经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是指在纤维十二指肠镜直视下经十二指肠乳头注入造影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。手术步骤包括十二指肠乳头定位、插管、网篮取石、球囊取石、支架植入。治疗性ERCP包括胆总管结石碎石取石，鼻胆管引流、胆管癌内支架引流，肝门胆管癌双支架引流、胆管癌金属内支架引流、胰腺脓肿鼻胰管引流、胰腺癌胆胰双支架引流。ERCP患者多为老年人且合并症较多，与一般内镜治疗相比，操作时间更长、麻醉风险更大。
作严琳
医院麻醉手术科
者1.病例资料患者女，68岁，身高cm，体重70kg，体重指数（BMI）28kg/m2。
主诉：间断性上腹痛1个多月，加重2天。
1F病史现病史：2天前上腹痛突发加重，伴腰背部放射痛，不能耐受。发病以来饮食差、睡眠差。
既往史：高血压病史20余年，规律口服培哚普利片8mgqd，血压控制范围~/60~90mmHg。糖尿病病史10余年，规律应用甘精胰岛素5U（睡前1h应用），三餐前应用门冬胰岛素各8U（餐前1h应用），餐前血糖5~8mmol/L，餐后血糖9~11mmol/L。
手术史：胆囊切除手术史10余年，房间隔修补手术史20余年，无药物过敏史，无烟酒滥用史，禁食水＞8h。
2F主要检查结果（1）体格检查：体温（T）36.9℃，心率（P）80bpm，呼吸（R）20bpm，血压（BP）/77mmHg。患者神志清楚、精神差、急性痛苦病容、巩膜*染、腹软、右上腹部压痛、无反跳痛及肌紧张。
（2）血常规
（3）生化常规
（4）凝血功能：凝血酶原时间、凝血酶原活动度、血浆凝血酶原比值、国际标准化比值、纤维蛋白原含量、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间、D-二聚体定量等均在正常范围。
（5）心电图：①心电图大致正常，电轴不偏；②窦性心率89bpm，ⅢAVF呈QS型。
（6）心脏超声：射血分数（EF）（Teich）=63%，左室短轴缩短率（FS）=34%，检查提示房间隔缺损修补术后，房水平分流消失，左房轻度增大。
（7）胸部X线：气管居中，双肺纹理增粗。
（8）腹部CT示：①肝内外胆管及胆总管扩张，胰管扩张，胆总管下端软组织影，考虑占位性病变。②左肾囊肿。
（9）腹部增强CT提示：①肝内外胆管及胰管扩张；②胆囊术后缺如；③左肾囊肿。
3F主要诊断结果（1）胆管占位性病变；
（2）高血压（2级，中危）；
（3）糖尿病（2型）；
（4）肾囊肿。
2.围术期管理难点1F术前评估（1）气道评估
结果：马兰帕蒂分级Ⅱ级，喉镜检查分级Ⅱ级。
（2）系统评估
①循环系统：心功能Ⅱ级，代谢当量＞4METs，高血压Ⅱ级、中危。
②消化系统：Child-PughA级。
③呼吸系统：屏气试验28s。
④中枢神经、运动肌肉骨骼、血液系统均未见明显异常。
⑤内分泌系统：2型糖尿病。
结果：ASAⅡ级，无麻醉禁忌证。
2F麻醉方案3F术前准备麻醉机：检查机器、电源、气源，更换钠石灰；
监护仪：检查仪器，并准备术后转运监护仪；
插管设备：准备可视喉镜、气管导管、导丝、牙垫、胶带、听诊器；
药物：准备抢救药及麻醉药品；
吸引器：检查吸引装置和吸引力大小。
4F术中管理监测患者生命体征，心率（HR）68bpm，呼吸频率（RR）17bpmm，BP/80mmHg，血氧饱和度（SpO2）88%，Ai值94。
佩戴口垫，鼻导管吸氧3min，嘱患者缓慢深呼吸数次，胸廓起伏对称，SpO%，右美托咪定负荷量1μg/（kg·h）静脉泵注10min。此时，监测Ai值76，HR61bpm，RR16bpm，BP/68mmHg，SpO%。用言语与触觉刺激患者，患者对答切题。
