两个月前，小宝（化名）在我院产科顺利出生，新生儿呱呱落地应该是值得庆祝的事情，小宝的父母却无法高兴起来，因为小宝在出生前就经过筛查发现，可能患有先天性胆总管囊肿。
小宝出生后确诊为先天性胆总管囊肿，需要尽早接受手术治疗，但是孩子才出生两个月就要进行手术，让小宝的父母心里备受煎熬。
胆总管囊肿？
这是什么疾病？
如果不治疗会有什么后果？
胆总管囊肿是小儿常见的一种先天性胆道疾病，亚洲人的发病率明显高于欧美人，女性发病率高于男性。病变主要是胆总管的一部分呈囊状或梭状扩张，有时可伴有肝内胆管扩张的先天性畸形，以腹痛、腹部肿块、*疸等为主要临床表现。
此病一旦确诊，就需要尽早接受手术治疗解除症状，避免阻塞性*疸所导致的胆汁性肝硬化、癌变、穿孔等严重并发症。
▲胆总管囊肿
小宝的胆总管囊肿一天天在增大，如果不尽早治疗，会出现许多严重并发症，我院小儿外科刘红波主任与小宝的家长进行充分沟通后，同意给小宝进行手术治疗。
传统的手术方式是在肚子上开刀，但是小宝才出生两个月，身体机能尚未完全发育齐全，考虑到术后恢复等众多因素，医院多学科的协助下，确定了术前准备及术后治疗方案。
最终，手术以3小时35分钟的时间顺利完成，此次手术难度大，是光明区首例低龄（2月）小儿腹腔镜下胆总管囊肿切除术+肝总管空肠Roux-Y吻合术+肝脏活检术。本例手术的完成标志着我院小儿外科的诊疗及手术水平在多学科的协助下又向前迈进了一大步。
术后，小宝入住我院新生儿科监护治疗，在小儿外科和新生儿科的悉心照料下，小宝恢复情况良好，已经治愈出院。
让患儿享受高水平诊疗胆总管囊肿的手术难度高，医院小儿外科的整体水平，此手术属于小儿外科四级限制类手术。能完成如此小月龄、腹腔镜微创手术，离不开术中监护与麻醉支持，术后新生儿监护治疗保障了患儿术后的顺利恢复，高难度手术的完成是对我院各学科综合实力的检验。
此次手术的成功，标志着我院小儿外科的医疗技术从基础走向高端，拥有解决高风险、高难度的能力。为我院建立小儿外科的初衷“让光明区的患儿不出光明享受国内先进的诊疗”做出了更好的诠释。
医院小儿外科我院小儿外科是深圳西部地区一家专业化的小儿外科，可诊治0-14岁之间的新生儿、婴儿、幼儿、儿童的各种外科疾病。目前已经建设成为涵盖新生儿外科、小儿普外、小儿泌外、小儿胸外、小儿骨科、小儿神经外科及脑瘫科等专业的综合性科室。我科现与浙江大医院属于深圳市“三名工程”对口单位，国内知名儿外科专家不定期来我院开展临床手术工作，使深圳市光明区儿童能够足不出户的享有高质量的医疗服务。
科普指导专家刘红波副主任医师硕士
综合外科副主任(负责东院区小儿外科工作)
擅长儿外科常见病如包茎，隐匿性阴茎，腹股沟斜疝，鞘膜积液，隐睾，淋巴管瘤等;疑难疾病如胆道闭锁，先天性胆总管囊肿，巨结肠，复杂直肠肛门畸形(先天性肛门闭锁)，先天性消化道畸形(食管闭锁，肠闭锁，十二指肠梗阻如先天性肠旋转不良、环状胰腺、十二指肠隔膜等)，肾积水，重肾，膀胱输尿管反流，尿道下裂的诊断及手术治疗；腹腔镜下治疗肥厚性幽门狭窄，阑尾炎，腹股沟斜疝，高位隐睾，巨结肠根治术，肠旋转不良ladd手术，膈疝修补术，美克尔憩室切除肠吻合术等。
人才队伍科室现有副主任医师1名，主治医师3名，岗培医师1名。
诊疗范围对各种先天性畸形如食管闭锁、先天性膈疝、食管裂孔疝、十二指肠闭锁、小肠闭锁、肠旋转不良、肥厚性幽门狭窄、巨结肠、各种肛门畸形、隐睾、脑脊膜膨出、畸胎瘤、淋巴管瘤、胆总管囊肿、胆道闭锁、新生儿坏死性小肠结肠炎等有独特的诊治方法;开展的先天性巨结肠根治术新术式，经肛门不开腹、出血少、创伤小，具有领先的地位;腹股沟斜疝、鞘膜积液、隐睾采用小切口手术，住院时间短，术后恢复快，不拆线，切口美观。
