徐医附院细胞研究和转化医学中心副主任徐医附院血液科科副主任徐医附院血液科淋巴瘤诊疗中心副主任
徐州市抗癌协会生物和转化治疗专委会主任委员
中华医学会血液学分会淋巴细胞疾病学组委员中华医学会血液学分会感染学组委员中国抗癌协会淋巴瘤专委会委员中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会青年委员中国抗癌协会血液肿瘤委员会慢淋工作组委员中国老年医学会血液学分会淋巴瘤学组委员江苏省淋巴瘤联盟副主席江苏省医学会血液学分会淋巴瘤/骨髓瘤学组委员江苏省医学会血液学分会抗感染学组委员江苏省“六大人才高峰”培养对象江苏省“科教强卫工程”青年医学人才
随着免疫组化，细胞遗传，分子病理以及其他代谢，影像等先进技术的推动，淋巴瘤诊断越来越精准化，为淋巴瘤的临床个体化治疗提供了依据。随着免疫，靶向以及细胞免疫等治疗新技术的进步，淋巴瘤的诊治快速进入了一个全新的时代，淋巴瘤患者的生存获益不断提高。有效的组织活检是获得淋巴瘤精准病理诊断的前提，鉴于特殊部位，比如纵膈等深部淋巴结，腹腔脏器，腹膜后占位等一些深部组织活检难度较大，影响这部分患者顺利取材和及时的精准诊断，且临床缺乏规范化流程，为进一步明确并规范深部组织活检流程，徐医附院淋巴瘤诊疗中心特邀请到徐医附院病理科刘慧主任，超声医学科鹿皎主任，消化内镜中心韩雪晶主任，呼吸内镜中心孙理想主任，放射治疗中心蒋爱*主任，检验科脱落细胞室朱立强主任，介入科王文亮主任等相关科室同仁，一起参与深度讨论多学科协作（MDT）话题，期待规范诊疗流程，提升亚专科发展内涵。刘慧主任—病理科刘慧博士，主任医师、副教授，硕士生导师徐州医科大学病理学教研室主任医院病理科主任江苏省抗癌协会肿瘤病理专业委员会副主任委员江苏省医师协会病理科医师分会副会长中华医学会病理学分会淋巴造血疾病学组委员中华医学会病理学分会分子学组委员中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会淋巴造血疾病学组委员中华医学会病理学分会第一届中青年病理科主任工作委员会委员中国老年保健医学研究会肿瘤防治分会血液肿瘤实验诊断专业委员中国医疗保健国际交流促进会病理学分医院学会超微与分子病理专业委员会分子诊断医院学会超微与分子病理专业委员会神经系统疾病多学科诊断专业组委员长三角临床病理质控联合体乳腺病理专科质控工作组委员长三角临床病理质控联合体胸部病理专科质控工作组委员
淋巴瘤的诊断对样本质量要求较高，组织活检必须保证取材的质和量，取材应遵从如下原则：1.只要有浅表淋巴结肿大，尽量切取完整浅表淋巴结送检。2.多部位浅表淋巴结肿大时，淋巴结活检优先取材部位依次为颈部、腋窝，颈部和腋窝没有适合取样的淋巴结时才考虑送检腹股沟淋巴结。3.浅表淋巴结取材时应尽可能完整切除，并附有适量淋巴结周围组织，有助于识别淋巴结周围组织累及，并全面评估形态，免疫，遗传和分子等特征。4.对外科切除活检困难，或者仅有深部淋巴结肿大的患者，可以考虑在彩超或CT引导下的粗针穿刺，尽量选用最粗的穿刺针（建议1.2毫米以上），每次采集不少于3～4条穿刺组织。考虑到淋巴瘤精确分型对免疫表型和分子检测的依赖，条件允许的情况下建议穿刺5～6条。5.细针穿刺（0.8毫米及以下外径）仅能满足细胞形态学检查，而无法获得淋巴结结构特征等重要诊断信息，而后者在部分类型淋巴瘤诊断中非常关键。