学堂e问内镜e学堂第四十六期 - 胰腺囊肿

TUhjnbcbe - 2021/5/7 4:43:00

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内镜e学堂-学堂e问

第四十六期

提问

Qustions

解答

Answers

刘勇教授：

请杨爱明教授、王中华教授对两位专题报告讲者进行点评。

杨爱明教授：

很高兴能听到两位讲者讲到我们超声内镜引导下的消融治疗。第一个治疗是对腹腔神经丛的消融治疗，大概效果在70-80%，适应症首先考虑是胰腺的恶性肿瘤，不过在国外对于慢性胰腺炎的疼痛也可以行消融治疗。神经丛的阻滞单纯注射麻醉药物效果不是很好，往往需要酒精或局部消融进行神经丛或神经节的毁损治疗。消融的范围越广，效果会越好。在做的过程中还有一些技巧的问题，比如注射针道中如果有气体存在的话，气体打进去后会影响超声观察。我有个问题想大家一起讨论，现在癌症的药物止痛效果也不错，超声内镜下神经丛的消融治疗也逐渐减少，那与药物止痛相比，我们超声内镜下消融治疗的应用前景有什么优势？可能需要进行对照研究。第二个治疗是对胰腺囊性病变的消融治疗。尤其对于胰头的浆液性囊腺瘤通过消融治疗，可能会避免胰十二指肠切除术。那么对于消融剂的选择，聚桂醇的效果可能比酒精及化疗药效果好，但是还需要进一步研究。

王中华教授：

刚才杨主任讲的很好。丁震教授讲的超声内镜对神经丛的消融治疗，主要对于没有手术机会的胰腺恶性肿瘤的止痛治疗。消融治疗的效果与部位的选择，酒精的含量以及结构的异常有关系。还有单侧和双侧的问题，双侧效果更好，单侧更安全。对于胰腺囊性病变的消融治疗，我有几个问题，选择什么消融剂，根据文献，聚桂醇可能相对更安全一些。对于囊性病变，根据囊肿大小，哪些需要进行消融治疗，第一次消融治疗囊肿缩小多少，还需要进一步消融治疗。消融治疗有无影响手术指征的改变，比如是否有些消融之后会失去手术治疗的机会。

杨爱明教授：

请问丁震教授：神经节或神经丛的阻滞与药物止痛相比，存在哪些优势？什么情况下我们推荐患者进行神经丛的阻滞？

丁震教授：

神经节或神经丛阻滞是治疗胰腺癌疼痛治疗很重要的方法之一，还有其他治疗，如药物止痛，止痛泵，放化疗等治疗。我们目前开展神经丛阻滞治疗的病例也逐渐在减少。在什么情况下我们会做CPN呢，首先患者服药效果差，止痛效果短，或患者服用药物影响生活质量的情况。还有就是我们要考虑成本的问题，对于疼痛背部放射痛，考虑神经丛的侵袭有关，在做超声内镜穿刺的时候，我们会考虑行CPN治疗，节省患者的花费。这种CPN治疗，有时我们可能会先注射麻醉药物治疗，观察疗效。如果我们判断效果会好的话，我们可能直接进行酒精注射。

王中华教授：

请问李惠凯教授：关于胰腺囊性病变的消融治疗，我们应该如何选择消融剂?我们应用药物消融还是物理消融?如果消融治疗失败后，是否会影响后续的手术治疗？

李惠凯教授：

首先消融药物的选择，最早人们选择应用无水乙醇，后来用乙醇进行盥洗后在留置紫杉醇，再后来使用聚桂醇，然后呢人们使用盐水进行灌洗后，再留置化疗药。药物选择的变化是有原因的。无水乙醇治疗有效，但是并发症发生率高，治疗囊腺瘤有效，但是治疗IPMN效果差，大概11%左右。后来为了提高治疗效果，重复进行消融，提高到30%。还有一种方法就是用无水乙醇进行灌洗，留置化疗药，疗效提高到50%以上。后面进行进一步改进，主要是考虑安全问题，乙醇消融存在术后并发症发生率，我们就选择聚桂醇进行消融，相对更安全。年有一项研究，一组是用只用吉西他滨+紫杉醇，另一组是先用无水乙醇灌洗之后，吉西他滨和紫杉醇留置，效果都在60%以上，而用无水乙醇组存在显著的并发症发生率。药物之间的对照研究相对比较少。对于物理消融，我们也做了一些工作，不抽取囊液，射频针置入后直接进行消融，效果还不错。如果第一次消融效果不理想，建议不要超过6个月进行再次消融。做了之后仍不能完全消融，我们会建议患者行外科手术治疗。

