年6月11日，河南省偃师市人民法院对客户起诉泰康人寿一案，下发判决书。泰康人寿败诉。上诉期15天过去后，10万理赔款已经到账。
这是重大疾病保险中，客户自行选择与合同条款规定不一致的治疗方式，河南省的第一例典范判决。
案情回顾1泰康拒赔年9月1号，客户为孩子购买了泰康人寿的重疾产品，康逸人生附加重大疾病，保额10万。
年12月，孩子因腹疼在医院急诊住院，诊断为：急性出血坏死性胰腺炎，假胰腺囊肿。后接受机器人辅助下假胰腺囊肿内引流术。前后花费将近二十万。出院后递交了理赔申请。
年2月9日，泰康人寿洛阳中心支公司下发拒赔通知书,理由：不符合“急性出血坏死性胰腺炎开腹手术”条款标准。通俗来讲，就是没有开腹，所以不赔。
2客户维权保险条款规定，出现争议，可以协商解决。或者走仲裁或者诉讼。普通的消费者面对保险理赔纠纷，是无助和迷茫的。恰逢3月15日，客户拉着白条幅到泰康人寿偃师支公司门口维权。后来又到洛阳公司去讨要说法。
上街拉条幅，是中国百姓常见的维权方法。认真考证起来，似乎和古代的击鼓鸣冤有些渊源。当然，我们并不建议和提倡。站在双方立场，很难说对说错。不过如果换位思考，也许都能够彼此理解。
3无奈起诉泰康人寿公司也在积极的回应。不管事情如何，影响多不好啊。除了唯恐天下不乱的吃瓜群众，还有虎视眈眈的同业竞争对手。何况还是！
洛阳运营部到营销部到老总都签字向公司申请。建议理赔10万元。理由却是：期间，客户在四级机构出现过激行为，严重影响机构经营，为了避免矛盾升级。呵呵，典型的官僚思维。
三天后，总公司答复，不同意理赔。
条款白纸黑字，确实写的开腹。面对保险公司庞然大物，客户明显属于弱势群体。维权似乎不妥，起诉胜算难料，客户陷入了痛苦和纠结当中。
弘毅君翻看了众多资料，找到了山东威海市环翠区年民初号判决书。客户自行选择治疗方式，最后胜诉。峰回路转，客户一纸诉状，将泰康人寿洛阳公司告上了法庭。
4法院判决年6月5日，偃师市人民法院开庭审理。11号下发判决书。本院认为：首先，被保险人对自己所患疾病进行治疗时，有权选择对自身最有利的治疗方式。
其次，急性出血性坏死性胰腺炎是病患名称。开腹手术是治疗方式。至于是否需要开腹，由医生根据病人的病情和当下的医疗技术水平决定。
投保人购买保险的目的是在于发生疾病时将风险降到最低。被告以被保险人所选的医疗手段，不符合保险合同的约定为由拒绝理赔。有违双方订立保险合同的目的。也不利于保护被保险人的利益。
综上，本案被保险人所患疾病应当属于保险公司的保险责任，被告应该承担保险责任。
专业解读1理赔真相虽然保险公司没有义务主动找客户去理赔。但是这并不代表保险公司正常情况下不履行保险赔偿的义务。因为从保险经营和精算的角度来看。保险公司都有可观的利润空间。
保险公司盈利的主要来源是三差。而绝对不会是省下的理赔款。所有的客户也请不用怀疑这一点，只要是在中国依法成立的保险公司。正常理赔都绝对没有问题。
理赔的关键在于保险合同的保险条款和保险责任。这从一个侧面也充分证明，理赔和公司大小，广告多少，知名度高低，成立时间早晚，真的关系不大。
2纠纷根源由于重疾产品融合了金融，法律，医学等复杂内容，认知的偏差和信息的不平等，必然导致大量理赔纠纷的出现。
年，重疾保险进入中国十年后，“保死不保病”引起巨大争议。年，深圳6名客户集体起诉友邦人寿。业内震动。直接促使了行业标准的出台。
年，中国保险行业协会和中国医师协会共同制定了中国第一个重大疾病标准《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。定义对6种核心疾病和19种常见重疾统一定义,业内称为规范25种。
年，市场出现了重大疾病早期症状“轻症”的概念。轻症理赔保额的20-30%，然后豁免后期保费。轻症的出现，解决了很多理赔纠纷。但是轻症目前没有统一定义，各家公司套路多多。
脑中风后遗症《规范》定义如下：想要保险理赔必须做到：患病天以后，达到下列三个标准其中之一。而且，需要客户自己去保险公司指定鉴定机构做鉴定报告。备注：自费。大家忍不住会吐槽，没办法，标准如此。
轻症定义实际生活中，很多确诊脑中风的客户，可能遗留症状只是嘴歪眼斜，轻度肌无力，走路无法控制平衡等。明显达不到上述标准。”轻微脑中风”定义就宽泛了很多。但是各家公司的定义各有不同，甚至差别很大。
比如：这是某家公司的定义，标准有所降低。
同样是轻微脑中风，这是目前市场上最宽泛的定义了。不需要任何后遗症都能理赔。明显对客户有利。
冠状动脉搭桥手术请重点看阴影部分，明确写明：支架植入术，介入手术，腔镜手术不在保障范围内。
轻症定义如果能够实施微创手术，没有人愿意开胸吧。所以，人性化的轻症定义如下;
弘毅君提醒大家，要想杜绝纠纷，买保险一定要看条款，货比三家，挑选对自己更有利的。或者更省事，直接咨询弘毅君就行
3泰康条款具体到维权的这个客户，我们看泰康《康逸人生》条款原文，重疾标准是，已经接受了外科开腹手术治疗。
这个疾病不在《规范》的25种之内。疾病定义由各家公司自行制定。看条款，对应的轻症责任依然没有。这是康逸的10种轻症责任。
而市场中，同业很多公司都有不需要开腹的轻症保障。看下图33.其实各家保险公司理赔的差别就在这里。
如果泰康的产品有这项轻症责任，能够给客户理赔保额的20%，然后豁免了以后各期保费，客户一定比较容易接受。这就是事情纠纷的另外一个原因。
写在最后弘毅君从业18年，深有感悟。类金字塔式的保险销售模式虽然备受诟病，但是存在即合理。当关系凌驾于专业，当人情绑架了良心。保险销售中的忽悠误导甚至欺骗，短时间内，我们谁也改变不了。我们只有擦亮自己的眼睛。
再次敲黑板，保险的本质是一份合同，和公司大小品牌知名度没有任何关系。理赔与否，关键在于条款，关键在于条款，关键在于条款！
更多的条款猫腻：比如双目失明，有的条款规定三岁以下不赔。糖尿病苛刻的有安装心脏起搏器或者截肢的要求。我想大部分客户不会知道，甚至大多保险公司的代理人也一无所知。
因为保险公司培训，永远都是自己公司最好，自己产品最好，其他公司和产品都是垃圾。
我们只能希望，市场竞争，未来的保险产品一定会更丰富，更人性化。另外一方面，保险消费者也越来越成熟，不再轻易被忽悠甚至愚弄。
全额理赔，事情圆满解决。我一直坚信，客户维权绝不是无理取闹的医闹，而更多是一种无奈之举。我们也希望更多客户能够拿起专业和法律的武器，捍卫自己正当的权益。
因为，正如深圳当年6名客户的壮举。你的每一次维权，都在帮助保险客户获得更多的利益，都在倒逼着保险公司积极改进，都在推动着保险行业的健康发展！