近年来，随着所有成像技术的进步，肾脏病影像学已经发生了巨大的改变。
肾脏病影像学的基本原则是通过最快速和最安全的途径获得诊断。
X线平片（肾、输尿管、膀胱）
这是腹部平片，以脐为中心，包含了肾的上极和耻骨联合。
它只提供有限的信息，平片的主要价值是：
1.明确钙化及其与肾通道的关系，大约85%的结石是不透射线的。
2.评估肾脏的轮廓，可根据肾脏与肾周脂肪的对比密度来确定，当肠道有气体覆盖时其轮廓将比较模糊。
3.明确与肾通道疾病相关的骨异常。如肾性骨营养不良和前列腺硬化性骨转移。
超声
肾脏超声是绝大多数肾脏疾病的一线检查项目。
它相对操作快捷，对患者的准备需求较少，并且不涉及使用电离辐射和造影剂。
然而很依赖操作者，并且不提供肾脏功能信息，只提供少量的盆腔泌尿道异常信息。
肾脏超声的指征：
评估肾脏的大小和位置。
1.正常肾脏大小在9-12cm，并且皮质的厚度通常大于1.5cm。
2.肾脏超声提供了非常好的解剖细节。缩小的肾脏提示慢性肾脏病晚期。肾脏大小异常的原因列举如下：
增大的肾脏
双肾
独肾
多囊肾
代偿性肥大
淋巴瘤白血病浸润
肾盂积水
HIV感染性肾病
肾静脉血栓
双侧肾静脉血栓
肿瘤
肾囊肿
缩小的肾脏
双肾
单肾
先天性发育不良
先天性发育不良
肾动脉狭窄
肾动脉狭窄
慢性内源性肾脏疾病
慢性内源性肾脏疾病
反流性肾病
反流性肾病
肾结核
肾结核
寻找肾皮质疤痕
显示间质性肾病
随着内源性肾脏疾病的严重程度增加，肾脏回声也逐渐增加.
显示和描述肾脏包块
1.囊性包块：单纯性的囊肿是无回声的，复杂性囊肿可能包含间隔和不正常的软组织。
2.实性包块：除了血管平滑肌瘤外（由于其脂肪含量在超声下回声增强），肾脏肿瘤不能被超声鉴别，需要借助CT或者MRI来做进一步评估。
3.虽然CT对于肿瘤分期的判断是有用的，但超声对肝脏转移瘤、腹膜后增大的淋巴结以及肾静脉肿瘤栓子的诊断都有帮助。
超声对于诊断肾脏移行细胞癌的能力偏差，因为它们浸润于肾窦部的脂肪层，但它们可能由于肿瘤的继发效应而被发现，如梗阻，尤其是在高危患者中。
显示膀胱的异常
膀胱肿瘤可以在超声下发现，但膀胱镜才是诊断膀胱肿瘤的金标准。超声也可以用来评估膀胱的充盈程度。
为尿路梗阻提供证据
泌尿系统有梗阻基本上会有扩张，但有扩张不表示会有梗阻。梗阻的原因和程度也可以在超声下显示出来。
显示肾脏钙化
包括结石在内的钙化可以在超声中显示出来，但它的敏感性取决于石头的大小。其他检查如CT扫描对结石更加敏感。
超声对肾移植的作用
超声对肾移植非常合适。因为肾抑制时很少肾脏很少随呼吸移动，由于肾动脉非常好定位所以可以准确评估血流速度以此判断肾动脉狭窄情况。
多普勒超声对评估肾脏血管闭塞和整体的血流速度非常有意义。阻力指数的测量对于评估肾脏血管床血流流速阻力有很大作用，它是用来评估移植器官失效的重要参数。RI=。RI值在0到0.8是正常的，高于0.8提示移植器官功能失调。但这对于移植器官失效的原因鉴别没有帮助。肾移植后集尿系统微小的扩张是正常的，但我们需要区别是反流引起的扩张还是梗阻引起的扩张。
静脉尿路造影
随着其他肾脏图像检查的出现，静脉尿路造影已经很少用了。
作用：
可以提供很好的泌尿道解剖细节
对尿路上皮的状况非常有帮助
对输尿管结石绞痛病人的评估非常有效，但这一作用逐渐被CT取代。
缺点：
涉及碘造影剂的使用
涉及辐射
可能会对某些结石漏诊
包块，尤其是靠前或靠后位置的肿瘤会被漏诊
无法鉴别实性和囊性的包块
操作过程：
在普通平片操作完成后，开始注射碘造影剂，随着造影剂的排出，可以获得腹部一系列的影像图片。
造影剂注射5min后，可以获得肾脏部位的X线图片，图片获取延迟可见于：