因此只在完全无法获得组织学样本时推荐使用，而且建议同时送流式检查以提高确诊率。对于在特殊情况下获取的单细胞样本，还可以制作细胞蜡块，做进一步病理检测。6.对于疑诊淋巴瘤患者，建议先行PET-CT检查，评估疑似病灶的代谢值，可以为后续活检部位选择提供重要的参考信息。7.建议疑诊淋巴瘤患者在淋巴结活检的同时行骨髓穿刺活检，以便提供完整评估和淋巴瘤分期信息。8.对于所有淋巴结活检标本（包括完整淋巴结和淋巴结穿刺标本）及其它部位可疑淋巴瘤标本，需同时行流式细胞检测的病例，请提前一天通知病理科，而且标本取材后不需添加任何液体，立即送至病理科（半小时以内），我们会对组织进行预处理，以利后续多种不同检测，送检不及时将影响标本处理和随后各种检测的效果。无需流式检测的病例请于取材后及时置于标准固定液内固定再送检。
鹿皎主任—超声医学科鹿皎硕士研究生医院超声医学科副主任徐州市医学会超声医学分会副主任委员江苏省医学会超声医学分会介入超声学组副组长江苏省医师协会超声医师分会妇产超声学组副组长江苏省中西医结合学会超声专业委员会委员江苏省超声医学工程学会理事中国抗癌协会肿瘤微创专业委员会肿瘤消融分会委员中国超声医学工程学会介入超声专业委员会委员
随着现代超声影像与穿刺活检技术的发展，超声引导下可以在及其微创的条件下准确获取组织细胞学或组织学标本，优势在于实时显示、灵敏度高，引导准确、无放射性损伤、操作简便、费用低廉等，因而实用价值高。原则上凡是超声可以清晰显示的病变且临床需要病理学诊断者皆可进行超声引导下穿刺活检，例如超声引导下腹腔脏器、浅表组织、胸膜及外周型肺肿瘤的穿刺活检。含气肺组织或骨骼内病变因声影遮挡不适合在超声引导下定位穿刺。脾后区域结节一般不建议经脾穿刺活检取材（存在脾脏破裂出血风险）。彩超引导深部组织穿刺活检，全程在超声监视下进行，可以有效避开血管等重要组织器官，减少并发症的发生。
超声引导组织穿刺活检的应用主要针对实性病变或肿瘤，液性成分为主的病灶以细针抽吸的效果为佳，不必用组织切割针。不同位置、不同器官需要选择不同的穿刺路径：肝脏需要经过一段正常肝组织；胰腺应避免经过正常胰腺组织和扩张的胰管；位置深的上腹部结节可以经肝穿刺活检；如果需要经胃进行穿刺取材，建议常规行胃肠道准备，对于相关疾病导致的胃肠胀气，可经胃肠减压后再行活检操作。超声引导下组织学活检取材较细胞学大，较完整，具有以下优点：对恶性肿瘤，更易于明确组织类型及分化程度；对某些良性病理改变，如脂肪变、纤维化、水肿、炎性改变及多数良性肿瘤能做出具体的组织病理诊断；除常规病理外，还可用作组织化学或免疫组织化学等特殊检查；创伤小，多数情况可替代手术探查活检。常用组织学穿刺针直径为18G（外径1.2毫米）～14G（2.1毫米），取样长度为8～22毫米。
此外超声引导下细针穿刺细胞学检查对于恶性肿瘤的确诊已被公认，因而它对于良恶性肿块的鉴别诊断是一种简便、安全、有效的方法。尤其在临床诊断的早期应用，可以极大地缩短确诊时间，例如超声引导下甲状腺结节、浅表部位淋巴结细针穿刺细胞学活检。常用细胞学穿刺针直径为23G（外径0.6毫米）～21G（0.8毫米）。
韩雪晶主任—消化内镜中心韩雪晶医学博士，主任医师，副教授徐医附院超声内镜团队组长擅长胰腺/纵膈病变/腹腔深部淋巴结超声内镜下穿刺（EUS-FNA）/消化道早癌及粘膜下肿瘤内镜下剥离术（ESD）内镜下止血，NBI+放大内镜，小肠镜，消化道良恶性狭窄支架置入术
