体格检查
体表淋巴结（包括双侧下颌淋巴结、肩前淋巴结和腘淋巴结）未见增大。口腔黏膜颜色和湿润度尚可。毛细血管再充盈时间（CRT）未见异常。前腹部触诊敏感。呼吸30次/分，心率次/分，体温37℃。
鉴别诊断
机械性肠梗阻、胰腺炎、胆道梗阻和腹部肿瘤性疾病等
诊断计划
心肺听诊、实验室诊断（CBC、血清生化）和腹部影像学检查（X线检查和超声检查）
心肺听诊
除窦性心律不齐以外，未见明显异常。
影像学检查
腹部X线检查：患犬腹腔内浆膜细节下降。提示存在少量腹膜腔积液/腹膜炎，需超声检查鉴别。腹部X线检查不支持机械性肠梗阻的推测。
腹腔超声检查：患犬胆囊极度充盈，壁回声增强，胆囊腔内可见不规则产回声结构，胆囊整体呈“猕猴桃征”（黑色箭头），胆汁不具有移动性。胆囊周围软组织回声明显增强。腹膜腔内可见少量产回声液性暗区（白色箭头）。腹膜腔内软组织回声广泛性增强。超声提示胆囊黏液囊肿，怀疑胆囊破裂胆汁泄漏引起了胆汁性腹膜炎，需进一步检查确诊。
实验室检查
CBC检查结果
红细胞像：未见明显异常。
白细胞像：该病例出现了以叶状嗜中性粒细胞和单核细胞增多为特征的中度白细胞增多症，提示机体可能存在炎症反应，单核细胞显著升高提示机体存在组织坏死，需进一步检查佐证。
血小板：未见明显异常。
血清生化检查结果
ALT和ALP轻度升高，而AST和GGT正常，胆红素在正常范围内，不支持显著的胆汁淤积；ALT升高可能跟肝细胞损伤有关；ALP的特异性较差，骨骼、肝脏和肠壁上均有其同工酶，很难解释其升高的原因，但结合超声检查胆囊“黏液囊肿”样变化，提示ALP升高均有可能和胆囊病变有关，而ALT升高则继发于胆囊病变引起的肝脏损伤。这两种酶升高的程度可能和疾病的严重程度无直接关系；血清肌酐、尿素氮浓度升高，不支持肾功能衰竭的推测；结合影像学检查，也可以排除胰腺炎等疾病。
该病例血钙轻度下降，血清中钙以三种形式存在：离子钙、复合钙和蛋白结合钙，而离子钙是最重要的、具有生物学活性的部分。该病例虽然血清白蛋白处于参考范围内，但位于参考范围的下限，因此，钙浓度轻度下降可能和白蛋白水平较低有关，可通过钙浓度校正进行评估。
该病例还有轻度低钠血症，这种程度的低钠血症尚且不会引起临床症状。低钠血症的原因主要包括丢失过多或水分潴留，或两者同时存在。该病例无水分潴留的临床表现，但有呕吐和少量腹膜腔积液，因此，其低钠血症可能和胃肠道体液流失和第三间隙丢失有关。
腹腔积液检查
超声提示患犬有胆囊“黏液囊肿样”病变，且腹腔内有积液，怀疑胆囊破裂引起胆汁性腹膜炎，因此抽取积液进行化验，结果显示：患犬的腹腔液中蛋白含量很高，有大量炎性细胞，且以嗜中性粒细胞和巨噬细胞为主，未见病原微生物，细菌培养和真菌培养也呈阴性，提示为典型的非感染性渗出液，说明腹腔内可能存在炎性刺激物（尿液、胆汁、乳糜、异物或肿物）；腹腔液内胆红素的含量（7μmol/L）低于血清的含量（9μmol/L），并不支持胆囊破裂引起胆汁性腹膜炎这一推测，需进一步检查佐证。
腹腔积液和胆囊内容物培养：细菌培养阴性，真菌培养阴性。进一步佐证了腹腔积液为非败血性渗出液。
开腹探查
患犬第二天进行了开腹探查术、胆囊切除术和腹腔冲洗。开腹后发现腹腔内存在少量红色腹腔液，胆囊极度扩张，胆囊壁有破裂口，并流出绿色胶冻样胆囊内容物。另外，大网膜潮红、胰腺潮红并轻度水肿。
诊断总结
结合该病例的病史、体格检查和影像学诊断，初步诊断患犬有胆囊黏液囊肿，同时又腹腔积液和腹膜炎；根据实验室诊断结果，患犬目前虽然存在白细胞增多症（以叶状中性粒细胞和单核细胞增多为主），肝酶轻度升高；开腹探查证实患犬有胆囊粘液囊肿，同时出现胆囊破裂。综合以上分析，该病例被诊断为胆囊粘液囊肿，因胆囊破裂并发腹膜炎和轻度腹腔积液。
病例转归
患犬术后第2天，超声检查腹腔内已无明显积液；术后3天，患犬的WBC、ALT、AST、ALP和GGT出现短暂升高，住院治疗1周后无临床症状，随后出院；术后第2周复诊并拆线。患犬精神良好，饮食和大小便正常，手术切口愈合良好，CBC和血清生化结果基本恢复正常。