精准肉*素注射、选择性脊神经后根切断术(SPR)、周围神经缩窄术(SPN)、颈动脉外围交感神经网剥脱术(CPS)、脑瘫肌张力调整术、肌腱移位功能重建术等。我科完成的单孔腹腔镜小儿疝囊高位结扎术填补了我院空白，并已完成多例新生儿外科手术，是深圳市能够开展单孔腹腔镜疝囊高位结扎术及新生医院之一。
END本
临床表现
1.腹壁损伤——局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛。
2.实质性脏器破裂——内出血。表现：面色苍白、脉率加快，严重时休克。腹膜刺激征不严重（肝内胆管或胰腺损伤除外）。
3.空腔脏器破裂——强烈的腹膜刺激征，同时可伴有恶心、呕吐、便血、呕血等胃肠道症状，有时可有气腹征。
诊断要点
1.要慎重考虑是否为穿透伤，应注意4个不一定：
（1）穿透伤的入口或出口不一定在腹部，而在胸、肩、腰、臀或会阴等部位；
（2）有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不一定没有内脏损伤；
（3）穿透伤的入、出口与伤道不一定呈一直线。
（4）伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。
2.发现下列情况之一，应考虑有腹内脏器损伤：
（1）早期出现休克征象（尤其是出血性休克）。
（2）有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐等消化道症状。
（3）明显腹膜刺激征。
（4）有气腹表现。
（5）移动性浊音。
（6）便血、呕血或尿血。
（7）直肠指检：直肠前壁有压痛或波动感，或指套染血。
辅助检查
（1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：
阳性率90%。
注意！抽不到液体并不能完全排除内脏损伤的可能（液体比较少），必要时可行腹腔灌洗术（对腹内少量出血者更可靠）。
（2）X线：胸腹部X线——膈下积气、腹内积液。
（3）B超：可探测实质性内脏，并测知腹腔内是否有积液，血肿。
处理原则
已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者——做好紧急手术前准备，力争早期手术
合并其他损伤——应权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤
休克——抗休克同时迅速手术
手术探查
（1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者。
（2）肠鸣音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者。
（3）全身情况有恶化趋势，如出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者。
（4）膈下有游离气体表现者。
（5）红细胞计数进行性下降者。
（6）血压由稳定转为不稳定甚至下降者。
（7）腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者。
（8）胃肠道出血者。
（9）积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。
职称考试开启倒计时
36天
常见实质脏器损伤
是腹部内脏中最易损伤的器官，在各种腹部损伤中占40%～50%.
