前情回顾
患者：男，68岁，三月前无明显病因出现上腹部不适感，呈间断性。
生化检查：CA：21.94U/ml、CEA：1.23ng/ml、CA：8.U/ml
影像学检查
影像学表现：
胰头部不规则肿物，大小约4.4×4.0cm，T1WI呈中等及少许稍高信号，T2WI呈高低混杂信号，DWI部分呈高信号，增强扫描呈环形强化。胰管略扩张，肿物虽呈囊性为主，但壁厚且边缘毛糙，与肠系膜上静脉关系密切。
术中所见及病理：
术中探查外侧：切开十二指肠外侧的后腹膜，将十二指肠及胰头部向内翻转，见肿瘤位于胰腺头部，直径约0.4cm，胰头部背侧及主动脉和下腔静脉腹侧的间隙未受侵，胰体部较硬。探查下侧：切开胃结肠韧带，在胰颈部下缘切开后腹膜，解剖、显露肠系膜上静脉，小心游离胰腺与肠系膜上静脉之间隙，未受侵。探查上组：将胆总管和胃小弯中点之间的胃十二指肠韧带切开，显露肝总动脉，结扎、切断胃右动脉，解剖胰腺上缘的背侧，沿门静脉腹侧向下分离，胰后间隙存在。
病理结果：肉眼所见：部分胃部分十二指肠部分一线胆总管切除标本，小弯长7cm，大弯长13cm，十二指肠长20cm，切缘宽5cm，十二指肠乳头距幽门5cm，胆总管长3.5cm，直径约0.8cm，胰腺结构不清，似完全被肿物占据。肿物大小5.5×5×3cm，切面灰白质韧，累及十二指肠壁及胆总管。胰腺周围及肠周、大小弯找到结节数枚，直径0.2-0.8cm。另附网膜组织一堆，大小15×10×3cm，多切面切开，未触及明确结节及质硬区。
诊断意见：（胆总管上切缘）胰腺低分化腺癌，部分区域已呈肉瘤样癌形态，伴大片坏死；可见神经及血管侵犯。肿瘤大小5.5×5.0×3.0cm，侵透胰腺被膜达周围脂肪组织，并侵犯十二指肠壁及胆总管壁。胰腺切缘、胆总管上切缘、胃切缘及十二指肠切缘均未见癌。
胰腺癌
胰腺癌根据发生部位可分为胰头癌、胰颈癌和胰体尾部癌，最常见的是胰头癌，占胰腺癌的60-70%。90%的胰腺癌为导管腺癌，另外还有粘液癌、腺鳞癌、囊腺癌、腺泡细胞癌等。
影像表现
CT平扫大多数表现为低密度或等密度，少数呈高密度肿物。当肿瘤直径≥5cm时，往往由于肿瘤内部不规则坏死或液化表现为稍低密度或密度不均匀。直径≤2cm的小肿瘤常局限在胰腺内，不引起或仅有轻微的胰腺外形轮廓改变。胰腺癌使一罐排泄障碍，可引起病变远端不同程度的萎缩性改变及潴留囊肿。由于胰腺癌为少血供肿瘤，而正常胰腺实质的强化较肿瘤强化明显且密度均匀，因此增强扫描使肿瘤的轮廓、形态显示较为清晰。大多数胰腺癌增强扫描后增强不明显或呈相对低密度（70%-80%低密度，20%-30%等密度或略高密度，56.25呈不均匀环形增强），坏死部分呈不规则的更低密度。仅个别肿瘤表现为高血供，增强扫描后表现为高密度。
超声表现大多数胰腺癌的肿物和胰腺实质比较呈低回声，肿物内部回声不均，中心可见无回声或更低回声的坏死区。少数可呈不均匀高回声或出现局限性高回声区，肿瘤呈结节状、团块状或不规则形，向胰腺轮廓外浸润生长。
MRI：胰腺癌内纤维成分较多，在MRI上T1WI上为低或等信号，偶尔也可呈高信号，如果肿块较大时，常为低信号。T2WWI上胰腺癌的信号变化较大，相对于正常胰腺，可为稍低信号，也可为高信号、等信号或混杂信号，如瘤内伴有明显的液化坏死，则呈高信号；T2WI对胰腺癌肿块的显示并无优势，但其可显示扩张的胆胰管、肝管和增大的胆囊，并表现为高信号；T1WI及T2WI的脂肪抑制序列显示肿瘤的敏感性高。DWI呈等或稍高信号，胰腺癌扩散首先，测量表观扩散系数值病变区小于非病变区。MRI多期动态增强扫描，与增强CT强化特点相同，大多数胰腺癌增强扫描呈相对低信号，坏死部分呈不规则更低信号，肿瘤轮廓、形态的显示较平扫更为清晰。几乎所有的胰腺癌均表现为轻度强化或不强化，呈稍低信号，少数中等至明显强化。胰腺癌常伴发胰、胆管扩张，周围结构受侵、淋巴结和远处转移，而血管受侵、周围脏器受侵、淋巴结转移及肝转移是不可手术切除的重要指征。
