朱康丽 王东春 刘宇 武晓丽 季怀禹 丁丽楠 李悦
，哈尔滨医院麻醉科（朱康丽、王东春、刘宇、武晓丽、季怀禹、丁丽楠、李悦）
国际麻醉学与复苏杂志,,38(12):-.
DOI：10./cma.j.issn.-..12.
基金项目：无
REVIEWARTICLES
经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP）于年由MeCune初次报道，目前已成为诊断和治疗胰胆管疾病的重要方法之一。起初为减轻患者在ERCP检查时的痛苦，内镜医师应用了哌替啶、咪达唑仑等药物结合咽部的局部麻醉，随着治疗性ERCP的不断开展，操作变得更复杂，操作时间也更长，为使患者能够更好地配合手术医师操作，减少ERCP术中的并发症发生，提高患者术中安全性，麻醉在ERCP术中越来越重要。
目前ERCP的麻醉大多采用静脉全身麻醉，患者舒适度高，耐受性好，且利于医师操作，然而术中有一定概率出现心肺并发症。心肺并发症的发生常与术中缺氧相关，尤其是SpO%时更易发生心律失常。
术中缺氧通常与下列因素有关：①患者普遍高龄，通常合并心肺疾病，全身情况较差；②治疗性十二指肠镜较胃镜明显增粗，在插入过程中呼吸道可能受压，造成通气阻塞；③部分麻醉药物存在呼吸抑制作用，麻醉后的舌后坠常导致呼吸道不通畅，可引起呼吸暂停；④操作持续时间平均为30min，远远超过胃镜操作时间，若操作者不熟练，也会延长操作时间，而长时间操作可能造成CO2的蓄积；⑤操作不规范，如注入气体过多，造成气腹使膈肌上移，从而抑制呼吸；⑥术中需要俯卧位或半俯卧位，胸腹部受到操作台的挤压，可导致通气不足。因此，全身麻醉下ERCP选择适当的通气方式十分重要。
近年来，麻醉医师对ERCP术中气道管理方式的选择仍存在分歧，本文综合相关学术论点对各种通气方式的有效性及优缺点进行综述。
1 一般通气方式
1.1 鼻导管
ERCP开展之初，面对术中缺氧，人们使用的第一种解决方法是经鼻导管吸氧，主要做法是操作前5min，流量为4L/min的纯氧吸入，应用镇静解痉剂后完成操作。当出现SpO2下降时，需撤出内镜，进行面罩加压给氧，适当调整镇静深度后，重新插入内镜。由于患者处于俯卧位或侧俯卧位，胸腹器官受到挤压可引起回心血量减少，若患者血流动力学稳定性差，易致低血压反应，同时胸廓扩张受限，影响呼吸运动。因此，安置患者体位时，胸前区应留有一定空间，避免胸廓活动受限。
高宝来和余剑波的研究将经鼻导管吸氧作为对照组，采用麻醉前肌肉注射山莨菪碱10mg、地西泮5~10mg、哌替啶25~50mg及利多卡因胶浆行咽喉表面麻醉的方法，操作简便，麻醉费用低廉。但这种方式更适用于心肺功能正常且心理承受能力强的患者，由于镇静镇痛效果不全，进镜时可引起明显的血流动力学变化，因此对于伴有心脑血管疾病的患者极为不利。
Barnett等比较了ERCP术中气管插管的全身麻醉与自然气道不插管的深度镇静的安全性。研究纳入了5个月内接受ERCP的例患者，其中例（89.7%）为不插管组，只有45例（10.2%）接受了气管插管。其数据显示，使用不插管的深度镇静对正常体型且合并症少的患者是可行且安全的，而肥胖或ASA分级Ⅲ、Ⅳ级的患者更适合气管插管。
1.2 内镜面罩
内镜面罩是一种特殊的吸氧面罩（图1），于年由Tirotta发明，其通过旁侧开孔与简易呼吸器或呼吸机、麻醉机相连，可进行加压给氧，中央孔用于插入内镜进行呼吸道或胃肠道检查，可实现内镜操作与加压给氧同步进行。即使发生呼吸抑制、SpO2下降，也可以及时控制呼吸加压给氧。
内镜经面罩的内镜专用孔进入，不影响面罩通气的紧闭性，当呼吸抑制时可立即辅助呼吸，故内镜面罩用于全身麻醉下ERCP是可行的。这既使手术操作与通气互不干扰，也有效避免了术中呼吸抑制的风险，为ERCP检查和治疗提供了便利。但内镜面罩有一明显劣势，即没有直接的氧气吸入途径，一旦发生反流或舌后坠等情况，无法维持气道通畅。
