1.胃肠道黏膜下肿瘤的
临床诊断现况
胃肠道黏膜下肿瘤（SMT）大多数病变是由黏膜下层或固有肌层起源的非上皮性肿瘤，病变被黏膜覆盖。有SMTs特征的肿瘤性病变包括间叶来源肿瘤、脂质瘤、类癌、颗粒细胞肿瘤等。非肿瘤性病变包括囊肿、异位胰腺、布氏腺瘤和错构瘤。许多胃肠道SMT无症状，并且在健康检查或为评估其他疾病而进行的内镜检查或CT检查期间偶然发现。大部分出现在胃中，内镜检出率为0.36％。CT和常规内镜检查可检测SMT的存在，但仅能为SMT的局部诊断提供有用的信息，很难进行性质诊断。然而，超声内镜检查（EUS）可以通过观察胃肠道壁的局部结构和内部特征来进行性质诊断。尽管将胃肠道间质肿瘤与EUS上的脂肪瘤和囊肿等肿瘤区分开来相对容易，但很难将GIST与平滑肌瘤和神经鞘瘤鉴别诊断，因为所有这三个病变均被描述为EUS第四层的低回声性肿瘤。年美国国立卫生研究院GIST共识会议提出，GIST对潜在恶性，建议手术切除应考虑所有的GIST。
因此胃肠道间质瘤（间质瘤）超声内镜引导下细针穿刺的鉴别诊断（EUS-FNA）在决定治疗策略方面起着重要的作用，目前已广泛应用于临床。但是，EUS-FNA对小病变的诊断效能仍有改进的空间。因此，一般尚待确定的小型SMT每年进行一次或两次随访。目前很少有研究评估SMT的倍增时间，SMT是肿瘤生长速率的指标。
2.有关胃肠道黏膜下
肿瘤倍增时间的研究介绍
ShukoKoizumi等通过EUS来评估SMT的倍增时间，相关研究发表在WorldJGastroenterol.Dec7;22(45):–.具体内容如下：
从年4月至年11月，通过外科手术切除或EUS-FNA对例患者进行了胃肠道SMT的最终组织病理学诊断。其中53例患者（其中34例切除了肿瘤，19例未切除肿瘤），至少连续两次进行EUS检查并测量肿瘤最长和最短的直径，回顾性估计肿瘤倍增时间。组织病理学诊断为GIST34例，平滑肌瘤5例，神经鞘瘤3例，异位胰腺1例，错构瘤1例，囊肿1例，布氏腺瘤1例，梭形细胞瘤7例。整个研究组的中位随访时间为31.7个月（范围为6.6至）。随访期间进行的EUS手术的中位次数为3（范围为2到13）。初次EUS时的中位肿瘤直径（最长和最短直径的平均值）为19.1mm（范围为10至44.8mm），在肿瘤切除或最终诊断为EUS-FNA时，EUS的中值肿瘤直径为25.3mm（范围为13至52.1mm）。
53例患者资料
Resectedtumors(n=34)Unresectedtumors(n=19)Total(n=53)GIST(n=34)Follow-upperiod,median(range),mo24.9(6.6-)36.5(11.2-.6)31.7(6.6-)27.3(6.6-)EUSsessions,median(range)3(2-8)4(2-13)3(2-13)3(2-11)TumordiameteratinitialEUS,median(range),mm19.5(10-30)19.0(11.5-44.8)19.1(10-44.8)19.0(10.9-44.8)TumordiameterbeforesurgeryorFNA,median(range),mm28.0(20-43.1)22.8(15.2-52.1)25.3(13.7-52.1)26.7(13.7-52.1)TimefromthefinalEUStosurgery,median(range)3.8mo(22d-16.3mo)---GIST:Gastrointestinalsubmucosaltumors;EUS:Endoscopicultrasound;FNA:Fine-needleaspiration.Histopathologicaldiagnosis
Esophagus(n=4)Stomach(n=47)Duodenum(n=2)Total(n=53)GIMTGISTLeiomyomaSchwannomaSpindle-celltumorEctopicpancreasHamartomaIntramuraldevelopmentalcystBrunner’sadenomaGIST:Gastrointestinalsubmucosaltumors.恶性程度低的胃肠道黏膜下肿瘤：倍增时间为17.2个月A：首次EUS，肿瘤直径为22.0mm；B：4年后超声内镜，肿瘤直径为34.0mm；C：首次的内镜检查；D：四年后内镜检查。
恶性程度高的胃肠道黏膜下肿瘤：倍增时间为3个月。A：首次EUS，肿瘤直径为25.5mm；B：在6个月后EUS，肿瘤直径为28mm；C：在12个月后EUS，肿瘤直径为38.5mm。一年中发生了明显变化。
异位胰腺。A：首次EUS，肿瘤直径为15.5mm；B：五年后EUS；C：内镜检查。异位胰腺在五年内没有变化。
3.小于2cm的胃肠道黏膜下
肿瘤建议通过EUS随访
Miettinen等基于肿瘤直径、有丝分裂指数和位置提出了GIST的风险分类。他们报告说，直径≤2cm的肿瘤没有术后转移的风险。然而也有较小的GISTs出现转移的相关报道。因此，很难断定小肿瘤是良性的。组织病理学诊断在制定SMT的治疗策略中具有重要作用。然而，SMTs被黏膜覆盖、与周围区域相似，通过常规内镜黏膜活检进行诊断具有挑战性。因此，EUS-FNA对于SMT临床诊断有着重要作用。但是，在小于2cm的病变中，获得足够标本的比率通常较低。还存在因使用穿刺针穿刺而引起的病变破裂而导致肿瘤散落的风险。此外，如果不能进行足够的穿刺，则难以获得足够的组织样本用于免疫染色或其他检查。通常，EUS-FNA适用于直径2cm以上的病变。另一方面，对于没有发现任何恶性肿瘤的迹象的直径小于2cm的病灶，如溃疡形成、边缘不规则或快速生长，建议每年进行一次或两次的随访观察。
