来自某省的一位70岁患者，平时身体硬朗，经常锻炼，但3个月前无明显诱因突然发生呕血，量约毫升，医院急诊行胃镜检查提示呕血原因可能是由于肝硬化门脉高压引起的胃底静脉曲张破裂所致，给与内镜下止血治疗，但短期内再次出现呕血，量约毫升，进一步检查，患者并没有常见导致肝硬化门静脉高压症的乙肝、丙肝、酒精肝等病史，也没有其他紫癜、肾病、肝功能异常等基础疾病，所以家属四处打听并来到对诊治肝硬化门静脉高压引起消化道出血有丰富经验医院肝胆外科就医。
入院后详细询问患者病史，平常体检无乙肝、丙肝、酒精肝等病史，也没有服用可能导致肝损伤的相关药物，医院肝病科、超声科、病理科等多学科会诊，初步考虑肝硬化原因为胆汁性肝硬化可能。
为了明确门静脉高压相关门体侧枝血管形成情况，做了CT下腹部血管三位重建，三维血管重建图像显示：患者为孤立性胃底静脉曲张，和急诊胃镜检查结果吻合。孤立性胃底静脉曲张及破裂出血内镜下止血困难，患者不同意行介入治疗，况且介入治疗设备要求高、技术难度大、复发率高及有异位栓塞的可能，经过多学科讨论及和患者充分沟通，初步决定为患者行外科手术治疗。
术前影像提示重度胃底曲张静脉团块
当各种原因导致肝硬化发生后，正常脾脏和食管胃底的静脉血液回流入门静脉受阻，压力增高，最终导致脾脏肿大和食管胃底静脉增粗、壁薄、曲张，甚至在一定诱因如胃酸腐蚀、粗糙食物划破或剧烈蠕动等条件下血管破裂出血。
门静脉高压-食管胃底静脉曲张示意图
目前国际国内上对于门静脉高压的所引起的上消化道出血主要有三种方法。
（一）内镜下的硬化剂注射和套扎治疗：内镜治疗的优势在于止血迅速，准确，是国际国内诊疗指南所建议的首选措施，但内镜治疗对于设备和人员要求比较高，同时需要反复多次进行，医院开展困难，技术没有普及，病人的依从性差，费用也高。
（二）经颈静脉肝内门体分流术，也就是TIPS手术：TIPS是在肝内肝静脉和门静脉之间放置一支架，让门静脉血不经过肝脏解*，直接流入肝静脉系统，从而起到降低门静脉压力，减少食道胃底曲张静脉破裂出血的可能，但TIPS也有缺陷：一是支架置入术后容易肝性脑病，二是支架细容易堵塞，三是术后出血的机会小了，肝脏功能损害加重，远期疗效差，四是设备技术要求高，医院没有普及。
（三）传统的脾脏切除+贲门周围血管离断手术：相比于分流手术，断流手术保证了门静脉血的正常向肝血流，对肝脏功能改善有利，一般不发生术后肝性脑病；相比于内镜，直接离断了门静脉系统通向食道胃底出血的主要血管，止血可靠、疗效持久；相比于TIPS手术，大大降低了肝性脑病的风险，减轻了对肝脏功能的损害，同时设备要求低，医院均可开展。
这位患者的情况就是这样，发生出血后及时医院进行了内镜下止血，但曲张的静脉压力很高，血管团仍然存在，再次出血的风险很大，好在大娘抓住了这个稍纵即逝的出血的间隙，到深圳三院这个以各类肝病为主医院就诊。
深圳三院李志伟、赵新教授肝胆外科团队曾于解放*医院肝胆外科工作20年，累计完成余例各类分流、断流、腹腔镜、机器人等门静脉高压症外科手术，是目前国内完成此类手术做多的团队，具有丰富的临床经验，疗效好，并发症少，费用低，得到广大患者和同行的好评。
患者的病情比较特殊，肝脏功能尚好；脾脏中度大小，白细胞和血小板略低于正常，脾功能亢进不严重；术前CT血管三位重建提示食道胃底曲张不严重，但存在孤立性胃底严重静脉曲张团块，也是导致这次上消化道反复出血的血管。
针对这种情况，经过科室详细的讨论，患者年龄大，胃底曲张静脉内镜治疗困难，也没有明确的TIPS手术指正，脾脏可以不切除，决定为患者行保留脾脏的断流术+胃底切除+肝脏活检，给患者相对彻底的防治消化道再出血的外科手术，并进一步明确病因，有利于患者后续治疗。
保留脾脏的断流手术，需要确切离断连接于胃底和脾脏之间的胃短血管，此处血管增粗、壁薄、血管内压力高，胃底和脾脏之间的间隙狭小，即使是开腹手术，稍有不慎就会发生脾脏大出血，导致不得不行脾脏切除，增加手术创伤，所以手术风险大难度大，技术要求高。
好在深圳三院拥有目前最先进的第四代达芬奇机器人，机器人可以清晰的将腹腔内的影像放大数倍，并以3D图像显示的方式呈现在主刀控制台上，机器人拥有更灵巧的专用微创手术器械，可以模拟外科医生的手腕运动，对于细小操作更加精准，离断细小的胃短血管及胃底切除尤为适合，深圳三院肝胆外科同时有李志伟主任、赵新副主任两位有资质并有上百台机器人手术经验的医师，最后按计划为患者顺利进行了机器人保脾断流+胃底切除+肝组织活检，患者术后7天顺利出院，没有任何并发症，病理结果回报胆汁淤积性肝硬化，和术前多学科讨论完全符合。