1.3 鼻咽通气道
鼻咽通气道也称为鼻咽通气管，是一种简易方便的声门上通气装置。一般情况下，成年男性用Fr30~34（即ID7.5~8.5mm）的鼻咽通气道，成年女性选用Fr24~28（即ID6.0~7.0mm），小儿则选用较细短且柔软的鼻咽通气道。置入应选择较为通畅的一侧鼻孔，对鼻中隔移位的患者，选用外鼻孔较小的一侧插入，因移位侧鼻孔一般较大，如移位明显，则应禁用鼻咽通气道。置入时应充分润滑，动作轻柔。插入长度通常为鼻尖至外耳道的距离，这样通气道前端的位置恰好在会厌的上方。
鼻咽通气道置入后的理想对位是：从患者的鼻腔插入到咽腔后，咽端位于声门外0.5cm处。如此对位可以支撑起咽后壁，从而解除上呼吸道梗阻，可有效预防麻醉后的舌后坠，保持气道通畅。
宾夕法尼亚大学医学院Goudra等的研究中纳入了例门诊择期行ERCP的患者，行静脉麻醉，置入鼻咽通气道，自主呼吸辅以吸氧，仅有4例表现短暂SpO2降低，低氧血症的发生率仅为0.6%。在麻醉维持期，监测呼吸和个体化用药可避免气管插管、紧急插管和暂停操作；调整药物输注速率也有利于重建充分的自主呼吸。
鼻咽通气道可通过普通气管导管的接头（图2A，图2B）或T型管（图3）与呼吸机连接，可监测PETCO2，并且当SpO2下降时，可及时进行间歇正压通气，无需撤出内镜。
在一些情况下应避免使用鼻咽通气道，如鼻腔阻塞、鼻骨骨折、明显鼻中隔移位、凝血机制异常、脑脊液耳鼻漏、饱胃、颅脑损伤等。
1.4 气管内插管
气管内插管是建立人工气道的最有效、最可靠的一种通气方式。
一般认为，ASA分级Ⅲ、Ⅳ级与肥胖的患者需要气管插管。ASA分级Ⅲ、Ⅳ级患者常常合并严重的心肺器质性病变，有时可能存在胆道肿瘤，全身情况差，增加了气道管理的难度。肥胖患者舌肌张力降低和舌根脂肪堆积，更易导致咽腔狭窄，从而导致SpO2下降；同时腹腔内脂肪增多，可使膈肌上抬并限制胸廓呼吸运动，胸廓顺应性降低，导致术中低氧血症和误吸的风险更高。因此气管内插管是全身麻醉下行ERCP的肥胖患者气道管理的首选方法，尤其是在麻醉医师缺乏经验的情况下。此外，小儿与合并慢性阻塞性肺疾病的患者行全身麻醉下ERCP时也常常需要气管内插管。
在患者出现幽门梗阻、饱胃及胰腺假性囊肿引流等情况时，误吸风险大大增加，气管插管能更好地管理气道。其他院方因素，如麻醉医师是否具备内镜麻醉经验，内镜室的位置和大小等，对决定是否行气管内插管也很重要。
年，美国胃肠内镜协会的质量委员会将ERCP的复杂程度分为1~4级。1-2级通常被认为是操作难度较小，且比更复杂（3-4级）的ERCP用时更短。大多数1-2级，部分3级ERCP可以在无气管插管的丙泊酚深度镇静下安全地完成。相比之下，越复杂的操作，其时间越长，气管插管的全身麻醉可能效果会更好。
气管插管的麻醉程度需较其他通气方式更深，并且需行ERCP的患者通常是合并一种或多种心肺疾病的老年人，若全身情况差，则术后可能拔管困难，复苏时间相对延长，患者花销也更高。在一项回顾性研究中，研究者发现“麻醉时间”（总时间减去手术时间）是影响ERCP总时间的一个重要因素，经验丰富的麻醉医师可以缩短这一时间，并减少气管插管的发生率，同时减少患者麻醉费用的负担。
医院自年开始，以麻醉药物辅助ERCP，每年大约有例，但很少有患者需要气管插管，几乎没有紧急插管，也很少需要中断操作进行间歇正压通气。Kapoor认为在绝大多数的情况下，如果麻醉医师经验丰富并与内镜医师保持良好沟通，可以避免气管插管。Perbtani等认为介入性内镜治疗时，气管插管存在负面影响，需要插管时应做好充分的评估。如果麻醉医师在全身麻醉下ERCP术中不选择气管插管，那么必需采取一些预防低氧血症的措施，预给氧气、调整丙泊酚输注的速度、监测生命体征与PETCO2，以及内镜插入的时机都是至关重要的。