有中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂3种。前两种因被膜完整，出血量受到限制，临床上并无明显内出血征向。临床所见的85%为真性破裂。如_出血量大，患者可迅速出现休克以致死亡。
处理：（1）无休克或容易纠正的一过性休克，影像学检查（B超、CT）证实脾裂伤比较局限、表浅，无其他脏器合并伤害者，可以在严密观察生命体征、血细胞比容及影像学变化的条件下行非手术治疗。
（2）观察中如发现继续出血或其他脏器损伤，应当立即中转手术。
（3）术中探查脾裂伤较轻（未损伤脾门）可保留脾脏者，可保留脾脏或行部分脾切除术。
（4）脾中心破裂、脾门撕裂、高龄或多发伤情况严重者需迅速行全脾切除术。为防止小儿脾切除术后发生OPSI，主张可将1/3脾组织切成薄片或小块埋入大网膜内行自体移植。
（5）病理性脾破裂或脾脏被膜下血肿，为防止延迟性脾破裂应切除脾。
在各种腹部损伤中占16%～20%.肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较为明显。肝破裂后血液有时可能通过胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿。
处理：（1）为了控制出血，尽快查明伤情，用手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧带控制出血。常温下每次阻断时间不宜超过30分钟。肝硬化等病理情况时，阻断时间不超过15分钟。
（2）肝单纯缝合：探明肝破裂伤情后，对损伤较轻的肝裂口进行清创，对出血点和断裂胆管逐一结扎，最后将裂口缝合，也可将大网膜、明胶海绵或氧化纤维填入裂口。
（3）肝切除术：对于大块肝组织破裂，特别是粉碎性肝破裂，或肝组织挫伤严重的患者应实行肝切除术。原则为将损伤和失活的肝组织切除，尽量多地保留健康肝组织。
（4）纱布块填塞法：对于裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意，又无条件行大手术的患者，有一定应用价值。
在各种腹部损伤中占1%～2%，但因其位置深而隐蔽，故容易漏诊，死亡率高达20%左右。
（1）胰腺闭合性损伤常系上腹部强力挤压所致。
（2）胰腺破损或断裂后，胰液可积聚于网膜囊内而表现为上腹部明显压痛和肌紧张；还可因膈肌受刺激而出现肩部疼痛；外渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔后，可很快引起弥漫性腹膜炎。如渗液局限在网膜内未及时处理，日久可形成胰腺假性囊肿。
（3）胰腺损伤所出现的内出血量一般不大，体征方面也无特异性，故术前诊断常需借测定诊断性腹腔穿刺的淀粉酶含量来确定，尿淀粉酶也可升高。
处理：
（1）被膜完整的胰腺挫伤，局部引流。
（2）胰体部分破裂而主胰管未断者，可用丝线行褥式缝合修补。
（3）胰颈、体、尾部的严重挫伤或横断伤，应作近端缝合，远侧切除。
（4）胰头部损伤或断裂可结扎头端主胰管、封闭头端腺体断端处，并行远端与空肠Roux-en-Y吻合术。严重者可考虑行胰头十二指肠切除术。
圈题与押题的区别
圈题
重点是以的考试知识点为主要出题方向，是根据相关的考试资讯、学科热点以及经验分析来进行出题，知识点具有一定的偏重性。
