04July
胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）是一种创伤大、操作复杂、术后并发症发生率高的腹部外科手术。年，美国外科医生Whipple首先采用这一术式治疗壶腹周围癌获得成功，因而又被称为Whipple术，其是治疗壶腹周围恶性肿瘤、癌前病变和部分良性疾病的标准术式。
今天小编将结合杨尹默教授胰“十二指肠切除术”的关键技术讲座，与各位同道分享PD手术的关键技术，点击下方“阅读原文”可观看手术详解。
◆◆适应证与禁忌证◆◆适应证
?胆总管中下段癌
?乏特壶腹周围癌
?十二指肠恶性肿瘤
?胰腺头部癌早期
?严重胰十二指肠伤
禁忌证
?腹腔内已有广泛转移
?胰腺癌侵犯肠系膜上血管
?严重营养不良，重度梗阻性*疸，全身情况差，70岁以上高龄，重要脏器功能衰退，不能承受重大手术者
◆◆手术步骤◆◆体位和位置安排
全麻仰卧位，右上腹经腹直肌切口，上自剑突右，下至脐下2~3cm。胆囊减压。
进腹
?探查:主要探查肿瘤是否侵犯下腔静脉(IVC)、肠系膜上静脉(SMV)及门静脉。Kocher切口充分，游离至左侧Treitz韧带。
探查肠系膜上静脉（SMV）、胃网膜右静脉与右结肠上静脉会合成胃结肠静脉干，直接汇入SMV外侧壁，是胰腺颈部下缘显露SMV的标志，其内侧即SMV主干。注意勿损伤胃结肠静脉干及其属支，否则易引起出血。
肠系膜上静脉前壁在胰腺颈部后方没有分支，两者间为疏松组织间隙，正常情况下容易分离。
由于胃结肠静脉干直接注入SMV而较固定，胃网膜右静脉、右结肠上静脉分别位于胃网膜及结肠系膜中，术中牵拉网膜或结肠系膜极易造成胃结肠静脉干撕裂出血，处理不当直接导致SMV大出血，因此宜先行处理。
?切除胆囊：在决定行胰十二指肠切除术时，可先行胆囊切除。
游离并切断胆总管，结扎切断胃右动脉、胃十二指肠动脉。
?断胃：在处理胃右血管及胃大弯血管后，于无血管区域断胃。可以用直线切割闭合器断胃，也可用传统方法断胃。处理空肠系膜，切断空肠。
?切胰腺：缝扎胰腺下缘，离断胰腺颈部，结扎并切断胰十二指肠下前静脉，杨尹默教授建议：所有胰腺缝合建议使用Prolene线、PDSII缝线。
?分离钩突：原则上钩突胰腺组织应完全切除,以确保肠系膜上动脉侧方切缘阴性。游离、结扎、切断胰十二指肠后下动脉，至此,胰头、钩头与SMV和肠SMA完全分离。
?处理肠管,切除标本：将半胃、胆管、胰、十二指肠整体切除。
?胰肠吻合：胰腺空肠套入吻合，间断缝合空肠及胰腺后切缘。
更多胰肠吻合方式请阅读：医学笔记
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?胆管-空肠吻合：距离胰肠吻合口3~5cm，在空肠系膜对侧肠壁做一相应胆管口径的切口，用3~4-0可吸收线间断缝合空肠和胆管后壁，缝合完毕后一并打结。然后间断缝合空肠胆管前壁，完成胆肠吻合。吻合口无需放置支架管。
?结肠前完成胃-空肠吻合：为防止反流,可于胃肠吻合输入输出肠袢加一空肠侧侧吻合,或可按Roux-en-Y方式重建胃肠道。吻合重建完成后，在胆肠吻合、胰肠吻合口附近分别放置双腔可灌洗的引流管1支。
?逐层缝合关闭腹壁切口。
◆◆注意事项◆◆1.术中探查肿瘤可切除性是手术过程中关键的一步，在不十分明确门静脉及SMV是否受侵，能否切除肿瘤的情况下不能轻率断胃，尤其是断胰腺颈部，否则将陷入困难的境地。2.术中出血是外科医生面临的一个主要危险，容易发生出血的情况有4种:
A.游离十二指肠，尤其是水平部时若牵引横结肠系膜过度，容易造成胃结肠静脉干或其结肠支撕裂出血，企图钳夹结扎止血不但不易成功，反而加重撕裂甚至损伤SMV，造成难以控制的大出血。安全有效的处理是用5-0Prolene线缝扎止血。术中先处理胃结肠静脉干结肠支，可以避免上述情况。
B.胰腺颈部下缘分离胰颈后SMV与门静脉前壁时，若遇到阻力强行分离，或在分离钳尖端在胰颈上缘隐约可见时，将被顶起的静脉壁误认为结缔组织纤维膜而用力穿透时，将造成SMV或门静脉撕裂导致致命的出血，应当加以避免。一旦发生，可用止血纱布填塞压迫止血。
C.肠系膜上静脉侧壁常有多支静脉与胰腺交通，其壁薄且短粗，分离其侧壁时直接用钳钳夹切断容易造成血管撕裂出血，尤其是胰十二指肠下静脉较短粗，变异较大，游离中极易损伤第一空肠静脉或SMV而出血。因此应熟悉相关解剖，分离中应当注意附近有无其他静脉分支。
D.胰腺钩突与SMA之间有丰富的血管分支，尤其是钩突下缘处有胰十二指肠下动脉。在分离中若结扎组织过多，易滑脱出血。此外，若在肠系膜上动脉表面遗留胰腺组织，极易渗血，应力求全部切除胰腺钩突，防止术后出血，更为重要的是，这是保证胰头癌R0切除的关键。
3.损伤SMA：在分离胰腺钩突与SMA之间的组织时，牵引胰腺可使SMA随之拉至SMV右侧，若盲目钳夹、切断，极易损伤SMA，甚至完全切断，导致广泛小肠缺血。术者左手随时触膜SMA搏动为引导，在其表面逐层分离直至显露其侧壁，直视下逐一切断结扎胰腺钩突与SMA之间的组织。
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