2 其他通气方式
2.1 喉 罩
喉罩由英国医师Brain设计，于年获FDA批准用于临床。喉罩经口进入，密封喉部，与气管内插管相比，喉罩不需经过声带，减少了对气道的刺激，减少了肌松药的使用。Osborn等在年发表的研究中，评估了经典喉罩在俯卧位或半俯卧位ERCP术中气道保护的可行性，研究中共有41例ERCP。9例没有使用通气道，12例行气管插管，20例应用喉罩。治疗性十二指肠镜从喉罩的背面插入食管（图4），其中有1例需要重新调整喉罩位置。该研究表明，内镜可以很容易地通过喉罩来实施ERCP操作，且喉罩的拔管时间明显短于气管插管。
喉罩常被用于短小手术，若放置时间过长可能造成声门上水肿，当预计操作时间过长时，应避免使用喉罩；并且喉罩需要足够的麻醉深度，浅麻醉下置入喉罩易发生喉痉挛。若俯卧位术中意外发生气管导管脱落，体位无法立即调整，那么俯卧位下放置喉罩可以作为一个重建通气的应急之选。然而喉罩占用口腔空间较大，内镜在通过喉罩时，反复摩擦，喉罩的位置可能发生改变，俯卧位时喉罩位置移动的可能性更大，若此时发生反流，则无法可靠地保护气道。
2.2 喉胃管
喉胃管是一种由喉管改良的联合导管，既提供了通气吸氧通道，又提供了内镜的通道（图5）。它有两个高容量、低压力且相互连接的气囊：接近咽部的气囊用于封住口咽和鼻咽；末端的气囊可以封堵食管，减少肺部的误吸风险。这两个气囊可以通过同一个充气阀进行充气，其充气压力大约为60cmH2O（1cmH2O=0.kPa）。喉胃管内置牙垫用以保护内镜。消化道内镜的外部直径最大为13.8mm，而喉胃管内镜通道的内径为16mm，它的表面还涂有一层的特殊化合物，这些设计可以减少内镜经喉胃管插入和活动所造成的摩擦。
年Gaitini等成功使用了喉胃管，并评估了喉胃管在气道管理的有效性与内镜通过的可行性，研究纳入的30名全身麻醉下行ERCP的患者均成功使用喉胃管。在该研究中，除了全身麻醉诱导时立即发生的短暂呼吸暂停，患者在术中俯卧位状态下可以保持呼吸道通畅。Fabbri等也认为喉胃管用于内镜下胰胆管有创操作的气道管理是安全、有效的，但他们的研究仅包含了22名患者。
目前已知的有关喉胃管的研究中纳入的病例数太少，并且曾经有一例使用这种导管后食管破裂的病例报道，因此喉胃管的安全性仍需要大量的研究来验证。另外，喉胃管的局限性还在于只有一个型号，仅可用于身高cm的患者。
2.3 Pennine牙垫
Toner等研发出了一种新型的牙垫——Pennine牙垫（图6），这种牙垫除了与普通牙垫一样，具有保护内镜与患者牙齿的作用外，还有两个经鼻通道和两个经口通道，可同时通过鼻腔与口腔输送氧气并监测CO2。他们认为最常见的降低误吸风险的方法是保持气道通畅，在半俯卧位或俯卧位发生反流时Pennine牙垫也可提供一定程度的保护作用。这个新设备成功地应用于超过例ERCP患者，并发症极少，但暂时未见其他机构对其进行研究及报道。
综上所述，在全身麻醉下行ERCP时可选择的通气方式有鼻导管、内镜面罩、鼻咽通气道、气管内插管、喉罩、喉胃管、Pennine牙垫等。无论选择哪种通气方式，其主要目的就是保证在内镜进出无阻的同时，能够有效预防和及时缓解呼吸系统并发症（如低氧血症、喉痉挛、支气管痉挛、咳嗽、呼吸暂停等）。在可用于ERCP的几种通气方式中，鼻咽通气道操作简便，且安全性高，能有效预防舌后坠，保持气道通畅，在发生血氧饱和度下降时，能够及时纠正。但对于一些全身麻醉下呼吸难以维持，或反流误吸风险高的患者，还应选择气管内插管。而其他几种通气方式尚且存在较多分歧，仍需要作进一步的临床研究。
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