缓慢静脉推注舒芬太尼（0.1μg/kg）和丙泊酚（1mg/kg）约1min，患者睫毛反射消失，监测Ai值达到56，HR58bpm，RR15bpm，BP/72mmHg，SpO%。静脉泵注右美托咪定0.3μg/（kg·h）+丙泊酚2mg/（kg·h），嘱术者经口插入内镜行ERCP术。
手术操作期间，监测患者HR55~65bpm，RR14~17bpm，BP~/70~78mmHg，SpO%~98%（%氧浓度6L/min），Ai值45~60。
手术进行约15min，在括约肌（术中发现十二指肠乳头旁）切开过程中，患者SpO2突然下降至88%，Ai值50，HR56bpm，RR10bpm，BP/68mmHg。考虑可能存在以下几种原因：①麻醉深度引起的呼吸抑制；②舌后坠；③喉痉挛；④反流误吸；⑤腹腔积气。通知外科医师边退镜边吸引，消化道内吸引出淡红色液体约30ml，立即抬下颌，面罩加压给氧手控辅助呼吸。此时，血氧饱和度无改善，Ai值50，HR90bpm，BP/68mmHg，出现呛咳体动反应。
此时，手控呼吸阻力增大，听诊左侧呼吸音粗，右侧呼吸音弱，未闻及哮鸣音。SpO2已降至58%，Ai值69，HRbpm，BP/68mmHg。立即在可视喉镜下行气管插管术，呼吸机设置SIMV模式，气道峰压32mmHg。监测HR~bpm，RR12bpm，BP~/70~80mmHg，SpO%~88%。行气管内吸引，未吸出分泌物。
查体发现，患者右侧胸背部及颈部皮下有捻发音和握雪感，右侧胸部存在叩诊鼓音，左侧呼吸音粗，右侧呼吸音低，未闻及痰鸣音。紧急行X线检查，示右肺压缩60%，右侧膈下存在游离气体，后腹膜可见少量气体，患者气胸诊断成立。
立即通知胸外科会诊，在缓慢静脉推注舒芬太尼20μg+罗库溴铵50mg的前提下，胸外科行右侧胸腔穿刺闭式引流术，设置呼吸机辅助呼吸VCV模式，监测HR80~90bpm，BP~/70~80mmHg，SpO%~97%。随后，急诊入中心手术，在全麻下行剖腹探查术，术中发现十二指肠乳头穿孔，行胰十二指肠切除术，术中查血气如下。
手术时间约6h，患者术后在麻醉复苏室（PACU）顺利拔管，生命体征平稳。术后一周复查床旁胸片，无明显异常。术后第14天患者出院，术后四周电话随访，无特殊情况。
3.问题与反思1F气胸的原因是什么？ERCP后气胸常继发于腹膜后穿孔，也有少数病例由于术中过度充气、腹压升高挤压胸腔使肺大泡破裂所致，绝大多数为右侧或双侧，单纯左侧气胸极少，部分伴纵隔气肿、气腹、皮下气肿，临床表现为不明原因的胸痛、呼吸困难、心动过速、低氧血症及腹胀等。常发生于内镜十二指肠乳头括约肌切开术或多次插管失败转而采用预切开之后，可能与切开过大过深或切开方向错误有关。
在一项研究中发现ERCP术后气胸的病例中有20%的患者合并乳头旁憩室，因此，认为乳头旁憩室可能也是其危险因素之一，由于乳头旁憩室十分常见，尚不能说明憩室为ERCP术后气胸的独立危险因素。大部分气胸可通过胸腹平片即可快速明确诊断，必要时可行胸腹部CT检查。大多数病例可通过使用广谱抗生素、禁食、胸腔闭式引流等保守方式治愈。治疗期间应密切观察病情演变，当腹膜后穿孔保守治疗策略不成功时，则可能需要转为内镜或外科手术治疗。部分表现为张力性气胸，若延误诊断或处理不及时，可能会导致致命性后果。
该患者气腹明显，穿孔位置大概处于十二指肠乳头旁憩室，存在气体进入胸腔的可能。加上查体时发现患者右侧胸背部及颈部皮下有捻发音和握雪感，因此，极有可能是由十二指肠乳头穿孔引起的气胸。
2F如何尽早发现呼吸抑制？推荐术中实施呼气末二氧化碳监测。二氧化碳波形是一种无创性检测方法，用于评估各种临床情况下的全身代谢、心输出量、肺灌注量及通气量，例如在麻醉过程中药物及吸入剂造成的呼吸抑制，或者是长时间的辅助呼吸状态，比如使用机械呼吸机时。此外，二氧化碳波形在快速识别呼吸暂停及气道病变方面优于脉搏血氧仪，因为与呼气末二氧化碳监测中的瞬时变化相比较，血氧饱和度的变化有一定的延迟。
编辑：于丽水
编校：刘家甫
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