押题
是以真题考点为参考，以高频知识考点为重点，力图在总结历年考试的基础上，为广大考生梳理考点，圈定更精准的考试范围，极具针对性。
（普外科）押题量约达道、
圈题量约达道、
常见空腔脏器损伤
发生机会较高，早期即可产生明显的腹膜炎，少数患者有气腹。
处理：小肠破裂一旦诊断，应当立即手术治疗，一般以简单修补为主。一般采用间断横向缝合以防止修补后肠腔发生狭窄。出现以下情况应行小肠部分切除术。
（1）裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者。
（2）小段肠管有多处破裂者。
（3）肠管大部分或完全断裂。
（4）肠管严重挫伤、血运障碍者。
（5）肠壁内或系膜缘内有大血肿者。
（6）肠系膜损伤影响肠壁血液循环者。
发生率较小肠为低，因结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现得较晚，但较严重。一部分结膜位于腹膜后，受伤后容易漏诊，常常导致严重的腹膜后感染。
处理：
（1）少数裂口小，腹腔污染轻、全身情况良好的患者可以考虑一期修补或一期切除吻合术。
（2）大部分患者先采用肠造口术或肠外置术处理，待3～4周后患者情况好转时再行还纳瘘口，恢复肠管的连续性。
损伤在腹膜反折之上，与结肠损伤一样腹膜炎出现得较晚，但较严重；如损伤在腹膜反折之下，则将引起较严重的直肠周围感染，并不表现为腹膜炎。直肠指检可发现直肠内有出血，有时还可摸到直肠破裂口。
处理：
（1）直肠上段破裂，应剖腹进行修补，如果损伤较重，可以将破损处切除后端端吻合，同时行乙状结肠双腔造口处，2～3个月后闭合造口。
（2）直肠下段破裂时，应当充分引流直肠周围间隙，以防止感染扩散，并且应行乙状结肠造口术，使粪便改道直至伤口愈合。
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第一步：
腹痛的分类
根据病程：急性腹痛，慢性腹痛（病程＞6个月）
根据机制：内脏性腹痛、躯体性腹痛、感应性防御塔、心理性腹痛。
根据腹痛部位：右上腹、中上腹、左上腹、脐周、右下腹、下腹部、左下腹、弥漫性或部位不固定。
急性腹痛不同部位可能病因
慢性腹痛不同部位可能病因
根据临床特点：急性腹痛分类
炎症性腹痛
腹痛+发热+压痛+
腹肌
紧张
①急性阑尾炎：脐周疼痛，数小时转移至右下腹，伴恶心呕吐等症状，右下腹麦氏点附近固定性压痛，可有腹肌紧张及反跳痛，WBC、NEU↑；②急性胆囊炎：饱胀后或夜间，右上腹或剑突下压痛，放射至右肩，伴恶心呕吐，T↑，右上腹压痛，无明显的肌紧张、反跳痛，墨菲征（+），触及肿大胆囊；③急性胰腺炎：酗酒、饱食数小时突发持续性上腹剧痛，阵发性加剧，伴频繁呕吐，呕吐后疼痛不减轻，T38-39℃，呼吸急促、烦躁不安、神志模糊、谵望等，血尿淀粉酶↑，CT示胰腺肿大、边缘不清、胰周积液。④急性坏死性肠炎：起病急，高热、腹痛、腹泻、血便伴频繁呕吐及腹胀，腹膜刺激征。⑤急性盆腔炎：急性子宫内膜炎→中下腹痛；急性附件炎→病侧髂窝处；急性盆腔腹膜炎→下腹部。伴阴道分泌物增多，妇检不同程度触痛，子宫直肠窝炎性积液，彩超见盆腔积液。包块。脏器穿孔性腹痛
突发
的持
续性
腹痛+
腹膜
刺激
征+
气腹