梗阻、急性肾小管坏死、肾脏灌注减少、肾脏静脉血栓。
肾脏疤痕也可以被识别出来。腹部按压是为了阻止造影剂进入膀胱。
造影剂注射15min后，肾脏部位的肾盏、肾盂和近端输尿管的图像开始显现。当腹部按压松开后，输尿管和膀胱的影响开始显现。
该项检查是通过获取空腔后X线照片完成的。
逆行肾盂造影
这是一项将输尿管和肾盂肾盏系统显影的检查。在膀胱镜下通过在放置输尿管导管并采用逆行造影剂注射的方法。
作用：
发现输尿管或肾盂的移行上皮细胞癌，当其他影像学检查无法发现问题或存在禁忌时。
进一步评估其他检查的缺陷。
优点：
提供了输尿管和尿液收集系统极好的解剖学信息。
缺点：
侵入性的，要求在输尿管和尿液收集系统中放置导管。
需要碘造影剂。
有辐射。
可能会造成输尿管穿孔或狭窄。
可能会造成上尿路的感染。
顺行肾盂造影
这是一项通过在肾盂直接注射造影剂而使上泌尿道显影的检查。除了作为介入手术的前奏外，目前已经很少做这项检查了。在B超或透视引导下，用窄针经皮穿刺肾盂。
作用：
当静脉尿路造影或逆行肾盂造影的结果不是很满意时，其可以有效的判别上尿路梗阻的原因。
在肾移植中确定功能恶化时扩张的收集系统是否代表梗阻。
它是上泌尿道动力学试验的一部分。
缺点：
未法纠正的出血，皮肤感染。
穿刺毗邻部位的并发症（肾静脉、肝脏、胰腺、结肠），一般很少发生，因为穿刺的针头很细。
在一些梗阻的部位会发生造影剂外渗。
这个操作很费时间，并且如果尿液收集系统没有发生扩张时很难成功。
膀胱造影
造影剂通过膀胱导管注射进膀胱，然后拍摄膀胱的X线相片。病人在排尿后可以获取进一步的信息。
膀胱造影可以显示
膀胱解剖
漏尿（常常被误诊）
胃肠瘘
输尿管反流
尿道解剖
尿道造影
造影剂通过一个狭小的导管进入尿道，然后再拍X片。它为尿道提供了很好的解剖细节。
作用：
用于明确持续性的尿道损伤或漏尿
评估阴茎狭窄
计算机层析成像（CT）
不使用造影剂进行增强的CT
目前是诊断肾结石的金标准，尤其是急性肾绞痛患者
普通CT对诊断结石的敏感性和特异性都大于95%。
大多数结石的诊断都不需要使用造影剂帮助，即使那些传统认为在X线透光的石头在CT下都呈现出高密度影（硫酸茚地那伟造成的结石除外）。鉴别肾盂结石和静脉结石则需要造影剂。
需要重复检查的病人，CT可能会造成大量的辐射。但在高达30%的病历中，腹痛的另一些原因可能会被CT排查到。并且肾脏尿路梗阻的部位也能被发现。
结石疾病的主要征象：
输尿管官腔内结石
结石疾病的次要征象：
肾盂积水
会阴或输尿管周围缆绳样改变。
输尿管扩张
肾窦脂肪模糊
肾脏增大
使用造影剂进行增强的CT
在静脉注射进造影剂后进行扫描，在造影剂注射后的不同时间段进行扫描的图像提供了额外的信息：
动脉：用于肾主动脉成像发现肾动脉的狭窄。为了让动脉的看得更清楚，首先做了一次追踪，以便在主动脉峰值增强时进行扫描。
皮髓期：注射25-80s后，皮质的密度开始增强，而此时髓质相对密度较低，这对鉴别血管肿瘤和炎症损伤很有帮助，但可能会对髓质血管肿瘤和高位皮质血管瘤漏诊。
肾实质期：注射85-s后，肾实质应该是密度均匀的，这个阶段是发现和评估肾脏损伤最好的阶段。
排泌期：注射3-5min后，集尿系统开始密度增强，这对发现输尿管损伤很有帮助。
作用：
和MRI结合来对泌尿系肿瘤分期
诊断梗阻，梗阻的程度，以及其原因，如果打了造影剂，可能无法发现结石
显示肾周组织
显示肾脏管道相关的软组织异常，如腹膜后纤维化。
显示肾脏管道中的肿物
区分囊性和实性肿块
确定绝大多数血管平滑肌脂肪瘤的特征，使它们不需要组织确认。
帮助诊断感染，包括结核
在创伤后评价肾脏管道的情况：
