期冲洗（3－4次/日）3)应记录尿量，定期测定肾功能与电解质并发症：尿瘘、疼痛、出血、感染与*血症、导管阻塞、肾周围脓肿、尿囊肿二）肾囊性病变病因：发育性、后天性、遗传性常见类型单纯性肾囊肿多发性肾囊肿多囊肾适应证：1)压迫肾动脉引起高血压、疼痛。2)压迫尿路引起肾积水。3)肾皮质萎缩。4)肾静脉血栓形成而致蛋白尿。5)囊肿并感染操作方法1) 超声导向确定穿刺点与穿刺路径2) 局部消*铺巾并局部麻醉3) 患者吸气后屏气用20－22G套管针穿刺4) 抽吸少量囊液后造影证实并观察有无外漏及与尿路相通5) 抽取适量囊液并注入抽出囊液量相当的50%无水洒精6) 改变体位（5分钟1次）7) 15分钟后抽出酒精，拔针局部加压包扎注意事项1) 无菌操作原则2) 穿刺时患者应屏气3) 穿刺囊腔针尖尽可能位于囊腔低位处4) 多囊肾或多发性肾囊肿应选择最大囊腔5) 良性囊液为*色清澈透明，恶性或感染时囊液混浊或为血性，应作离心沉淀并送入病检第四章经导管栓塞术一、概述栓塞术（transcatheterarterialimbolision,AE）。TAE是介入放射学的最重要的基本技术之一，可定义为在X线电视透视下经导管向靶血管内注入或送入栓塞物质，使之闭塞从而达到预期治疗目的的技术。TAE因具有微创性、全程影像引导和选择性靶血管插管技术而使得栓塞的准确性和可控性极大加强，成为革命性的临床治疗方法。两者共同的特点是利用动脉血流动力学完成治疗目的，且经常配合使用。二、器材与药物（一）器材1．常规器材常规器械与选择性血管造影所用相同。主要有穿刺针、导丝、扩张器和导管。必要时可采用导管鞘，以便利于超选择性插管操作和在保留导管灌注期间经其侧壁注入肝素盐水防止穿刺部位血栓形成。2．特殊器材由于现代TAI和TAE技术要求器械更精确超选择性插管和进行各种灌注方式，新的专用器械不断开发出来并用于临床。仅将目前成熟的应用器械介绍如下：（1）同轴导管系统（coaxialcathetersystem）：包括内径为0.英寸的选择性插管用外套管，3F微导管和0.英寸细导丝。当外套管选择至靶动脉口，进一步插入困难时，可沿其插入微导管，细导丝配合插入以便使微导管在透视下显影。柔软的微导管可超选择性插入靶血管，拔出导丝后即可行TAI或TAE，特别适于脑动脉药物灌注和肝脏亚亚段栓塞。（2）球囊阻塞导管（occlusiveballooncatheter）：外形同已塑形的常规选择性导管，内为双腔，其中一侧腔与导管端部的乳胶球囊相通。当导管插入靶动脉后，经侧腔注入稀释的对比剂将球囊膨胀，阻断血流。再经主腔注入药物。由于无血流冲刷和稀释，局部药物滞留时间更长，浓度更高。同时也可在无法做超选时，利用侧枝血流将药物或栓塞物质送入目的血管。（3）灌注导丝（infusionguidewire）：专为TAI技术设计，外观类似常用的活芯导丝，但端部为开放状态。当导管超选择困难时，可用其超选择性插入靶动脉，抽出活芯，连接注射器即可行TAI，适于肝动脉等药物灌注。（4）灌注导管（infusioncatheter）：主要为血栓溶解术设计，为直头多侧孔导管。导管的端部侧孔段的两端各有一金属标记，可在透视下确定其位置。端孔可由头大身细的导丝阻塞，经“Y”型阀加压注入药物，可迫使药液从侧孔喷出。将其插入血栓后注入溶栓药物，可使药物在血栓内较均匀分布，提高溶栓效率。（5）全植入式导管药盒系统（implantablereservoir，port-cathetersystem，PCS）：又称埋入式药物泵，由导管和药盒组成。导管由软硅胶或聚氨酯制成，以外径5~6F，内径可容纳0.英寸导丝，可在X线透视下显影，适于介入方法植入。药盒外壳由钛合金或聚砜等塑料制成，可埋植在皮下组织而不引起排异反应。其上面为一高密度硅胶耐穿刺膜，便于反复穿刺注药。外壳和厚膜间有一小腔，并通过小金属连接管与外相连，将已选择性插入靶动脉的导管引出与药盒连接，即可行长期药物灌注治疗。全植入的方式使患者行动方便，免受反复血管穿刺和体外留置导管的痛苦。（二）栓塞物质用于经导管注入并达到血管栓塞的材料称为栓塞物质。这些物质可为固体，液态物质和一些药物。（1）栓塞物质的要求：①能顺利通过导管注入或送入血管内，起到相应的栓塞作用。