相关临床：胰腺癌多发生于60岁以上，男性多于女性。患者临床症状与肿瘤发生部位有关胰头癌以上腹饱胀不适、腹痛、*疸、体重减轻为多见；胰体尾部癌以腹痛、上腹饱胀不适、上腹包块、腰背部痛为多见。
鉴别诊断：
1、实性假乳头状瘤
实性假乳头状瘤可发生于胰腺任何部位、瘤体平均直径为6cm，常呈卵圆形或浅分叶状，常见完整或不完整包膜，瘤体内囊实性成分混杂分布，亦可表现为以囊性或实性成分为主，实性为主的病变囊性部分多位于边缘部，囊性为主的病变可见壁结节，部分肿瘤内可伴有钙化或出血。肿瘤呈外向性生长，位于胰头部者即使瘤体很大亦罕见伴有胰胆管扩张，淋巴结及远处转移罕见。CT表现：CT平扫肿物呈囊实性，边界清楚或不清，有时可见小片状或小结节状钙化灶，肿瘤内出血呈边界不清片状略高密度影，多期增强扫描实性成分、壁结节及包膜呈渐进性延迟强化。MRI表现：T1WI瘤体实性成分呈低信号，出血区域呈片状明显高信号，T2WI及T2WI脂肪抑制肿物呈混杂中高信号，有时可见液-液平面，为不同时期肿瘤内出血表现。增强扫描瘤体实性成分、壁结节及包膜呈渐进性延迟强化。
2、胰腺囊腺类肿瘤
囊腺类肿瘤又包括黏液性囊腺瘤和浆液性囊腺瘤，其中黏液性囊腺瘤影像特征：单房或多房囊性肿物，良性者分隔和壁薄、光滑；交界恶性或恶性者分隔和壁厚、不规则或有壁结节。MRCP示肿瘤与胰腺导管无交通。约10%肿瘤CT扫描可见钙化。根据囊内粘液含出血及蛋白成分的多少，于T1WI呈高、等或低信号，T2WI或T2WI脂肪抑制序列呈高信号。浆液性囊腺瘤根据病理分型可分为浆液性微小囊腺瘤及寡囊型和混合型三类，以小囊型最常见，占70%-80%。浆液性微小囊腺瘤MRI呈T1WI低信号，T2WI多发“蜂窝状”高信号的小囊腔为其特征表现。而浆液性寡囊腺瘤呈单囊或多囊（＜6个），大囊（直径多＞2cm），MRI表现为T1WI明显低信号，T2WI明显高信号，CT扫描显示囊性肿物，与浆液性为囊腺瘤相比，钙化罕见。
3、导管内乳头状黏液性肿瘤
按部位可分为主胰管型、分支胰管型与混合型。主胰管型占20%，主要表现为钩突、头、体或尾部主胰管节段性或弥漫葡萄状囊样扩张，管腔内常可见壁结节。分支胰管型约占52%，胰头钩突部多房囊性肿物，主胰管轻度扩张，腔内结节少见。MRCP可以观察主胰管全貌、迂曲扩张的分支胰管及囊性病变。
参考书籍及文献：
1、肿瘤影像诊断图谱.周纯武.
2、肿瘤影像学.石木兰.
3、NesterovDV,RozengauzEV.[Thecurrentstateofradiologicdiagnosisinpancreaticcancer][J].VoprOnkol,,60(5):-.
4、DeLaCruzMS,YoungAP,RuffinMT.Diagnosisandmanagementofpancreaticcancer[J].AmFamPhysician,,89(8):-.
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