肾脏管道的解剖以及任何先前存在的异常
实质损伤的类型及严重度
肾周出血的程度
尿液外渗
血管蒂的损伤
磁共振成像
作用：
诊断肿瘤
前列腺癌和膀胱癌分期
评价肾脏肿瘤的癌栓
虽然磁共振不需要碘造影剂，但如果在肾功能下降的病人身上使用钆造影，那么就会增加肾系统性硬化的风险。
碘造影剂和MR造影剂灵敏度的区别不是很大，MR造影剂过敏反应的概率为0.04%。MR可以用于早期怀孕的妇女。
MR血管造影术：
这是一项有效的、非侵入性的方法评估肾脏血管疾病。
诊断肾主动脉狭窄的敏感性93%,特异性83%，且没有放射线。同时也避免了肾*性的造影剂
MR尿路造影：
它提供很好的泌尿道解剖细节，但分辨率却没有CT好。
它可以使用两种方法：
1.T2权重的影像提供了尿液收集系统中良好的液体静态图像，尤其是在其梗阻或扩张的情况下。它不需要静脉造影剂，因此这种方法在无尿液的情况下依然可以使用。
2.T1权重的影像在钆造影剂排泄阶段可以被获取，它和CT尿路造影很相似。
核医学
核医学检查可以同时提供肾脏功能和结构的信息。
肾动态显影：
MAG3或者DTPA常常被用来做肾动态显影。
作用：
明确每个肾脏的肾功能。
诊断梗阻，静脉速尿常常被用来使用。
用来鉴别梗阻和扩张
评价肾脏灌注情况
评价肾移植后的肾脏灌注和排尿情况
评价潜在的肾动脉狭窄（卡托普利被用来作为这项研究的一部分，当有明显的肾动脉狭窄时，高灌注依赖于血管紧张素II,卡托普利诱导的GFR下降提示RAS）
静态肾显影：
准确评估每个肾脏的肾功能。
显示肾脏疤痕或者其他薄层的解剖异常。
定位异常肾脏组织
其他的核医学检查：
同位素骨扫描，二膦酸盐和多磷酸盐组成了骨头的羟磷灰石，因此示踪剂会在骨骼多的地方沉积。这对骨头的转移性损伤的鉴别很有帮助，尤其是前列腺癌，然而这对骨髓瘤的鉴别没有帮助，因为骨髓瘤是溶骨改变的。由甲状旁腺功能亢进引起的囊性棕色肿瘤也无法摄入示踪剂。
经皮肾造瘘术
适用症：
紧急指证：肾盂积液引流；由于梗阻导致急性肾损伤的引流
其他指证：一侧肾脏梗阻引流；输尿管尿液转移，从而使渗漏或瘘管愈合；为其他侵入性检查提供途径，如支架植入、经皮肾切除术、肾盂成型术；为药物或治疗提供途径，如化疗、结石溶解；可以用来肾盂造影并显示梗阻部位。
预先评估：血色素及血凝试验。虽然凝血功能异常不是它的绝对禁忌症，但在做经皮肾造瘘术前应排除。如果凝血功能严重异常，可考虑选择另一个检查，如逆行输尿管支架植入。取得患者的知情同意。预防性的使用抗生素。
操作过程：通常在B超或荧光镜或CT引导下进行。患者采取俯卧倾斜体位，皮肤穿刺应选择在第12肋骨下，脊旁肌外侧，以防发生气胸。采取局部麻醉。肾脏穿刺应选择在肾脏下级，以避免损伤弧形动脉，穿过肾脏的径迹应该在肾实质的后外侧，这能确保它能穿过相对无血管区(Broedel’s线)，避免直接进入肾盂，从而导致更多并发症（肾盂撕裂，肾门血管出血）。导丝通过穿刺针在肾盂中进行操作。导丝会将隧道扩大。肾造口导管植入并固定。
并发症：
马上出现的：疼痛，这很常见并且是预料之内的事。
出血：少量出血很常见，不需要特殊治疗。大约有小于4%的人群会出现大量出血，并需要输血。持续出血的情况较少发生，出血点栓塞或更罕见的情况需要肾脏切除。血栓会导致导管阻塞。
感染：小于4%会导致菌血症。
气胸
腹部其他脏器穿孔
小于5%导致过程失败
死亡，极其少见
长期存在：
感染
导管阻塞，因此长期的造瘘导管需要经常更换
导管位移。
动脉造影术
尽管有更新的影像学技术相继出现，但动脉造影术仍然是肾脏血管疾病的诊断金标准。
肾动脉造影是一种侵入性检查，因此肾动脉造影只能作为治疗的前奏，不能作为一种筛选试验。