②无*或低*。③无抗原性。④人体组织相容性良好，不引起排异或严重异物反应。⑤无致畸和致癌性。（2）常用栓塞物质：①海绵状栓塞剂，以明胶海绵为代表，有可压缩性，被压缩后能通过直径较小的导管，进入血管后再膨胀复原，完成栓塞。由于价格低廉，制备简单，具有较好的可压缩性和再膨胀性，易于注射，栓塞作用可靠，所以成为临床常用的栓塞剂。②液态栓塞剂，包括无水乙醇、医用胶等，其共同的特点是易通过导管甚至微导管注入，但其栓塞机理不同。无水乙醇，又称无水酒精，它靠强烈的蛋白凝固作用造成注入部位血管内皮细胞和中层肌的坏死，血液有形成分蛋白凝固和细胞崩解成泥样淤塞毛细血管，并继发局部广泛血管内血栓形成，造成靶器官的缺血坏死。其栓塞能力与到达靶血管内的瞬间浓度有关。其注射速度较难掌握，应在有经验的术者指导下使用。③碘油，包括40%的碘化油，碘苯酯和超液化碘油，能否称得上真正的栓塞剂尚有不同见解。碘油快速注入正常小动脉后，形成油珠或油柱，对血管有短暂的栓塞作用，几分钟后即可见被栓塞的血管很快再通。如注射速度很慢可不产生血管栓塞。而在一些特定的有病理性血流动力学存在的场所，如富血性肿瘤，特别是肝癌，海绵状血管瘤的血窦，其存留时间明显延长，可达数天至数月，但对局部血供的影响并不显著，这种长期滞留的机理尚不清楚。因此碘油类很少单独用作栓塞剂，但与其它药物或加温后注入可成为真正的栓塞剂。可将碘油加温至～℃，注入肿瘤供血动脉可造成局部广泛的血管栓塞。碘油与化疗药物混合称为碘油化疗乳剂，其中混入平阳霉素、博莱霉素等具有血管内皮损伤作用的化疗药物亦可造成迟发性靶血管闭塞。其中碘油所起的携带化疗药物选择性滞留于肿瘤的作用称之为导向或靶向作用，可使药物大部分进入肿瘤内并延长药物作用的时间（缓释作用）。由于其在肿瘤内滞留，亦可提高常规CT检查难以显示的微小肝癌和血管瘤的显示率，以助诊断。④大型栓塞物，包括金属弹簧圈类和可脱离球囊等。通常此类栓塞物质能通过细小的导管内径，出导管后膨胀或盘曲成形，栓塞较导管直径大得多的血管或血管瘤腔（3～15mm）。钢圈的主要作用为栓塞较大血管的主干，多不造成栓塞远端的缺血性梗死，常用于动静脉瘘、动脉瘤、血流再分布、大血管出血和大静脉曲张等的治疗。可脱离钢圈（detachablecoil）是指一种可控制其释放或在释放前可回收的金属圈，是目前用于脑动脉瘤栓塞的相对安全和有效的栓子。可脱离球囊由乳胶制成，注入稀释对比剂后可膨胀，其尾端为弹性良好的小胶圈，与直径3F的微导管相连，当球囊到达预期栓塞的部位时，经微导管注入稀释的对比剂，使其膨胀。确认位置正确后，即可撤微导管，弹性胶圈自动封闭，防止对比剂流出，膨胀后的球囊直径可达10mm以上，通常用于较大直径血管和动静脉瘘的栓塞。三、方法常规采用Seldinger技术插管，导管选择性插入靶动脉后应先行动脉造影，以了解病变的性质、大小、血供是否丰富、侧枝血供等情况。然后进行必要的超选择性插管即可开始TAI/TAE治疗。穿刺途径主要有经股动脉、腋动脉和锁骨下动脉等。经股动脉穿刺操作方便、成功率高，主要用于短期的TAI。经腋和锁骨下动脉穿刺难度大、技术要求高，因不影响患者行走，可保留导管用于长期持续性间断性TAI。TAE的主要方法栓塞前造影诊断，明确病变血管等，均与TAI相同，不同处仅栓塞物质的注入。可分为：1．低压流控法即导管插入靶血管但并不阻断其血流，以低压注入栓塞剂，由血流将栓塞剂带到血管远端而形成栓塞的方法。常用于颗粒性和液态栓塞剂的释放。其技术关键是在透视监视下低压注入栓塞剂，边注射边观察对比剂流速和流向。一旦流速减慢或明显减慢即意味着靶动脉前端部分或大部分栓塞，对比剂停滞或返流时证实前方血管已近全部堵塞。过程中切忌高压快速注入栓塞剂，否则极易造成栓塞剂由靶血管返流而造成非靶血管的误栓。2．阻控法即以导管端部嵌入靶血管或以球囊导管阻断其血流，然后再注入栓塞剂的方法。多用于液态栓塞剂的释放，有助于减少血流对液态栓塞剂的稀释，亦防止其返流，本技术并不常用。3．定位法即导管准确插入靶动脉的欲被栓塞的部位，然后送出栓塞物，完成局部栓塞。常用于大型栓塞物的释放，也可用于肿瘤的超选择栓塞。