①胃十二指肠溃疡穿孔：突发剧烈腹痛，刀割样，始于上腹部迅速扩散到全腹，压痛、反跳痛、腹肌紧张明显，板状腹，肝浊音界缩小、消失，肠鸣音消失，立位腹平片见膈下游离气体。②伤寒肠穿孔：夏秋季节，1-2发热、头痛、腹泻病史，腹痛突然发作，迅速扩散至全腹，查体：弥漫性腹膜炎，肠鸣音消失，下胸部、上腹部见玫瑰疹，腹部平片见膈下游离气体；发病1-3周内做血、尿、便培养可发现沙门伤寒菌，部分患者肥达试验（+）。梗阻性腹痛
阵发
性腹
痛+
呕吐
+
腹胀
+
排泄
障碍
①肠梗阻：阵发性腹痛到持续性腹痛，阵发性加重，痛、吐、胀、闭。腹部平片见胀气的肠袢和气液平。②肠套叠：婴幼儿，突发无明显诱因的大哭，安静15-30min后又开始哭闹，症状反复发作，肛门不排气，果酱样稀烂便或指套上果酱样血迹，右中上腹实性的腊肠样包块，部分患儿腹部闻及高调的肠鸣音，腹部平片及空气灌肠检查。③小肠扭转：青壮年，诱因为饱食后剧烈运动，发作剧烈腹部绞痛，脐周，持续性疼痛阵发加重。④乙状结肠扭转：老年男性，长期便秘，左腹部膨胀，可见肠型，叩诊鼓音，压痛、肌紧张不明显，腹部平片见马蹄形巨大双腔充气肠袢，立位见2个液平。⑤嵌顿性腹股沟疝：男性，右侧腹股沟区可复性肿物史，突发腹股沟区肿物不能还纳、体积增大，伴剧痛，发病后数小时出现完全肠梗阻的症状。⑥胆道梗阻：肝内、肝外，上腹部剑突下偏右方剧烈疼痛，向右肩部放射，合并频繁恶心呕吐，寒战高热，皮肤巩膜*染，剑突下、右上腹压痛、肌紧张，触及增大胆囊，彩超提示肝外胆管系统扩张，胆管腔内强回声团。⑦胆道蛔虫：骤然发作的剑突下偏右方剧烈绞痛，钻顶样，向右肩放射，疼痛时喜弯腰屈膝、辗转不安、大汗淋漓，甚至四肢厥冷、面色苍白等休克表现，腹痛突然缓解，疼痛发作数天后，可出现皮肤巩膜*染、寒战高热等急性胆道梗阻感染症状，腹痛症状重而体征轻，彩超发现胆总管蛔虫。⑧肾、输尿管结石：运动后突发患侧腹部绞痛，放射至会阴或患侧腹股沟区，合并频繁恶心呕吐，腹痛发作后可出现血尿，患侧输尿管走行处深压痛，尿常规见镜下血尿，彩超发现肾盂积水，结石征象。出血性腹痛
腹痛
+
隐性/显性
出血
+
失血
性休
克
①异位妊娠破裂：育龄期妇女，停经史，突发腹痛、虚脱，常有脉搏细速、血压下降。②腹主动脉瘤破裂：突发腹痛，腰背部撕裂样头痛，伴濒死感迅速发生休克、血压急剧下降，出现面色苍白、发绀、全身冷汗、心动过速等，腹部压痛明显，可触及明显的搏动性肿块。③胆道出血：突发右上腹阵发性绞痛，随后出现呕血、黑便、皮肤巩膜*染，即夏克三联征，1-2周后再次出现，呈周期性发作，合并胆道感染者出现寒战高热、剑突下右上腹明显腹膜刺激征，彩超见肝内外胆管扩张。④肝癌自发破裂：腹腔压力增高或轻度腹部外伤为诱因，突发剧烈腹痛，伴腹胀、恶心呕吐，面色苍白、冷汗、心悸等内出血症状，甚至休克，腹膜刺激征范围广泛，腹部叩诊移动性浊音（+），诊断性腹穿抽出不凝血样的腹腔液，彩超发现肝脏不规则低密度占位病灶。缺血性腹痛
持续
腹痛
+
随缺
血坏
死出
现的
腹膜
刺激
征