王士旭老师：

请教李惠凯教授：胰腺囊肿多大时需要介入治疗？囊液有分隔的时候是否需要把所有分隔中的囊液抽出，是否需要先打开分隔然后再注入聚桂醇等药物治疗？

李惠凯教授：

首先胰腺囊性肿瘤的分类要明确诊断，如果术前诊断为SCN，可以选择随访，不管它多大，它癌变的几率非常低，极少数会出现压迫胰管，或者影响到了胆管，或者出现了其他的轻微的症状，这种情况是可以做的，而且相对来说SCN的效果更好。对于MCN和IPMN，最小的话应该是在1.5cm以上，因为太小，进针抽吸之后囊液就被吸没了，后边再往里边打药就不太容易打进去，定位也不准、不安全。大小其实不是绝对值。我们在做研究的时候是选择6cm以下，因为超过3cm，无论是MCN或者IPMN都可能会出现癌变，3cm以下癌变几率不高。做介入治疗主要是不选择癌变，大小不是绝对值。囊液如果有分割，是需要将所有分割囊液分别抽吸、分别打药的，不然效果会很差。

李*奇老师：

请教丁震教授：您在讲课时提到，您一般是先使用短效麻醉剂进行注射观察，效果好再使用无水酒精，第一次注射会对第二次注射造成很大影响么？

丁震教授：

对于明确的恶性病变，我是直接使用无水酒精。对于还没有明确诊断为恶性疾病的，我是先用短效麻醉剂进行注射观察，效果好再使用无水酒精，第一次注射对第二次注射不会造成太大影响。

李*奇老师：

请教丁震教授：神经阻滞的有效率为80%,在您中心，第一次阻滞效果不理想，是否会考虑进行再次阻滞？

丁震教授：

如果第一次注射有效果，但是持续时间短，我会追加注射。

赵鑫老师：

请问李惠凯教授：对于囊性病变，消融治疗和外科手术治疗，在疗效方面，差异如何？谢谢！

李惠凯教授：

二者CR率差异非常大，消融治疗一般来说完全消失率大概在60%左右，有效率跟外科没法比，外科可以切得干干净净，所以在有效性方面是不如外科手术的。它的优势在于创伤小，就算是我们能解决这60%的患者，对于患者来说受益也是非常大的，尤其是在胰头的病变，胰头的病变都是胰十二指肠切除术，在体尾部可以做体尾切除，甚至是挖除，这样损伤相对小一点，但在胰头，如果做了胰十二指肠切除术，患者术后生活质量影响非常大，所以这项技术还是值得我们选择合适的病人进行开展的。

赵鑫老师：

请问丁震教授：在进行穿刺注射时，如何安全的避开血管？谢谢！

丁震教授：

一般来说是比较安全的，大家一定小心，酒精是促凝剂，一旦进入血管就是形成血栓。第一点是多普勒，第二点是当我们改变注射点时一定回抽看看有没有血。

刘奕老师：

请教李惠凯教授：有部分研究发现胰腺头颈部病变似乎比体尾部病变术后并发症发生率高，请问根据贵中心的经验，不同部位之间消融术后并发症有无区别？并发症都有哪些危险因素呢？

李惠凯教授：

因为我们做的研究里并发症发生率非常低，总共才3例术后的轻症胰腺炎，所以没有办法看出来在头颈部和体尾部之间并发症有什么差异。当然，并发症是有危险因素的，但是我们没有发现它跟位置有关系，但跟其他一些因素有关系。我们做的第一例出现并发症的患者，可能是因为当时打完消融剂之后打的有点多，导致溢出，因为刚开始做的时候我们也没有太多经验。还有一个容易出现并发症的原因是没打准，所以我们说刚开始抽囊液的时候别抽得太干净，多多少少留一点可以定位你的针尖，因为操作时病人的呼吸可能导致针的移位。还有一个就是往里面注射药物的时候速度要放慢一点，压力不要太大，如果压力太大，也会容易消融剂外溢，对胰腺的损伤也大，这点有点类似ERCP造影的并发症。谢谢！

李文煜老师：

请教李惠凯教授：术后应如何评价治疗效果？如何制定相应的随访策略？

李惠凯教授：

术后评价治疗效果主要是依靠术前术后影像学检查中肿物体积的对比。如果治疗后肿物完全消失了或者只剩下一个点状的瘢痕样的东西，那么就叫CR，完全缓解。因为这项技术还在研究阶段，还没有完全推广，我们中心的随访策略一般是三个月和一年，后面一年一次，至少五年。

专家有话说

关于本期

杨爱明教授：

通过两位讲者的讲座及年轻学者的问题，这种学习形式很好。为我们青年的学者的提高帮助很大，我也从中学到了很多。

王中华教授：

E学堂举办的很好，为我们青年学者提供了丰富的知识。在面对面交流中，对于细节问题，比如神经结的消融治疗及胰腺囊肿的消融治疗，通过E学堂进行深入学习。我们西藏这边呢，开展的比较少，我们也希望两位教授有机会过来指导工作，帮助我们开展起来。感谢王主任邀请，我们也学到了很多知识。

关于内镜e学堂

刘勇教授：

今天是我们庚子年E学堂最好一期。我们E学堂从年3月16日上线，已经进行了46期的活动，我们E学堂始于早癌，历经ERCP，终于EUS，为广大内镜从业人员提供了丰富的学术大餐，在此期间我们也得到了全国各位专家的广泛支持，同时也得到了广大同道的参与，在此感谢各位专家及同道的给与我们的支持。我们这边都说过了小年就是年，在此预祝各位专家及同道新春快乐，吉祥如意，相聚有时，后会有期，再会。

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内镜e学堂陪伴大家走过46期

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