技术关键是定位准确，选用栓塞物较被栓血管直径稍大或与动脉瘤腔大小相适；肿瘤栓塞时，则用尽量小的栓塞物质达到栓塞肿瘤及其周围正常组织的目的。透视下将栓塞物经导管送入被栓塞的部位，经注射对比剂证实位置正确，方可释放栓塞物。4．与TAI配合TAE常与TAI配合治疗恶性肿瘤，常称为化疗性栓塞术（chemoembolization）主要是指用含化疗药物的微球栓塞肿瘤血管，达到局部化疗和肿瘤缺血坏死的二重作用。而且在化疗药物的作用下，肿瘤对缺血、缺氧更加敏感，二者的协同作用可明显增加疗效。化疗药物缓慢释放有助于保持肿瘤区的有效药物浓度，而外周血药浓度则降低，副作用减少。目前化疗性栓塞的概念已泛化，包括所有栓塞物与化疗灌注同时应用或先后注入和碘油化疗乳剂注入等治疗方法。四、临床应用动脉内药物灌注术，使药物能高浓度进入病变区，从而提高对局灶性病变的治疗效果，减少药物的*副作用。目前临床上常用于治疗恶性实体瘤，动脉痉挛、狭窄或闭塞引起的缺血性病变，动脉内血栓形成的溶栓等。亦可用于治疗难治性局灶性炎症，如化脓性骨髓炎、急性坏死性胰腺炎，消化道出血等。现主要介绍其在恶性实体瘤、血栓病和缺血性病变中的应用。（一）TAI的临床应用1．恶性肿瘤的治疗TAI在恶性实体瘤的治疗中应用广泛，头颈部、胸部、腹部、盆腔和四肢等各部位的恶性肿瘤均可行TAI治疗。包括姑息性治疗、术前局部化疗、术后预防性和复发灶的局部化疗。2．动脉血栓的溶栓药物灌注治疗动脉内血栓形成多继发于动脉粥样硬化，血管炎症性疾病如血管闭塞性脉管炎、结节性大动脉炎和系统性红斑狼疮等，以及血管的创伤如介入血管插管术后、血管外科术后。血栓脱落可来源于静脉或心房。血栓形成和栓子脱落是引起血管闭塞及其供养组织、器官缺血的重要原因，并可导致严重的后果。急性动脉血栓形成可引起心肌梗死、脑梗死、肢体坏死、肺梗死、肠坏死等，严重者可致死或致残。若转变为慢性血栓则表现为供血区的缺血性疼痛、肢体干性坏疽、间歇性跛行等。传统的治疗方法为内科全身抗凝和溶栓药物治疗，外科手术切除血栓或人工、自体血管搭桥术等。介入放射学提供了新的治疗方法，如经皮导管抽吸切除血栓、动脉内溶栓药物灌注术等。在治疗过程中动脉内局部血栓溶解治疗与血栓清除术和球囊血管成形术结合可加速血栓清除和血管再通的过程。经动脉局部血栓溶解术也需结合全身抗凝治疗，亦可作为手术处理血栓的后续治疗。急性动脉血栓根据病史与临床表现一般能作出诊断。由于多为急诊病例，应及时行血管造影以明确诊断和处理。3．缺血性病变的灌注治疗缺血性病变是指由于动脉痉挛、狭窄、慢性闭塞而使受累器官处于低血流状态，结果造成器官的萎缩、功能障碍甚至坏死。由蛛网膜下腔出血所致的脑血管痉挛，可造成脑缺血梗死，临床主要表现为癫痫、短暂的肢体瘫痪、精神异常和意识障碍，严重者可因颅内压增高导致脑疝而死亡。急性肠系膜缺血主要表现为突然出现的剧烈腹绞痛，伴频繁呕吐，严重者呕吐物为血水样，可出现腹泻伴血便，如有肠壁坏死穿孔，患者很快出现休克。由周围血管痉挛性疾病引起的肢体缺血，可导致皮肤苍白或紫绀、感觉异常、疼痛和间歇性跛行，晚期可引起皮肤溃疡或坏疽。缺血性病变的治疗为临床处理的难题，如脑血管痉挛虽用增大灌注压、扩容、降颅压和钙离子拮抗等方法治疗有一定疗效，但死亡率和致残率仍居高不下。TAI的应用为缺血性病变的治疗开辟了新的途径。TAI主要应用血管扩张剂经动脉内灌注，适于治疗的病变主要有脑缺血、肠缺血和肢体缺血等。治疗的关键是早期诊断、早期治疗和配合血管成形术及手术疗法。（二）TAE的临床应用1．异常血流动力学的纠正或恢复通过局部血管栓塞可对局部血流动力学造成影响，利用此机理可对下列病变进行治疗。（1）动静脉畸形（AVM）包括脑、脊髓、颌面部、肾、肺、肝、盆腔、四肢等部位的AVM，通过栓塞术可使异常血管床闭塞，起到根治性、术前辅助性治疗或姑息性治疗的目的。（2）动静脉瘘多由外伤、肿瘤、手术引起或为先天性（AVM的一种表现），可发生在全身各部位，最常见的有颈内动脉海绵窦瘘、肝癌并肝动脉—门静脉瘘等，通常通过栓塞瘘的动脉端可达根治的目的。（3）静脉曲张主要有食管胃底静脉曲张和精索静脉曲张。（4）填塞异常血管腔利用栓子填入动脉瘤内并促使其血栓形成而使动脉瘤闭塞，主要是囊状动脉瘤，特别是发生在脑基底动脉环者。