肠系膜血管缺血性疾病：急性肠系膜上动脉闭塞（最常见）、非闭塞性急性肠缺血、肠系膜上静脉血栓形成、慢性肠系膜血管闭塞缺血。①急性肠系膜上动脉闭塞有冠心病、房颤病史，初始即发生剧烈腹部绞痛，难以用一般药物缓解，症状重体征轻。②非闭塞性急性肠缺血：心脏病，肝肾疾病，休克，利尿引起的血液浓缩等潜在诱因，过度持久的血管收缩使血管塌陷，继而累及黏膜及肠壁深层，病变广泛，累及整个结肠和小肠，早期症状重体征轻，发生肠坏死后，腹膜刺激征明显，伴呕吐、休克，腹泻、血便。③肠系膜上静脉血栓形成：继发于血液凝血病，真红细胞增多症、抗凝血Ⅲ缺乏、C蛋白缺乏等，常有其他部位血栓形成，逐渐加重的腹部不适、腹胀、食欲缺乏、大便习惯改变，持续1-2周，突发剧烈腹痛、呕吐、腹泻、血便。④慢性肠系膜血管闭塞缺血：中老年人，常有冠状动脉硬化、脑血管硬化、周围动脉闭塞疾病、主动脉瘤。进食后弥漫性腹部绞痛，餐后15-30min后出现，2-3h后达到高峰。⑤卵巢囊肿蒂扭转：持续性绞痛，四肢发凉、面色苍白、脉搏细速等症状，下腹部触及压痛性肿块，破裂则出现急性腹膜炎体征。损伤性腹痛
外伤+
出血+
腹膜
炎或
内出
血症
候群
外伤史，对腹部损伤注意动态观察，确定损伤的脏器、有无多发损伤。了解受伤时间、地点、致伤条件、伤情、受伤至就诊之间病情变化和就诊之前的急救处理。功能紊乱或其他疾病
腹痛
无明
确定
位+精
神因
素+
全身
性疾
病史
肠易激综合征，结肠肝曲综合征，胆道运行功能障碍，慢性铅中*，腹型癫痫，急性溶血，糖尿病酮症酸中*，腹型紫癜。病史采集
一般资料：年龄、性别、职业、*物接触史等。现病史：腹痛诱因，起病方式，腹痛部位、性质、节律、程度、放射、伴随症状，加重缓解因素，既往史，月经史。查体：重点查生命体征、腹部查体、直肠检查。实验室检查，必要时手术探查。急诊处理
1.总原则：评估全身情况判断是否危重，观察腹部情况进行初步诊断，同时考虑是否有急诊手术指征，若暂无急诊手术指征，应在观察过程中把握中转手术指征。2.危重情况评估：①血压↓、休克，急性弥漫性腹膜炎，脉速＞次/分、T＞39℃或T＜36℃、烦躁、冷汗等脓*症症状，WBC＞20E+9/L，NEU%↑。②*疸伴高热，胆道系统严重感染，可能发生感染性休克。③呕吐、腹泻、尿少，脱水征明显，电解质、酸碱平衡紊乱，血Na＜mmol/L、K＜3.5mmol/L、CO2结合力＜18mmol/L或＞32mmol/L、碱剩余＞4mmol/L、氧分压＜60mmHg，氧合指数低，警惕ARDS。④腹部手术后出现急性腹痛，与多次手术有关，如出血、吻合口瘘、肠梗阻，或腹腔爆发感染、术后急性胰腺炎、血管栓塞致器官梗死等，病情重且复杂。3.保守内科治疗同时动态评估危重者行血流动力学监测，必要时转ICU，吸氧、补液，留置尿管，记24h出入量，对有手术指征或输血指征者，做输血前准备（查血常规、凝血功能、血型、感染八项，填写输血同意书、申请单，同时联系血库）。一般治疗：禁食水，必要时胃肠减压，予胃肠外营养；半卧位（减轻腹肌紧张，利于腹腔液体引流至盆腔）；补液以纠正水电解质酸碱平衡紊乱（因禁食状态，注意见尿补钾）；抗生素（抗G-杆菌和抗厌氧菌）；对症治疗：止痛、退热、抑制消化液分泌、通便、灌肠等。不明确腹痛处理原则
诊断明确腹痛诊断不明确腹痛急诊手术：急性阑尾炎、化脓性梗阻性胆总管炎、化脓性或坏疽性胆囊炎、溃疡病急性穿孔伴弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻、肝癌破裂出血等。①无明显腹膜炎者，监测生命体征、重要脏器功能、腹部体征变化情况。对症治疗为主，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，同时积极寻找病因。