4.生长速度较快的SMT提示
恶性潜能高
在随访过程中，发现不同类型的SMT之间的增长率存在差异。与其他类型的肿瘤相似，一般认为SMT更高的恶性潜能与更快的生长速度相关。但是，迄今为止，很少有研究调查不同类型的SMT的增长率。先前的研究估计了CT判定SMT的倍增时间。由于SMT通常是椭圆形的肿瘤，因此产生横截面图像的EUS可用于估计大多数SMT的倍增时间。但是，某些SMT显示分叶生长模式，因此很难准确计算倍增时间。SMT如呈球形增长模式，计算倍增时间时使用常规三维EUS，可以较为准确地估计肿瘤体积，但是分叶状生长肿瘤体积仍须在未来的研究中得以解决。
5.胃肠道间质瘤的倍增时间
以恶性程度不同而异
随访期间SMT的生长率根据肿瘤的具体类型而有所不同。与其他类型的SMT相比，GIST的倍增时间更短（17.2个月），具有更高的恶性潜能。GIST和除GIST以外的间充质肿瘤（平滑肌瘤和神经鞘瘤）之间的倍增时间差异可能有助于对来自平滑肌瘤和神经鞘瘤的GIST进行鉴别诊断，所有这些都出现在胃肠道壁的第四层。在GIST中，较高的风险类别往往具有较短的倍增时间。该研究中，中危和高危GIST的倍增时间小于6个月。
Tumorsotherthangastrointestinalsubmucosaltumors
No.ofpatientFollow-upperiod,median(range),moDoublingtime,median(range),moLeiomyoma.1(10.7-.2).2(21.3-.8)Schwannoma.1(24.3-71.7).7(3.9-.4)Ectopicpancreas..9Hamartoma..2Intramuraldevelopmentalcyst..0Brunner’sadenoma..7Detailsof34patientswithgastrointestinalsubmucosaltumors
Extremelylowpluslowrisk(n=28)Intermediaterisk(n=3)Highrisk(n=3)Total(n=34)Follow-upperiod,median(range),mo31.0(6.6-)47.3(11.2-49.9)12.4(7.4-16.7)27.3(6.6-)Initialtumordiameter,median(range),mm18.6(10.9-30.0)28.5(20.0-44.8)25.5(14.0-27.3)19.0(10.9-44.8)Doublingtime,median(range),mo24.0(2.0-.6)17.1(6.1-19.4)3.9(0.8-10.4)17.2(0.8-.6)Riskclassification:Basedontumordiameterandmitoticfigures.6.固有肌来源病变需密切随访
或EUS-FNA
在第四层出现的GIST、平滑肌瘤、神经鞘瘤和其他SMT的倍增时间较长，被认为具有较低的恶性潜能。因此，小型SMT可以进行后续观察。一些极低风险和低风险的GIST具有比其他良性肿瘤更长的倍增时间，也有些良性肿瘤具有比GIST更短的倍增时间。因此，重要的是在随访期间获得组织病理学诊断，即使对于缓慢生长的肿瘤也是如此。虽然EUS-FNA技术和装置已有相当大的进展，但诊断的准确性并非％。因此，不能进行组织病理学诊断的患者应密切随访。在该研究中，接受EUS-FNA的患者的中位肿瘤直径为22.8mm，足以用于EUS-FNA。对于无法诊断的直径20mm或更大的SMT，应重复EUS-FNA，并建议密切随访。
7.EUS-FNA的病理学评价时
要考虑肿瘤异质性
根据未接受手术的肿物进行EUS-FNA获得的标本中的有丝分裂指数诊断了GIST的危险等级。在组织病理学上，GISTs是异质性的，因此很难仅根据EUS-FNA获得的标本对GISTs进行分类。即使病变直径小于2cm，也建议积极地对直径大于2cm的病变以及内容不均质提示恶性风险的病变进行EUS-FNA。如果诊断为GIST，则即使肿瘤小且有丝分裂指数很少，也应及时切除。对于不能确诊的病变及微小病灶，可以考虑通过其他技术获得足够的标本。
8.总结
在上消化道内窥镜检查中偶然发现了许多SMT，并且许多直径较小的SMT（1~2cm）的患者最倾向于接受随访。小于2cm的病变处理常常令人困惑。倍增时间因SMT的类型而异，并且GIST被证实比其他类型的肿瘤具有明显更短的倍增时间。此外，发现GIST的风险等级与倍增时间明显缩短有关。即使直径小于2cm的小型SMT，也应在发现后至少6个月内进行随访。少数患者可能需要手术或EUS-FNA。直径大且有症状的高危GIST通常在发现时通过手术切除。在EUS上显示快速增长的SMT可能是高风险的。总体而言，GIST的中位倍增时间为17.2个月，但需要进一步更大样本的研究以证实这些发现。
作者：青海涛
来源：医院消化科青海涛大夫
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