2．止血特别是动脉性出血，如外伤性盆腔和内脏出血、泌尿系统出血、消化道出血、严重鼻衄和颌面部出血、大咳血、手术后所发生的内出血等。静脉性出血，主要为保守治疗无效的食管胃底静脉曲张出血，可通过经皮肝穿门脉插管进入曲张的胃冠状静脉栓塞止血。3．血流重分布对正常的动脉血供进行栓塞，使之血供由其它动脉供给，而达到某种治疗目的。栓塞的前提是不造成被栓血管供养器官的缺血坏死。在进行栓塞或化疗药物动脉内灌注过程中，某些非靶血管难以避开，可能造成不必要的副作用和并发症，如胃、十二指肠动脉为非靶血管时，可先用钢圈将胃十二指肠动脉主干栓塞，然后再行下一步治疗。靶器官由二重动脉供血，如盆腔，需行长期动脉内化疗药物灌注治疗时，可栓塞一侧动脉主干，而对侧用作插管灌注，使药物较均匀分布于靶器官。4．肿瘤的治疗原则上富血管性实体瘤有明确的供血动脉并可插管到位者，均可通过栓塞其供血动脉，使肿瘤缺血坏死，达到缩小肿瘤体积，减轻或消除由其引起的症状，改善患者生存质量和延长生存期的目的。理论上肿瘤栓塞后的坏死物质可刺激机体对肿瘤的免疫力的提高，增强抗肿瘤能力。除上述姑息性治疗目的外，作为术前辅助性栓塞治疗，其益处为缩小肿瘤体积，使部分不能一期手术切除的大肿瘤可二期切除；栓塞后肿瘤血供减少，使手术中出血减少，手术野清楚，可缩短手术时间，提高肿瘤切除率。某些肿瘤可通过栓塞得以根治。适于栓塞治疗的恶性肿瘤主要有：肝癌、富血性肝转移瘤、肾癌、肾上腺癌、盆腔各种富血性恶性肿瘤、颌面部恶性肿瘤、四肢、脊柱及盆腔恶性骨肿瘤等。对恶性肿瘤的栓塞常与化疗药物的局部灌注合并进行，特别是使用碘油化疗乳剂，称之为化疗性栓塞（chemoembolization）（图10-4）。图10-4图10-4肝细胞癌a、b术前CT：见S8段一直径约4×4cm动脉期增强（a）、门脉期呈负显影（b）病变；c为栓塞后一个月CT：见碘油密集积聚在病灶内；d为栓塞后1年CT：见病灶缩小，碘油仍密集积聚在病灶内。适于栓塞治疗的有良性肿瘤：脑膜瘤、鼻咽血管纤维瘤、颈动脉球瘤、肾巨大血管平滑肌脂肪瘤、骨盆巨大骨巨细胞瘤、椎体动脉瘤样骨囊肿和血管瘤、症状性子宫肌瘤、肝海绵状血管瘤等。部分患者可获得根治性治疗，亦可作为术前辅助性栓塞治疗。（图10-5）图10-5图10-5子宫肌瘤栓塞前后的变化栓塞前子宫肌瘤位于子宫前壁（a，箭头）；栓塞后子宫肌瘤明显缩小，仍可见沉积碘油（b）5．内科性器官切除对器官的栓塞治疗主要目的为消除或抑制其亢进的功能、缩小瘤体使之彻底消除。适于栓塞治疗的主要有：脾功能亢进和巨脾（图10-6）。肾病引起的顽固性高血压和大量蛋白尿，在肾透析和肾移植的支持下可行栓塞术，使相关的症状和体征改善或消失。异位妊娠可通过动脉栓塞术并氨甲喋呤灌注而中止。图10-6图10-6脾栓塞栓塞前CT平扫（a、b）显示肝硬化伴门静脉高压及脾增大；脾栓塞后增强图像（c、d），脾已部分切除（三）TAE的反应及并发症TAI除药物作用外无其他特殊反应，而TAE既是介入治疗的一个重要手段，又是一个创伤过程。任何组织、器官的栓塞都或多或少会引起患者的生理反应和病理变化。主要反应及并发症如下。1．栓塞反应栓塞反应是指靶器官栓塞后出现的、预料中的症状和体征，多为自然过程，对症处理后可康复。其表现及程度与使用栓塞剂的种类、栓塞水平和程度，不同靶器官有关，轻者可无明显症状和体征，重者可出现下列反应，称之为栓塞后综合征。（1）疼痛：栓塞后靶器官缺血，造成器官损伤，释放致痛物质或局部肿胀刺激包膜引起。与栓塞程度和栓塞水平有关，栓塞程度越大，越接近毛细血管水平，疼痛越重。无水乙醇等本身亦造成严重疼痛。疼痛可持续1~10天，并逐渐缓解，但疼痛剧烈者需用镇痛剂。疼痛较严重且持续时间较长者，应注意排除发生并发症的可能。（2）发热：好发于实质脏器栓塞后和使用明胶海绵较多者，可能与坏死组织释放的致热物质和坏死组织、明胶等的吸收热有关。体温常在38℃左右。脾栓塞时体温可高达39.5℃左右。一般坏死组织越多，体温越高，持续时间亦越长。此种反应性发热患者的精神状态常较好，除难以忍受的高热外，可不予以积极处理，以利于坏死组织的吸收。应注意排除合并感染引起的发热。（3）消化道反应：主要有恶心、呕吐、食欲下降和腹胀等。