②诊断明确之前，慎用吗啡，适当选用解痉药，未排除肠穿孔/肠坏死者禁用泻药、灌肠。③病情重者住院留观。非急诊手术：密切观察病情进展，根据病情变化随时调整治疗方案，必要时中转手术。单纯性急性胆囊炎、空腹情况下的溃疡急性穿孔而腹膜炎局限者、单纯性肠梗阻等。剖腹探查指征：①弥漫性腹膜炎病因不明；②腹膜刺激征经观察无好转，反而恶化或加重者；③腹部症状体征局限，但非手术治疗后范围不断扩大和加重者；④腹腔穿刺抽出不凝血，伴失血性休克或休克再度出现者；⑤怀疑空腔脏器穿孔无局限趋势，且明显移动性浊音者；⑥腹膜刺激征不典型，观察中腹痛腹胀加重、体温↑、WBC↑、脉速、全身反应严重者；⑦脏器绞窄者；⑧腹内病变明确，伴感染性休克，难以纠正或逐渐加重。常见急性腹痛特点及处理
急性胃炎临床特点：急性发病，上腹不适、隐痛，无症状，因突发呕血、黑便就诊。急诊胃镜：弥漫分布的多发性糜烂、出血灶、浅表溃疡为特征的急性胃黏膜损伤。部位：应激所致者以胃体、胃底为主，NSAIDs或酒精者以胃窦为主。处理：服用NSAID者应针对原发病和病因进行防治，予PPI、H2受体拮抗剂、米索前列醇、硫糖铝等，对消化道出血者按照消化道出血处理，24-48h内行急诊胃镜检查，常规静脉用PPI。胃、十二指肠急性穿孔部位：幽门附近附近的胃十二指肠前壁。临床特点：溃疡病史。诱因：情绪波动、疲劳等诱因。穿孔前数日腹痛加重，夜间空腹或饱食后突然发生剑突下、上腹部剧痛，撕裂样、刀割样，难以忍受，痛苦面容，面色苍白、冷汗出、脉细速，伴恶心呕吐，疼痛快速波及全腹。仰卧位不愿意变换体位，腹式呼吸减弱、消失，腹肌紧张，板状腹，腹膜刺激征，叩诊移动性浊音（+），肝浊音界消失，肠鸣音减弱/消失，立位腹平片见膈下游离气体。处理：急诊手术：单纯穿孔缝合术、彻底性手术。后者包括：胃大部切、十二指肠溃疡穿孔行迷走神经切断加胃窦切除术、缝合穿孔后行迷走神经切断加胃空肠吻合术、高选择性迷走神经切断术。内科保守治疗：一般情况可、年轻、主要脏器无病变、溃疡病史短、症状体征轻的空腹穿孔患者。胃肠减压、营养支持、抗生素、抑酸等治疗。治愈后复查胃镜排除胃癌，HP（+）者行四联抗HP方案。急性阑尾炎分类：急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿。临床特点：转移性右下腹痛，始于上腹、逐渐至脐周、6-8h转移并局限至右下腹。单纯性阑尾炎轻度隐痛；化脓性阑尾炎阵发性胀痛、剧痛；坏疽性阑尾炎持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤减，腹痛可暂时减轻；腹膜炎者腹痛持续加剧。发病早期有厌食、恶心呕吐、发热、心率快等症状，阑尾穿孔时体温39-40℃。麦氏点压痛；阑尾穿孔时疼痛波及全腹；出现腹膜刺激征、肠鸣音减弱消失提示病情加重；查体发现右下腹饱满、扪及疼痛性包块，边界不清、固定，考虑阑尾周围脓肿。处理：确诊后立即手术（腹腔镜），术前予抗生素。穿孔者切除阑尾、清除腹腔脓液、留置腹腔引流管；阑尾周围脓肿无局限趋势手术切开引流；坏疽穿孔可行U字缝合关闭阑尾开口盲肠壁。急性肠梗阻分类：机械性、动力性、血运性。单纯性、绞窄性。高位/低位。完全/不完全。肠扭转/肠套叠。临床特点：痛、吐、胀、闭。肠型、蠕动波、肠鸣音亢进。梗阻晚期或绞窄性肠梗阻患者可能出现中*性休克的症状体征。