适应症：
肾血管疾病。它可以证实RAS（肾素-血管紧张素）的存在。肾动脉血管成形术和/或支架置入术可以同时进行。
肾脏急性缺血。肾动脉血栓或栓塞可以被诊断出来，并进行溶栓治疗。
不明原因肉眼血尿(经过完整的泌尿学评估)。它可以鉴别出可能发生栓塞的动静脉畸形或血管瘤。
结节性多动脉炎。动脉造影可以鉴别肾内多动脉瘤。
肾活检后出血。鉴别出血的位置和可能存在的栓塞。
肾脏创伤。采用栓塞控制出血是可能的。
静脉造影术
该检查用于动静脉瘘形成术的准备和处理。
适应症：
在动静脉瘘形成前对血管进行解剖定位。
评估瘘管内的血管问题，如血流不畅、再流、静脉压高。超声加多普勒超声或不加多普勒超声可与瘘管造影联合使用。
在一些案例中静脉造影可以治疗瘘管狭窄。
造影剂引起的肾*性
危险因素：
既往存在肾脏疾病：肾*性的风险与潜在肾脏疾病的严重程度成正比。
糖尿病：尤其伴随着肾功能损伤的糖尿病
容量损耗
目前使用肾*性药物：如NSAIDs药物。
心衰
痛风
年龄70岁
预防措施
如果有可能，使用其他不需要碘造影剂的影像学检查替代。
在行检查前停掉肾*性药物。
确保患者的容量是充足的，行检查前采用静脉扩容以增加利尿（除非存在心衰和慢性肾脏病容量负荷的禁忌证）
使用非离子造影剂
使用能获取诊断资料的最小剂量造影剂
目前，其他策略（输注N-乙酰半胱氨酸或碳酸氢钠）对造影剂引起肾*性的保护作用的证据仍然不充分。
肾源性系统性硬化
这是一种罕见的硬皮病样皮肤状况，影响肾功能不全患者。它在年被首次描述。
它以前被称为肾源性纤维性皮肤病，随着认识到硬化症并不局限于皮肤，术语NSF才被采用。
目前的循证表明含钆造影剂是导致NSF的主要原因。一般只发生在中度或重度的肾功能衰竭病人中，目前还没有报道在GFR60ml/min的病人中会发生。
主要发生在血液透析患者中，也可见于腹透患者、肾移植失败的患者、或者严重肾功能损伤需要透析的患者（GFR30ml/min/1.73m^2）
它虽然和肾衰竭相关，但也和肝衰竭和肝移植密切相关。它还与促红细胞生成素的使用有关，但未明确。
男性和女性的发生率是相等的，虽然儿童也受影响，但绝大多数病例发生在45-50岁之间。目前的病例主要在欧洲、美国和亚洲有报道。它是进展性的，致命的疾病，影响皮肤、肌肉和内脏器官，包括横纹肌、心肌和肺。其表现为红斑、橙色外观斑块，最初在腿部出现硬结。典型的病变分布从脚踝到膝盖以下，大腿中部，手腕和上臂之间。它会逐渐累及到其他部位，最终发展到肌腱和近关节组织引起挛缩和无法移动。躯干较少受影响，头部能够幸免。
其组织学表现与系统性硬化症不同。早期变化包括真皮纤维细胞增生，在晚期疾病进展为广泛的真皮增厚和纤维细胞增生。如果没有进行适当的检查，钆通常可以在皮肤中鉴别出来。
目前没有有效的治疗手段，肾移植后肾功能恢复是症状改善的最大希望。
预防
如有可能，避免在高风险人群中（GFR30ml/min,同时合并肝病）使用钆造影剂，而采用其他替代的影像学检查。钆双胺是肾功能30ml/min病人的绝对禁忌症。
其他钆造影剂在严重的肾功能损伤病人中（GFR30ml/min）也应该谨慎使用。最应使用小剂量的造影剂，该剂量能提供诊断的所需信息，一般建议含钆造影剂的剂量使用不超过0.3mmol/kg。
对于血液透析患者，术后尽早透析，24小时后再透析是明智的。然而，没有证据表明这会阻止NSF的发展。目前还未透析的CKD5期患者不应该建议其通过透析来增加钆的清除。建立血液透析通路和其本身的风险大于发展NSF的风险。
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