多发生于腹部脏器的栓塞治疗后，常持续1天~3天，并逐渐好转，仅严重者需对症处理。2．并发症栓塞术引起的并发症是指术后出现的不期望发生的症状和体征。轻型者可通过适当的治疗好转，严重者可致残或致死，应引起重视，尽量避免其发生。（1）过度栓塞引起的并发症：过度栓塞是指栓塞程度和范围过大，尤其是在使用液态栓塞剂和过量使用颗粒或微小栓塞剂时。其后果是造成大范围组织坏死，引起相应的肝功能衰竭，胃肠、胆管穿孔，胆汁湖，皮肤坏死，脾液化等。所以术中掌握栓塞程度是十分重要的。（2）误栓：是指非靶血管或器官的意外栓塞。其后果与被误栓器官的重要性和误栓程度有关。提高操作技术水平和在有经验的医生指导下进行栓塞可减少或避免其发生。通常有以下二种误栓：①返流性误栓指栓塞剂由靶动脉返流出来，由血流冲走，而栓塞其它动脉。常发生于靶动脉前端已被阻塞，而再注入栓塞剂，或注入栓塞剂时用力过大或过猛。颈外动脉的返流性误栓可使栓子进入颈内动脉分支，常造成脑梗塞，腹部血管的返流性误栓可进入肠系膜上动脉分支，可造成肠坏死。②顺流性误栓当靶动脉大部分已被栓塞，原潜在的侧支通道即开放，追加栓塞剂时，由于注射压力较大，或导管嵌入靶动脉可使栓塞剂顺行经开放的侧支进入前端的非靶动脉，如颅内外有潜在的侧支，过度的颈外动脉栓塞可造成脑梗死。另一种顺行性误栓的原因是较小的栓子，通过业已存在的动静脉瘘，进入体静脉造成肺梗塞。个别情况下导管内有血栓形成或气泡，在一次注射时将其推出亦可造成顺行性误栓。（3）感染：可发生于所用器材和栓塞剂污染及手术场所消*不严的情况下，栓塞后大量组织坏死时亦可为感染埋下伏笔。感染常发生在实质性器官，如肝和脾。经导管栓塞术临床应用出血动脉性出血抗休克治疗同时首选TAE部位消化道咯血泌尿生殖系颌面部盆腔机制降低血管压力促使破裂口形成血栓直接堵塞出血部位方法a.充分了解病史初步判断出血部位 针对性血管造影确定出血部位原因 直接征象造影剂外渗呈点状片状弥散慢 间接征象原发病的表现动脉增粗迂曲AVM动脉瘤肿瘤血管肿瘤染色等确定栓塞剂种类大小栓塞水平等 d实施TAE疗效受栓塞水平凝血机制等因素影响一般能即时止血静脉性出血外伤性胃底食管静脉曲张经皮肝门脉穿刺胃底食管静脉曲张栓塞术栓塞剂医用胶明胶海绵+硬化剂钢圈凝血酶等疗效经皮肝门脉穿刺胃底食管静脉曲张栓塞术+脾动脉栓塞术血管疾病动脉瘤动脉壁病理性局限性扩张病因先天性动脉硬化创伤感染等好发部位颅底动脉环主动脉及其大的分支适应症绝大多数颅内动脉瘤四肢内脏小A瘤禁忌症感染性肿瘤性腔小颈宽瘤颈太窄等治疗原则闭塞瘤体保持载瘤动脉的通畅方法造影—选择栓塞剂—闭塞瘤腔--造影复查静脉曲张精索静脉曲张精索蔓状静脉丛扩张迂曲 延长多为精索内静脉返流引起适应症症状明显保守治疗不能缓解久婚不育或伴有精液异常者方法肾静脉精索内静脉造影了解精索内静脉 返流曲张程度瓣膜功能解剖类型 确定栓塞水平及栓塞剂栓塞水平闭塞精索内静脉不影响其他侧支回流 栓塞剂硬化剂+明胶海绵或钢圈造影复查疗效95%以上症状缓解或消失50-80%精子数目活动力改善30-50%恢复生育能力富血管肿瘤动脉造影表现供血动脉增粗肿瘤血管占位征象异常的引流静脉动静脉漏肿瘤染色栓塞目的术前辅助治疗姑息性治疗术前辅助治疗应用良性肿瘤肿瘤样病变有手术指征的恶性肿瘤时间术前24h至二周内目的减少术中出血手术野清晰易于剥离降低 手术时间提高肿瘤手术切除率脑膜瘤好发部位矢状窦旁大脑凸面大脑镰蝶骨旁 嗅沟小脑桥角岩骨嵴适应症方法选择性全脑血管造影观察肿瘤供血动脉染色有无危险吻合存在 超选择插管栓塞疗效栓塞后3-7天内手术术中减少出血1/3~1/4手术时间缩短完全切除率提高肾癌治疗目的利于彻底切除肿瘤减少术中出血降低术中癌细胞经血行播散的危险 巨大肿瘤可缩小增加手术切除的机会方法肾动脉造影了解病变部位大小范围瘤内血 管有无动静脉分流 选择栓塞水平栓塞物质超选择插管实施栓塞疗效可减少术中出血1/2以上姑息性治疗目的抑制生长缩小体积减轻症状提高生存质量延长生存时间适应症中晚期恶性肿瘤治疗原则最大程度地使肿瘤坏死缩小尽可能地保存器官功能和解剖形态措施超选择插管联合用药末梢性栓塞介入性器官切除概念应用栓塞剂栓塞某些器官的终末动脉或毛细血管使之出现不同程度梗死机化从而达到临床治疗目的的治疗方法应用脾功能亢进脾大肾病引起的顽固性高血 