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18岁少女突发高血压意识丧失，竟是遗传自母亲，一文带你了解何为VHL综合征。18岁本应是享受青春、生机勃勃的年纪，而我们今天的主角却在18岁这年查出高血压，并且因此一度意识丧失，究竟谁是罪魁祸首？今天我们以一篇病例分析了解本次高血压的幕后黑手——希佩尔-林道综合征（VonHippel-Lindau，VHL）综合征。病例简介
患者女性，18岁，学生主诉：血压升高4月，血压波动伴意识丧失一次现病史：20天前患者无明显诱因出现胸闷、心悸、面色苍白、大汗，随后出现意识丧失，持续2-3分钟后自行醒转，否认四肢抽搐、口舌咬伤、眼球上翻，醒后未遗留肢体活动障碍，医院测血压-/-mmHg，-bpm。特拉唑嗪2mgqn+苯磺酸氨氯地平5mgqd联合降压，血压控制/90mmHg左右，心率bpm。后调整降压药物为多沙唑嗪4mgqn，收治入院。体格检查：血压/75mmHg，脉搏次/分，BMI19.27Kg/m2，腰围76cm，臀围94cm，无满月脸，水牛背，皮肤无紫纹，心肺腹未触及异常，无血管杂音，肌力正常。个人史：头孢药物过敏史；初中二年级开始易多汗心慌等不适。家族史：母亲高血压病史，中枢血管母细胞瘤病史，双侧肾上腺占位。外婆高血压病史。辅助检查：医院全腹部CT平扫+增强：双侧肾上腺占位，考虑嗜铬细胞瘤可能。各位小伙伴看到这里，有什么想法了嘛，首先我们先区别是原发性还是继发性高血压，患者属于血压重度升高（3级）的年轻患者，血压波动大，辅助检查提示双侧肾上腺占位，其母亦有高血压，肾上腺占位，符合继发性高血压的特点。所以我们的初步诊断是：1.高血压（继发性高血压可能）2.双侧肾上腺占位（嗜铬细胞瘤待排）★辅助检查为了明确这一诊断，患者做了以下检查：常规检查：血尿便常规未见异常；血糖正常；肝肾功能正常；凝血功能正常；肿瘤标记物阴性。超声：肝胆胰脾肾未见明显异常，心超、颈动脉超声未见异常ABPM（动态血压）：24H：/82mmHgHR：次/分白天：/83mmHgHR：次/分夜间：/82mmHgHR：89次/分★继发性高血压筛查1.原醛：血尿醛固酮正常；肾素活性可激发；血浆醛固酮肾素比值（ARR）小于；血钾正常。2.皮质醇增多症：血尿氟正常；血促肾上腺皮质激素正常；无向心性肥胖；皮肤无紫纹。3.肾实质性高血压：血肌酐51μmol/L；24小时尿蛋白定量mg；尿微量蛋白/肌酐：小于2.5；B超：双肾大小和形态正常对称。4.甲状腺，甲状旁腺功能：TSH，T3，T4正常；甲状旁腺激素正常。5.肾血管性高血压：肾动脉超声示双侧肾动脉血流正常，双侧肾动脉未见狭窄。6.主动脉缩窄：主动脉听诊区（-）；踝肱指数（ABI）：左1.16右1.16。7.嗜铬细胞瘤相关检查：血儿茶酚胺：血变肾上腺素48.3pg/ml；血去甲变肾上腺素.1pg/ml↑。尿儿茶酚胺：24小时尿游离多巴胺.37μg/24h（尿量：1L）；24小时尿游离去甲肾上腺素μg/24h↑；24小时尿游离肾上腺素20.98μg/24h。肾上腺CTA检查：图1肾上腺CTA双侧肾上腺区多发富血供囊实性占位，结合病史，考虑嗜铬细胞瘤；
胰腺体尾部富血供占位，考虑神经内分泌肿瘤。