讨论
胆囊黏液囊肿指的是由于胆囊分泌功能异常，胆囊内黏液积聚引起的胆囊扩张。最常见于中老年犬，喜乐蒂、可卡和迷你雪纳瑞具有一定的品种易感性。现已确定胆囊黏液囊肿与高脂血症相关，因此其常见的伴发疾病包括：胰腺炎、肾上腺皮质机能亢进、甲状腺机能减退和糖尿病等。该病具体病因仍不明，可能与胆囊的炎症/感染或胆泥淤积有关，也有推测认为是胆囊壁的吸收和分泌功能异常，胆囊壁分泌的黏液增多以及胆囊壁对胆汁水分的重吸收会使得胆汁变得异常黏稠而失去正常的流动性，进而引起总胆管部分或完全阻塞。此时胆囊处于扩张状态，在张力作用和胆汁的*性作用下，胆囊壁易发生坏死破裂。
胆囊黏液囊肿可能出现的临床症状包括：呕吐、厌食、沉郁、腹痛和*疸，如果出现胆囊破裂而引发胆汁性腹膜炎，则甚至会出现休克或死亡。胆囊黏液囊肿也可能无症状（约44%）。根据不同文献报道，26%~60.9%患有胆囊黏液囊的犬会出现胆囊破裂；而具有临床症状的胆囊黏液囊患犬则约有半数发现胆囊破裂。胆囊黏液囊肿常见的临床病理学变化包括：高胆红素血症、血清ALT、AST、ALP和GGT升高。
胆囊黏液囊肿主要是通过超声诊断。根据超声征象的不同，现推测胆囊黏液囊肿可分为6型，并推测它们为连续过程：Ⅰ型，不能移动的产回声胆汁；Ⅱ型，不完全的星芒征；Ⅲ型，完全的星芒征；Ⅳ型，星芒征及奇异果征并存；Ⅴ型，不完全的奇异果征（中央残留产回声胆汁）；Ⅵ，完全的奇异果征（中央无产回声胆汁）。
黏液囊肿的形成可能是因为胆囊本身存在异常，并且还具有胆囊破裂的高风险，因此手术（胆囊切除术）是主要的治疗方法。文献建议，当超声检查出现典型胆囊黏液囊征象（星芒征或奇异果征），并伴有肝胆疾病的生化或临床表现，则建议手术治疗；当超声检查出现或怀疑存在胆囊破裂的征象时，建议进行紧急手术；当病患未有肝胆疾病的生化或临床表现时，建议药物治疗（抗生素和利胆药）并超声定期复查。有文献发现，对于胆囊黏液囊肿的病患，在进行胆囊切除术后如果出现血清乳酸升高或低血压，预后不良。因此，建议胆囊切除术后应检测血清乳酸浓度和血压。
本病例属于Ⅴ型的胆囊黏液囊肿，患犬具有相关临床症状，并在超声检查中怀疑胆囊破裂，虽然腹腔液的化验不支持胆汁性腹膜炎的诊断（可能为胆囊破裂早期），但还是果断进行开腹探查，而结果也证明主治医师的选择是正确的。
主要参考文献
[1].MalekS,SinclairE.Clinicalfindingsandprognosticfactorsfordogsundergoingcholecystectomyforgallbladdermucocele.VetSurg.May;42(4):-26.[2].BessoJG.WrigleyRH.Ultrasonographicappearanceandclinicalfindingsin14dogswithgallbladdermucocele.VetRadiolUltrasound.May-Jun;41(3):-71.[3].ChoiJ1,KimA,Comparisonbetweenultrasonographicandclinicalfindingsin43dogswithgallbladdermucoceles.VetRadiolUltrasound.Mar-Apr;55(2):-7.[4].M.Kutsunai,H.Kanemoto.Theassociationbetweengallbladdermucocelesandhyperlipidaemiaindogs:aretrospectivecasecontrolstudy.VetJ.Jan;(1):76-9.[5].SharonA.Center,Diseasesofthegallbladderandbiliarytree.VetClinSmallAnim39()–.
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