李志伟主任正在操作机器人，机器人手术操作更精准
术中仔细分离胃底和脾脏之间粗大壁薄压力高的胃短血管
术中孤立性胃底曲张静脉连同胃底一并切除
对比术前，可以看出脾脏完整保留，胃底曲张静脉团消失。
患者术后恢复好，顺利出院，没有任何并发症
肝硬化门静脉高压症不是一个独立的疾病，而是一个进行性加重的过程。
（一）在肝脏功能代偿良好，食道胃底静脉曲张不严重的情况下定期复查。
（二）肝脏功能代偿，食道胃底静脉曲张严重，内镜下红色征（+++-++++），近期出血副风险很大，可通过药物和内镜等干预，预防出血的发生。
（三）一旦发生消化道出血，首选内镜下止血，必要时行TIPS介入止血，效果不佳者肝脏功能代偿好可积极争取急诊外科手术治疗；肝脏功能失代偿可考虑TIPS或急诊肝脏移植；如果即时止血有效，肝脏功能代偿较好可进一步外科手术治疗以巩固疗效；如果肝脏功能失代偿，只能考虑肝脏移植；如果没有条件肝脏移植，可行TIPS姑息或过渡治疗。
（四）偏远地区、医疗条件差、经济条件差，没有机会行内镜、TIPS、肝脏移植等条件，根据不同患者不同的具体病情，选择有针对性的个体化治疗。开腹（腹腔镜或机器人等）脾脏切除（脾脏部分切除、脾动脉结扎或保脾）+贲门周围血管离断术，是目前发展中国家，包括我国，治疗各种类型肝硬化导致门静脉高压症，进而引起上消化道大出血的应用最广泛、止血最可靠、疗效最持久的措施。
医院肝胆外科简介医院肝胆外科55张床位，医师14人，护士25人，其中主任医师3人、副主任医师1人、主治医师5人，其中博士后2人，博士2人、硕士10人。科室主任及医护骨医院第五医学中心（原北京解放*第医院）人才引进，目前下设肝脏肿瘤、胆道胰腺、门脉高压、肝脏移植四个亚专业。秉承“求真、务实、团结、进取”的理念，以病人为中心，以质量为根本，以优质护理为基础，努力打造一支高水平肝胆外科医护队伍。科室主任及骨干担任全国及省部级医学会委员、副主委及青委主委20余项，发表国内核心期刊文章多篇，SCI收录20余篇，影响因子10分以上两篇，主编副主编人民卫生出版社、人民*医出版社、清华大学出版社有关肝脏肿瘤、门静脉高压及肝脏移植专著十余部，主持参与各类课题十余项，获北京市及全*科技成果奖3项，其中“脾切除贲门周围血管离断术治疗门静脉高压的临床疗效及其对免疫功能的影响”获北京市科学技术进步三等奖。肝胆外科全面开展各类肝胆胰脾手术，分肝脏肿瘤、胆道胰腺、门静脉高压症及肝脏移植四个亚专业，实现了“肝胆胰脾外科手术无禁区”。（一）肝脏肿瘤:肝脏肿瘤外科手术治疗方面积累了丰富的临床经验：（1）主刀完成各类肝脏手术数千例，包括肝脏巨大肿瘤切除、复杂肝包虫病肝切除、精准肝段及亚段切除；（2）腹腔镜及机器人肝脏肿瘤切除术；（3）超声引导下经皮肝脏肿瘤消融术、腹腔镜下肝脏肿瘤消融术等方面处于国内领先，并发症少，远期疗效好。（二）胆道胰腺：胆管癌、胰腺肿瘤及其他梗阻性*疸的外科治疗为本科室特色之一。（1）胆囊结石、胆囊息肉、肝内外胆管结石、胆管囊肿等外科治疗；（2）胆囊癌根治、肝门部胆管癌根治；（3）胰腺肿瘤胰十二指肠切除手术、胰管结石胰肠吻合术、胰腺假性囊肿内引流术等手术熟练，疗效好，并发症少。（三）门脉高压引起脾脏肿大及消化道出血：针对肝硬化门脉高压引起的上消化道出血、脾肿大脾功能亢进、大量腹水的综合治疗具有丰富的临床经验，该团队是国内完成门脉高压外科手术例数最多的团队，目前已经完成开腹及微创手术超过例，并发症少，恢复快，受到广大患者好评。主要业务：（1）开腹、手助腹腔镜、全腹腔镜、机器人脾切除贲门周围血管离断术；（2）脾大部切除贲门周围血管离断术；（3）各类分流术，包括经皮肝穿刺胃冠状静脉栓塞术、经颈静脉肝穿刺活检术、TIPSS及HVPG测压等介入治疗。（四）肝脏移植：肝胆外科团队在原解放*第医院行肝脏移植10余年，医院、医院肝脏医院脱产学习成人及小儿肝脏移植，参与及完成肝脏移植数百台。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