压大量蛋白尿异位妊娠等脾动脉栓塞术机制脾脏调节全身20%血流和20-40%门脉血流产生某些内分泌素和体液因子以调节骨髓造血机能控制红细胞和粒细胞进入 周围血液的速度及影响血小板产生数量等功能部分栓塞脾动脉使脾脏体积和功能发生改变达到治疗疾病的目的适应症各种原因引起的脾亢某些血液病如地中海贫血特发性血小板减少性紫癜外伤性脾破裂继发于门脉高压的胃底食管静脉曲张出血脾脏肿瘤骨髓纤维化等疗效一周内白细胞明显升高达峰值血小板明显升高红细胞一月左右可达峰值以脾亢为例目前一年内复发率为0-26%明胶海绵动脉主干漂流法中复发全部出现在≤50%的病例安全有效的栓塞体积为60-70%而脾下极A微球栓塞一般在30-40%疗效明显 近期复发率极低副反应及并发症副反应发热脾区疼痛恶心呕吐等并发症脾液化坏死或脾脓肿胸腔积液肺炎胰腺炎大咯血病因肺结核支气管扩张肺癌尘肺曲霉菌球囊性纤维化等适应症急性大咯血（ml/24h）经内科治疗无效者反复大咯血不宜手术或拒绝手术者经手术治疗又复发咯血 者隐原性咯血希望作支气管动脉造影明确诊断并作治疗者禁忌症有一般造影禁忌症者不能平卧者导管不能插入靶血管内或靶血管与脊髓动脉共干或交通者超选择插管困难者术前准备明确诊断病人准备器械和药品准备导管导丝造影剂栓塞剂局麻药抗凝药等操作方法术后处理预防感染对症治疗并发症发热胸闷胸骨后烧灼感肋间痛脊髓损伤等疗效90%即时止血复发率15-20%原因栓塞不完全栓塞物被吸收侧枝循环形成原有病变进展子宫肌瘤适应症育龄期女性绝经期之前诊断明确症状明显保守治疗效果不明显或术后复发者拒绝手术要求保留子宫及生育能力者肌瘤4cm无症状但心理负担重要求手术者合并其他疾病不能耐受手术者禁忌症一般造影禁忌症妇科急慢性炎症未能得到控制带蒂的浆膜下肌瘤子宫肌瘤生长迅速疑有恶变者方法两侧髂总动脉髂内动脉子宫动脉造影选择栓塞物质释放栓塞物质造影复查术后合并症栓塞后综合症疼痛发热恶心呕吐等肌瘤坏死脱落致腹痛子宫出血闭经多发生于45-50岁感染其他阴道排液间断性2月左右消失疗效主要在于肌瘤的缩小异常子宫出血压 迫症状的改善肝癌的栓塞治疗病因乙肝*曲霉素B1亚硝胺肝脏寄生虫长期大量饮酒等临床表现一般表现腹痛腹部不适乏力发热*胆食欲不振腹泻出血腹部肿块等伴随症状内分泌代谢异常低血糖症高血脂症红细胞增多症等居恶性肿瘤发病率第三位每年新增13万并呈上升趋势发病隐匿手术切除率低术后复发率高发病特点多中心发病与肝硬化关系密切肝脏与肝细胞癌的血供双重血供肝组织血供70-75%源于门静脉25-30%来于肝动脉肝癌的血供95-99%来自于肝动脉适应症原发性或转移性肝癌不能手术切除或不愿手术者手术前辅助治疗肝肿瘤切除不彻底或其他治疗效果不良者控制出血疼痛和较大的肝动静脉短路禁忌症严重的肝肾功能不全严重的肝硬变严重*胆重度腹水恶液质门脉主干完全阻塞大的肝动静脉短路肝肿瘤体积超过全肝的70%一般血管造影禁忌症术前准备病人准备备皮碘过敏试验术前禁食器械和药品准备方法步骤肝动脉造影肝动脉灌注化疗肝动脉栓塞血管造影表现供血动脉增粗肿瘤血管肿瘤染色血管移位血管浸润血管湖静脉早显门静脉癌栓形成第五章 经导管药物灌注术概述1、动脉内药物灌注术发展史：20年代Beichroder试行动脉插管治疗盆腔脓*血症，50年代此法治疗恶性肿瘤偶有报道未普及（无适当动脉给药方法），60年代Nushaum和Baum肠系膜上动脉血管加压素治疗食道静脉曲张，70年代，外科术中动脉插管术后给药因其并发症多并未普及，经皮穿刺动脉内导管药盒植入术普及应用于各种恶性肿瘤。80年代Chaise报道动脉溶栓术。2、动脉内药物灌注术(IntraarterialInfusion,IAI)定义：通过介入放射学方法，建立体表到靶动脉通道（导管），再由该通道注入药物达到局部治疗目的。第一节基本原理一理论依据药物疗效主要影响因素：药物自身药理作用、病变对药物敏感性、外周血药浓度、病变与药物接触时间。