消化道超声内镜对胃淋巴瘤的价值在于判断侵润深度和分期，还可用于观察胃淋巴瘤对于化疗反应及随诊，化疗有效者，胃壁结构可恢复正常，胃淋巴瘤是粘膜下层来源的病灶，目前超声内镜（EUS）被认为是精确显示上皮下病变的最佳选择。但对于大多数上皮下病变，内镜下常规活检不会有明确结果，目前已经采用能获取上皮下病变组织样本更具有侵入性的内镜技术，包括内镜下部分切除去顶术，EUS引导下切开及深部钳夹活检，带有粘膜瓣粘膜下大块组织切除术，但是对于有静脉曲张，位于深层的，尤其合并淋巴结肿大的病变，可以使用细针穿刺，可满足细胞学，流式细胞学，及免疫组化的检查需要。超声内镜对肠道的评估，目前更多应用在直肠，可以评估病变，而且可以安全进行细针穿刺活检术，尽管内镜可以进入更高位置的结肠进行检查，但是通常不建议常规进行此项操作。经食管的超声内镜可以探及后纵膈以及部分中纵膈病变，包括各种神经源性肿瘤，淋巴瘤，恶性肿瘤纵膈淋巴结转移等等，可行细针穿刺活检明确病变性质。超声内镜引导下细针穿刺对异常淋巴结诊断准确度较高，如果治疗方式的制定依赖病理学诊断，尤其腹腔深部淋巴结，常规手段难以取材，推荐使用超声内镜引导下细针穿刺活检术(EUS-FNA)。EUS-FNA是一种相对安全的检查，但是仍有部分患者受基础疾病限制不能进行这项检查，绝对禁忌症：1.严重心肺疾病；2.食管化学性腐蚀性损伤的急性期；3.精神病患者；4.有出血倾向。相对禁忌症：1.一般心肺疾病；2.急性上呼吸道感染；3.严重食管静脉曲张；4.透壁性溃疡；5.食管脊柱胸廓畸形。EUS-FNA创伤小，风险低，相对于腹腔镜纵膈镜取淋巴结来说，费用也低，但是EUS-FNA获得的组织条细，穿刺针规格一般是19G（外径1毫米）～22G（外径0.7毫米），可以常规满足细胞学，流式细胞学，免疫组化的需要，但是对于淋巴瘤需要获取更多的组织来指导临床工作或者临床科研需要，还受到一定的限制，对于原发性胃淋巴瘤还可以辅助内镜下侵入性技术获得阳性结果，纵隔或者腹腔深部淋巴结可以选择二次EUS-FNA，可提高阳性率。
孙理想主任—呼吸内镜中心孙理想硕士研究生医院呼吸与危重症医学科主治医师医院专修支气管镜介入诊疗技术，擅长支气管镜检查及有创、无创机械通气治疗
纵隔及肺门由于解剖位置特殊、构造复杂，且具有丰富的血液循环和淋巴回流，使得该部位占位性病变的穿刺活检十分困难，成为临床工作中的难点。超声内镜引导下经支气管针吸活检术（EBUS-TBNA）是在实时超声引导下经支气管对纵隔肿物针吸活检进行诊断，也可对肺门、临近气管、支气管旁的肿物进行活检，具有较高的准确性、灵敏性及安全性，相较于常规经支气管镜针吸活检术（C-TBNA）盲穿，可准确避开血管，更为安全。与纵隔镜（VAM）相比更加微创，操作简单易行，几乎无严重并发症。
EBUS－TBNA的主要适应证为肺癌患者淋巴结分期、不明原因的肺门和/或纵隔淋巴结肿大以及纵隔肿瘤的诊断。包括：1.肺癌的肺门/纵隔淋巴结评估a、术前淋巴结分期b、术后淋巴结转移评估c、化疗后纵隔再分期；2.纵隔肿瘤的诊断；3.结节病的诊断；4.胸内淋巴结结核的诊断；5.纵隔囊肿的诊断。对部分纵隔淋巴结结核患者，在全身抗结核治疗基础上，还可通过EBUS-TBNA引流抽吸脓液及淋巴结内注射抗结核药物局部治疗。