根据临床特征及辅助检查等进一步明确肠梗阻类型及梗阻原因。处理：胃肠减压、纠正电解质酸碱平衡紊乱、补液，抗生素，解痉剂、镇静剂。手术：绞窄性肠梗阻、肿瘤、先天性肠道畸形，非手术治疗无效者，尽快手术，粘连松解术、肠切开取出异物、肠套叠、肠扭转复位术、肠切除肠吻合术、梗阻近端与远端肠袢的短路吻合术、肠造口、肠外置术。非手术：单纯性粘连性肠梗阻、麻痹性/痉挛性肠梗阻、蛔虫/粪块堵塞、肠结核等炎症引起的不完全肠梗阻，肠套叠早期。中医中药、针灸、胃肠道灌注植物油、低压空气灌肠，钡灌肠，腹部按摩，颠簸疗法等。急性胆囊炎结石性、非结石性。临床特点：进食油腻食物，上腹剧烈绞痛，伴恶心呕吐，绞痛发作后转为右上腹疼痛，持续性，放射至右肩、右腰背部。伴畏寒发热，发展至至急性化脓性胆囊炎或合并胆道感染，可出现寒战高热、严重全身感染症状。大多数患者右上腹压痛、肌紧张、墨菲征（+），部分患者*疸。处理：腹腔镜胆囊切除术或胆囊造瘘术：①寒战、高热、WBC＞20E+9/L②*疸加重③胆囊肿大、张力高④局部刺激征⑤并发重症急性胰腺炎⑥60岁以上老人尽早手术。必要时留置T管引流。非手术治疗：监护，禁食、解痉止痛、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、营养支持、抗生素、溶石（熊去氧胆酸）等，必要时手术。急性梗阻性化脓性胆管炎机制：胆管结石和肝内外胆管的炎症性狭窄，胆道梗阻和感染。临床特点：急性起病、右上腹痛，多合并寒战、发热、*疸，可出现休克和神志障碍，病情进展迅速，T39-40℃，脉搏、呼吸增快，腹膜刺激征，肝大触痛，胆囊肿大。数小时内昏迷、死亡。WBC、NEU↑，胆红素、ALT、ALP、GGT↑。B超、ERCP可确诊。处理：输液、输血补充血容量，必要时血管活性药物，纠正酸中*、预防急性肾衰及肾上腺皮质激素，使用广谱抗生素及抗厌氧菌抗生素，解痉止痛、护肝、补充维生素。尽快胆总管探查+T管引流手术，解除梗阻、迅速减压、通畅胆汁引流。急性胰腺炎分类：轻型/重型，急性水肿性/急性坏死性，酒精性/胆源性/高脂血症性/损伤性/药物性/妊娠性。临床特点：突发剧烈腹痛，伴腹胀、恶心呕吐、发热、*疸。重者出现腹膜刺激征甚至休克表现，出现GreyTurner征、Cullen征。血尿淀粉酶↑、血钙降低＜2mmol/L、血糖＞11mmol/L提示病情危重。Ranson评分、Glasgow评分、APACHE评分、APACHE评分、Balthazar评分。处理：禁食、胃肠减压，解痉止痛，抑制胰液分泌及抗胰蛋白酶药物，营养支持治疗，抗感染，重症监护及重要器官支持，血透。胆道梗阻者手术。异位妊娠分类：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。临床特点：停经后腹痛、阴道流血，6-8周停经史。异位妊娠破裂时，突发一侧下腹撕裂样疼痛，伴恶心呕吐，肛门坠胀感，疼痛由下腹部向全腹扩散，导致弥漫性腹膜炎，甚至膈肌刺激征、肩部牵涉痛，不规则阴道流血、色暗红，量少点滴状。严重者出现失血性休克。B超确诊。处理：对于育龄期女性必查β-HCG。积极准备手术探查，做好输血前准备，酌情保留或切除单侧输尿管。来源：院前急救联盟
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