局部效应：先病灶，后全身血液循环；提高局部药物浓度，降低*副反应二 方法IAI的基本方法是经皮穿刺，动脉内插管至靶动脉，再以等量于静脉给药的药物剂量甚至较小的剂量动脉内灌注，可提高靶器官药物浓度和延长药物与病变接触时间，而外周务浓度不增加，达至提高疗效和减少副作用三 IAI的药动学特点１、药物分布时相Ⅰ相：药物颁布达到平衡之前，靶器官药物分布量由局部血流量决定。Ⅱ相：快速再分布相，靶器官药物分布量由局部血流量、脂溶性蛋白结合性决定。2、外周血浆的最大药物浓度(Cmax)和血浆药物浓度—时间曲线下面积(AUC)下降，为药效与副作用重要参数，其值高疗效好，但副作用大；其值低，副作用小，但疗效差。3、Rt=I+表面总体清除率/肿瘤血流量Rt:靶器官药物接受量I：常数表面总体清除率一定故：降低肿瘤血流量，可提高Rt(6-7倍)4、IAI优势：不受血流量影响，病变成为最大分布场所；Ⅱ相分布比静脉法更多；靶器官首过效应大，而Cmax和AUC低，疗效提高而副作用减少；动脉阻滞化疗性IAI采用减少靶器官血流量，提高Rt。同时减低Cmax和AUC。5、首过效应：药物首次通过靶器官被提取和代谢的现象，也包括其它一些效应。肝脏：首过提取率为0.9，而AUC减少50%，其它非药物代谢场所的器官，通过首过提取，药物浓度提高。提高疗效，减少副作用。6、层流现象：由于药物比重与血液不同，常小于血液，当药物进入血管后并不能下血液混合，卧血时，药物在血液上层流动，优先进入腹侧血管和靶器官的腹侧分布，这种现象为层流现象克服方法：采用脉冲式注射泵；改变药物比重；加大导管与靶器官距离，让药物与血液充分混合。坐位或立位应用：腹腔干开口向前靶器官，胰腺癌、胃癌、癌动脉灌注。第二节器材与方法一 器材常规器材穿刺针、导管、导丝、扩张器、导管鞘特殊器材1)1)同轴导管：0.inch外套管、3F微导管、0.inch细导丝球囊阻塞导管：侧腔注入造影剂球囊膨胀，阻断血流双腔，主腔注入药物2)2)灌注导丝：活芯导丝，适用于超选择3)3)灌注导管：直头、多侧孔，适用于溶栓术4)4)全植入式导管药盒系统(PCS)：又称埋入式药物泵，导管为5F，6F，显影，药盒：上面为高密度硅胶耐穿刺膜连于导管，埋于皮下5)5)药物注射泵：1-99ml/h，适用于持续动脉化疗6)6)脉冲式注射泵：克服层次效应，用于脑IAI二 方法一）、一次性冲击性IAI定义：指短时间内，通常为30分钟至数小时将药物注入靶动脉，然后拔管结束治疗的方法。优点：操作迅速、简单、并发症少缺点：接触时间短、一次性、影响疗效药物载体多糖溶液：14%右旋糖酐、5%乙基纤维素钠、等渗盐水等；机理：提高粘度、降低血流速，粘附于血管内膜，使药物缓释。脂类载体：机制是与其本身的物理性状有关；与肿瘤血管发育不全有关；肿瘤内血流动脉学紊乱；肿瘤区内缺正常淋巴系统与网状内皮系统碘油：最理想的化疗药物载体，常见有超液化碘油、碘苯脂。碘化油配制方法有1、超液化碘油+单体硬脂酸铝、丝裂霉素、阿霉素2、油+水２：１3、造影剂+5－FU+碘油二）、动脉阻滞化疗作用：降低靶血管的血流量，提高Rt。同时减低Cmax和AUC。方法：1、球囊导管阻塞法2、动脉升压化疗灌注常用血管紧张素Ⅱ(AT-Ⅱ)，保护正常组织3、可降解淀粉微球(DSM)生物降低白蛋白微球(BAM)。暂时减少血流，再化学药物灌注三）、长期药物灌注导管滞留时间长，可为持续性或间断性灌注，适用于姑息性治疗、胃肠道出血、溶栓治疗。方法：1.1.普通导管置留法2.2.经皮导管药盒系统植入术四）化疗栓塞术IAI与动脉栓塞术配合治疗恶性肿瘤的一种方法五）血流再分布栓塞非靶血管、侧支肿瘤血管，保留主要血管，提高灌注效率，减少并发症第三节IAI常用化疗药物细胞周期：从一次分裂结束到下一次分裂结束间隔期，DNA含量增加一倍。分四期：G1期：DNA合成前期S期：DNA合成期G2期：DNA合成后期M期：有丝分裂期增殖细胞群G1：DNA合成前期S：DNA合成期G2：DNA合成后期M：有丝分裂期非增殖细胞群（G0休止细胞）：不处于增殖状态、但保持增殖能力C终细胞：衰老一细胞周期非特异性药物⒈阿霉素(Adriamycin，ADR)作用机理：嵌入DNA双螺旋结构，抑制DNA复制与转录，也影响RNA合成对S期最敏感，变延缓其它期。由肝脏代谢，排泄。