受到内镜操作孔径的限制，EBUS-TBNA多为21G（0.8mm）穿刺针，获取组织经固定处理后，悬浮细胞可以进行脱落细胞检测和流式检测等，残留条索样组织可以送检病理，虽获取标本量可达-mm3，但由于组织结构少，无法保证淋巴结结构的完整性，在一定程度上限制了病理免疫组化等检测。取材质量直接影响到结果的判读，存在一定的假阴性，条件允许下，可通过经支气管淋巴结钳夹活检术（TBNF）以弥补组织标本过小，同时保证标本处理质量，有效减少细胞丢失，亦有助于提高诊断率。
蒋爱*主任—放射治疗科蒋爱*医学博士徐医附院放疗科副主任医师徐州市临床技术骨干培养对象华人放射治疗协作组国际交流委员会委员徐州市抗癌协会生物转化委员会常委徐州市立体定向放疗专委会委员兼秘书从事肿瘤放射诊疗工作17年，擅长肺癌、食管癌、胸腺瘤的综合治疗；熟练掌握肿瘤穿刺活检、粒子植入技术；对脑转移瘤的综合治疗手段有深入的研究
对于大多数周围性肺部病变，CT引导下穿刺活检是首选检查，穿刺针规格可以达到18G（外径1.2厘米），可以满足病理和免疫组化检查的需要。穿刺首先要明确三个问题：穿刺点、进针角度、进针深度。对前中纵隔3a、4、5、6组淋巴结病变我们可以设计经胸骨入路、经胸骨旁入路、经肺入路进行取材；对于后纵隔7、3p组淋巴结我们可以设计经肺入路、经脊柱旁入路、经椎弓根入路进行取材；对于腹腔腹膜后病变，骨骼系统病变，以及对于超声显示不佳的后腹膜病变，CT引导下穿刺也可以安全有效的进行。
在长期的临床实践过程中，我们针对徒手穿刺存在的诸多不足做了大量的改进工作：①首先我们设计了带头脚方向定位功能的新型定位栅栏，可以不依赖CT床的Z值直接进行穿刺点的定位。②针对进针角度问题设计了激光角度引导仪，这样我们就可以分毫不差的按预先设定好的角度进针。③部分胸壁比较薄或者组织比较疏松的患者，倒针现象比较严重，为此我们设计了可高温消*重复使用的穿刺针引导器以及平面模板，配合固定支架使用有效的解决了倒针问题。④骨穿刺活检过程中需要用到骨钻，为了提高安全性，我们设计了可高温消*的带深度定位卡尺的手摇骨钻，进一步提高了骨穿刺活检或经骨穿刺活检的安全性和效率。不过，CT引导下的穿刺，存在非实时性，由于要求共面进针，对膈顶病变操作难度较大，对于活动度大的病变需要反复扫描调针增加辐射剂量等局限。
朱立强主任—医学检验科脱落细胞室朱立强硕士研究生，副主任技师，执业医师从事细针穿刺细胞学工作17年。主持市课题1项，获得市科技成果二等奖、三等奖各一项，徐州市医学新技术引进奖一等奖、二等奖各一项，发表论文30余篇
随着CT、内镜以及超声引导下穿刺技术的发展，对于深部脏器的肿块均可以在CT、超声或内镜超声引导下，吸取细胞后作出诊断。细针吸取细胞学（FNA）在鉴别增生性淋巴结炎、结核性淋巴结炎，淋巴造血系统肿瘤及转移癌等等方面具有较高的应用价值。FNA对霍奇金淋巴瘤以及非霍奇金淋巴瘤诊断的敏感率可以达到80%～90%。虽然单纯依靠组织形态学来进一步判定淋巴瘤亚型是不可取的，但通过细胞蜡块制备，结合免疫细胞化学染色、基因重排检测和流式细胞学检查等方法，大多数淋巴瘤分型诊断是可以成立的。不可否认的是尽管应用了免疫细胞化学和细胞遗传学分析，仍然存在误诊或漏诊的情况。
浆膜腔积液是淋巴瘤的较常见并发症，细胞病理学诊断尤其适用于身体条件差且无法活检而又以浆膜腔积液为首发症状的患者。故临床实用性高，诊断明确迅速，值得推广。对于以浆膜腔积液为主要表现的疾病，获得新鲜的足量细胞样本，尤为重要。除了送检常规的形态学检测和流式检测外，也可以制备细胞蜡块，以进一步行病理、免疫学以及分子病理等检测。