PET-CT检查：图2PET-CT检查双侧肾上腺区实质性肿块，中央坏死，边缘代谢不均匀增高，考虑恶性病变（嗜铬细胞瘤可能）。胰体部后方稍高密度肿块，与胰腺关系密切，代谢增高，考虑恶性病变可能。基因诊断：基因检测：VHL基因突变VHL基因：核酸变异c.c＞T，氨基酸变异p.ArgTrp，杂合突变，错义突变，致病。★诊断这时我想大家基本都可以做出VHL综合征这个诊断了，这里我们复习一下VHL综合征的诊断标准[1]，看看这个患者究竟符合不符合这个诊断。（1）没有已知VHL综合征遗传病家族史的患者中需具有以下两个或两个以上的特征性病变：①两个或两个以上的视网膜，脊椎或脑血管母细胞瘤或单一血管母细胞瘤及相关的内脏病变（例如，多发肾或胰腺囊肿）；②肾细胞癌；③肾上腺或肾上腺外嗜铬细胞瘤；④不常见的病变，内淋巴囊肿瘤，附睾或阔韧带乳头状囊腺瘤，或胰腺的神经内分泌肿瘤。（2）具有VHL病阳性家族史的患者存在一个或一个以上的下列疾病表现：①视网膜血管瘤；②脊髓或小脑血管母细胞瘤；③肾上腺或肾上腺外嗜铬细胞瘤；④肾细胞癌；⑤多发性肾和胰腺囊肿我们将患者所具有的阳性特征以红色标记在标准中，我们发现，结合基因，患者是完全满足VHL综合征的诊断标准的。所以最后诊断：VonHippel-Lindau(VHL)综合征★其母情况肯定有同学有疑问，VHL综合征的家族史这么重要，那患者的母亲是否可以诊断VHL呢，让我们简略地看一下母亲的情况：小脑中枢血管母细胞瘤切除术后；
眼部激光手术后术后（视网膜血管母细胞瘤病不能除外）；
双侧肾上腺区多发占位，高代谢，考虑多发嗜铬细胞瘤；
胰腺多发囊性灶；
血去甲肾上腺素：19.4pg/ml；血间羟去甲肾上腺素：pg/ml↑；
24h尿去甲肾上腺素：6.98μg；尿间羟去甲肾上腺素：μg↑；尿DA：.2μg（尿量：1.6L）；
VHL基因：核酸变异c.c＞T，氨基酸变异p.ArgTrp，杂合突变，错义突变，致病。
因此参考以上的诊断标准，我们同样可以在患者母亲身上做出相同的诊断-VHL综合征诊断明确。★治疗那这类患者如何治疗呢？相关文献[2]推荐：首选治疗:α-肾上腺素受体阻滞剂及支持措施后切除相关肿瘤。肿瘤切除与否，取决于肿瘤的类型，大小和功能。
对于视网膜血管母细胞瘤及胰腺相关性肿瘤的手术治疗，目前仍存在争议。
其他治疗：血管内皮生长因子受体阻滞剂，核医学治疗，及术后化疗等。
那我们这个患者及母亲究竟是怎么治疗的呢，很可惜的是，母女均拒绝手术，目前均使用药物多沙唑嗪4mgQN+酒石酸美托洛尔缓释片47.5mgQD治疗，血压控制在-/70-80mmHg；心率80次/分左右。这个18岁的妙龄少女是否可以浴火重生，待随访结果我们再次与大分享。在这里我们先给出我们认为的可能结果，如图3，供大家探讨。图3可能结局转归TakeHomeMessageVHL综合征是由VHL肿瘤抑制基因种系突变引起的以视网膜及中枢神经系统血管母细胞瘤和腹部多发良恶性肿瘤及囊肿（如肾透明细胞癌、嗜铬细胞瘤、神经内分泌瘤、内淋巴囊肿瘤、肾脏和胰腺多发囊肿等）为主要临床表现的常染色体显性遗传病。
VHL诊断主要依赖临床影像学检查及基因诊断。
VHL治疗首选病情控制基础上的手术治疗。
参考文献：[1].MaherER，NeumannHP，RichardS.vonHippel-Lindaudisease:aclinicalandscientificreview.EurJHumGenet.Jun;19(6):-23.[2].LendersJW，DuhQY，EisenhoferG，etal.Pheochromocytomaandparaganglioma:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.JClinEndocrinolMetab;99:.审核专家：上海交通大医院许建忠教授
本文首发：医学界心血管频道
责任编辑：赵星美
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