剂量：20-80mg/次应用：头颈癌、乳癌、胃肠道癌、肝癌等主要*性：骨髓抑制：7-10天白细胞降低最低心脏*性：心动过速、早搏、可逆性其它：恶心、呕吐、腹泻、脱发、尿红等⒉丝裂霉素(Mitomgcin-c,MMC)作用机理：抑制DNA复制，不能影响RNA合成。对G1、S期敏感，肝脏代谢，组织分布之选择。剂量：10-20mg/次，不超过60mg应用：消化道肿瘤主要*性：骨髓抑制(白细胞、血小板第六章 经皮经腔血管成形术概述1、经皮经腔内血管成形术（Percutaneoustransluminaangioplasty PTA）定义：是采用导管技术扩张或再通动脉粥样硬化或其他原因所致的血管狭窄或闭塞性病变的方法2、经皮经腔内血管成形术形成与发展年美国学者Dotter和Judkins使用同轴导管扩张髂动脉粥样硬化狭窄，创立了血管狭窄或闭塞治疗的新新方法。但仅用于四肢动脉，不适用于内脏动脉，对血管壁损伤大。年欧洲学者Gruntzig发明了双腔球囊导管，利用充盈球囊的压力来扩张狭窄的血管壁，使血流得以恢复，PTA技术出现突破性进展。年利用这种双腔球囊导管系统成功地扩张了狭窄的冠状动脉，使PTA正式登上了临床治疗的历史舞台。至年接受治疗从数达50人。但术后再狭窄发生率较高20世纪80年代中期，出现激光血管成形术、动脉粥样物质切除术、及超声血管成形术。20世纪90年代血管内金属支架广泛应用第一节器材1、Gruntzig球囊导管为双腔、端孔、聚氯乙烯球囊导管。两腔 一腔为导管的中心管腔用以通过导丝、注射造影剂及监测远端压力；另一腔用于球囊的充盈加压及排空，加压充盈到达病变部位的球囊，可使其狭窄程度得以改善。导管外径4F－10F，头端有直形或单弯形。球囊长1.5－10cm，直径2－10mm，20－30mm（大血管），内有金属标记，球囊内压为最高耐受压力。2、新型球囊导管 球囊剖面低（球囊瘪缩后的剖面直径）和耐高压，球囊材料为聚乙烯，顺应性低，但壁厚，不能制作低剖面球囊。导丝上球囊，球囊探头，导管杆为不锈钢管，杆远端为25cm导丝，球囊直径为2mm，剖面为0.51mm，位于导丝上，可行小血管扩张3、球囊导管的辅助器材预扩张导管球囊充气枪球囊充胀压力表导丝性能：可见性、可控性、灵活性、可成形性、跟踪性、光滑性4、血管内支架1）形成与发展支架源于Stent（支撑器）牙科医师Stent发明的一种印膜材料，后用于制作管状组织术后支撑材料，血管支架以stent命名。血管支架始于年，不锈钢丝制作的弹簧状管状物，应于犬周围动脉内20世纪70年代，PTA兴起，支架处于停滞状态20世纪80年代，由于PTA术后再狭窄，血管支架开始应用年，Dotter和Cragg
镍钛热记忆支架年，Palmaz
球囊扩张式支架年，有作者将支架应用于腔静脉狭窄年，Strecker 钽丝编织的支架2）理想支架的特征3）支架的材料金属钽：柔顺性和生物相容性好、生物惰性最好、表面薄层可防止血栓形成、具有磁相容性、可用于MRI检查医用不锈钢：支撑力强、性能稳定、具有良好组织相容性和抗凝性镍钛合金：在不同温度时表现为两种不同的金属相（低温时马氏相，高温时奥氏相）类型支架的类型按照在血管内展开的方式分可分为自扩式：Z形或网眼状，具有一定弹性，应用时支架管径应大于血管正常管径球囊扩张式：常见Palmaz支架。不具有弹性，无残余弹力，易受压变形，应用于深部血管支架按表面处理情况分可分裸支架：网格状，可通过物质，不影响分支功能，但肿瘤组织可以长入带膜支架：带膜，无网眼，肿瘤组织不能长入，可封闭瘘口支架移植物：金属支架+人制血管，应用于大血管动脉瘤按功能分可分为单纯支撑型支架：仅支撑狭窄或闭塞血管治疗型支架：除有支撑血管外，涂带或覆膜携带可治疗性药物（抗血栓、阻平滑肌增生、放射性）支架新进展暂时性或回收式支架：Stercker支架，可以取出覆膜支架：携带可治疗性药物生物支架：短期支撑作用，可被生物降解吸收第二节操作方法一球囊血管成形术一） 血管造影进行诊断性血管造影来了解病变的部位、范围和程度二） 适应证及禁忌证根据血管造影所见、临床症状、体征及实验室检查、影像学检查等资料来确定该病变能否进行血管成形术适应证
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