对于患者在疾病治疗过程中出现的新的病灶或者其他异常占位，穿刺细胞学检测可以辅助性进行定性评估。对于浅表部位及深部组织的肿大淋巴结，当高度怀疑是淋巴瘤时，还是建议首先行淋巴结的外科切除后送检病理检查，可以通过后续的形态，免疫，遗传以及分子检测，获得最精准的诊断。
适应症：FNA适用于体表及深部组织良恶性病变的诊断及鉴别诊断；FNA结合流式细胞学、免疫细胞化学染色、基因重排检测可以更好地鉴别淋巴组织良恶性病变。
优势：FNA具有准确、便捷、安全、经济和快速等特点，对于典型病例容易做出诊断；FNA联合细胞块、免疫细胞化学染色、基因重排检测和流式细胞学检查对淋巴瘤的诊断及分型与组织病理符合率高，且创伤小、费用低、可反复操作，可能为临床怀疑淋巴瘤但无条件行淋巴结活组织检查的患者，在诊断方面提供重要信息。
不足：1.对于不典型病例难以做出明确诊断，对早期或局限性病变以及滤泡性淋巴瘤和滤泡性反应性增生的鉴别诊断还存在不足因此，目前尚不能全部代替病理组织学诊断。2.取材良好的FNA标本是提高诊断准确率的关键，对于细胞成分复杂的淋巴瘤，因FNA取材少，容易漏诊，必须行活组织检查取得病理诊断。3.FNA获得的标本主要为细胞成分，而淋巴瘤的诊断除了观察形态学，有时还需要观察病变与周围组织的关系，是否存在包膜、神经或血管的浸润，这些都是诊断淋巴瘤的证据，而FNA却无法提供相关信息。4.FNA所提供的细胞玻片有限。有时无法满足多项抗体的应用。
王文亮主任—介入科王文亮擅长主动脉疾病（主动脉夹层、主动脉瘤）、静脉血栓性疾病、布加综合征、出血性疾病及肿瘤的介入诊疗江苏省医学会介入医学分会第二届委员会肿瘤介入学组秘书江苏省医师协会介入医师分会第三届委员会肿瘤介入学组秘书中国医师协会腔内血管专业委员会第二届委员会肿瘤血管学专业委员会委年度徐州市医学新技术引进三等奖
介入科通过特有的介入和穿刺技术，可以分别在CT和彩超引导下对胸腹部等组织进行取材。胸部穿刺可以在CT引导下，对肺部，肺门以及纵膈来源的肿块进行穿刺活检，而对于紧贴胸膜的肿块穿刺，需要在彩超引导下进行。当患者伴有重度呼吸功能障碍，限制性通气障碍以及肺动脉高压和肺心病，一般认为是穿刺禁忌。在超声引导下，可对腹腔单发或多发的实质性或囊性肿块进行穿刺活检。若病变前有胃肠道阻碍，可以在充分胃肠道准备后酌情开展，不作为常规手段。对于不能合作者，以及大量腹水患者，认为是操作禁忌。腹腔的实质性器官也可以选择CT作为导向手段。如果拟穿刺部位为安全区域，可用18G穿刺针，不超过16G，高风险区域抽吸细胞，送检细胞检查。随着影像技术的进步，穿刺定位越来越准，穿刺引流技术日趋成熟，且其创伤小，疗效确切，目前已广泛用于临床。此外，介入技术能及时处理穿刺引流相关并发症：如出血时可栓塞相应血管，达到止血目的；引流管阻塞或脱位，可用导丝技术疏通或调整位置。
责任编辑：Amiee排版编辑：亚楠版权声明版权归肿瘤资讯所有。欢迎个人转发分享，其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有内容，须获得授权，且在醒目位置处注明“转自：良医汇-肿瘤医生APP”。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