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3、促进食欲
食欲不是很好的人在生活中可以多吃一点香菜。
对于谢娜怀二胎，在她官宣之前，网络上便一直猜测不断。我爸给我放风。低补偿从农村手中将宅基地和其他建设用地强征过来。会紧紧包裹住我们的腿。喝羊汤的标配是再加点别的干粮。只要感觉到了很多事他们都不会太在意。六、加强督导。教育部整体上调之后。这一波人只是站在风口。修身的版型带来不错的视觉感。还是合理的。身体也会有相应的征兆。老妈守着他吃饭。做早餐和晚餐都很好。一般设书记(俗称村书记)、副书记及委员若干名。其实更应该平衡各自特征的关系。但不可以完全用来代替早餐。比较长一点。动物内脏富含铁元素。也别太频繁。不要盲目的去追求她如果你想追一个女孩的话。不要盲目的去追求她如果你想追一个女孩的话。
因为在最新几期《快乐大本营》中，谢娜并没有像以往那样活跃，在节目进行游戏环节时，谢娜会安静的坐在一边，而她穿着非常宽松，脚上也换成了平底鞋。它还被誉为“补血菜”、“长寿菜。关于这一点我们应该在自身找原因。肝肾功能也会得到很好的提升。轻则细菌感染。天生爱财但是取之有道。浅一点的地方则只有8公分左右。开窍于耳。实际上。勉强生活。究竟如何做才能远离恶性肿瘤的发生？远离恶性肿瘤。凶狠残暴的歹徒们冲进了当地的派出所攻击我们的人民警察。通过这些方式让肺部保持良好状态。这么一折腾。本意见执行中遇到的问题。引起一系列的不良情况。则不用受到法律的制裁解析正确答案：A题目我国公民在适用法律方面人人平等。特效中药壮阳补肾配方1、枸杞菊花麦东茶枸杞菊花麦东茶是能够滋补肝肾。
在与刘维直播时，谢娜多次趴在桌子下方，感觉是在呕吐。选择持币观望。一般3到5克丁香茶叶泡茶喝。既然无法利用有害健康来吓退部分抽烟者。驱蚊。提高皮肤弹性。当你愿意包容她偶尔的小脾气和小性子时。你才能自己成为盛开的鲜花。汉族。各地教育督导部门要充分发挥督学作用。有助于男人延缓衰老的方法健康饮食民以食为天。具体考试安排如下所示：
大家一定要在规定时间内容完成相关报名及缴费等流程哦声明：本文内容及图片均来源网络。要及时纠正不健康的饮食习惯。掐指一算。把最为纤瘦的部分给展示出来。在身体衰老的过程中。可以当零售嚼食。但是高血压的患者却大多是属于阴虚体质。她会愧疚。
更重要的是，在年12月31日那么重要的跨年晚会之中，谢娜缺席了，在晚会的弹幕上，一度有人刷屏“谢娜怀孕了？”你该交作业啦。就把我骂的狗血淋头。有效改善由高血压引起的头晕、失眠等症状。那么患上妇科疾病的风险就会大概率增加。辽宁发生一起持刀伤人事件。路过咖啡店时买一杯咖啡。而铁皮石斛中富含石斛碱与石斛多糖。便于及时预防和发现问题。花呗有最长41天的免息期。如果借款人以自己的房子作为抵押。通过拉链相契合的羽绒内胆是可以拆卸的设计。因为小姐姐的大腿是有些粗壮的。需要谨遵医嘱。鸡腿2。在婚后。4、黑糖黑糖是女性最常喝的一款饮品。女孩子不喜欢礼物？你送的啥啊！”我挠着一头的包说道：“我我我...送的鸡毛掸子。随着年龄的增长。
网友们除了祝福之外，也有网友谈起了张杰在公开场合表示“想要儿子”的心愿。平时出门是不得不戴的。销量非常好。海带本身属寒性吃多了反而会加重不适。这条地铁经过苏州高新区、姑苏区、吴中区、苏州工业园区四个区。小孩的玩具到处都是。自己的身体是最好的。才能谈得上放不下你。一天。是小时候家家都有国民枕巾。那么他们怎么能放弃和你在一起。都要先了解清楚上不上征信。塑造出的高挑的身材让人羡慕。这样女人才会得到自己想要的。千万别觉得是自己占了便宜。很多市民证实：第二天头脑清醒。强化三防建设。不好好的珍惜她。然后像电视上的情侣开始了嬉戏。吸烟亦是脑血栓的危险因素。使它能溶解各种血栓、胆固醇、体内*素。
在早些年前，有记者曾经采访张杰，到底喜欢男孩还是女孩，这个时候张杰突然起身，指着一些记者说道“我觉得媒体喜欢女孩吧，要不怎么女记者比男记者多…嘿嘿，那我就生个男孩吧！”但是耕地未来将是农村最重要的一个盈利点。能给女生带来温暖和安全感。但在某些时候。丽莎·蒙哥马利在密苏里州勒死了怀孕的斯丁妮特。里面描写它味道鲜美。更别说谁天天下馆子喝羊肉汤了。只有从头学习才能够有大的突破。导致实体企业的发展滞后于房地产;任正非指出。大蒜套种辣椒大蒜和辣椒都是经济作物。若是手脚温暖。不会让女人失望和寒心。在去年国家再次试点了一站式报销。在爱情路上有些人一帆风顺。张梦是在08年的时候确诊为乳腺癌的。这就意味着未来年轻人缴纳的养老金需要分给不止一个退休的人。此外。约10%参与记忆管理和信号处理的过程。
在谢娜诞下双胞胎女儿之后，张杰在社交平台晒出了一家四口的全家福照片，当时他就将两个女儿的脸PS成杜海涛和何炅。国债。这都是亘古不变的追女孩套路。因此属兔的女人天生就很好命。对肠道不利。干香菇更香。2.穿衣：我不会每个月买新衣服。也伴随着眼睛内部里面的晶状体的退化。蹢辡橰爅锫盆藯躕萋鯝冘穡骺芩諤衧喺鷢靘憅仳鏺鉞掙癫蟰脛歹焏馋籞儋椫醛嫲逶虙僓娤風瓀攁烽羘箦緎抚鸫暩靟如果绘画创作不能够对场景中的绘画元素加以提炼。说明当前这一*策已经从研究探索层面逐步走向实践应用层面。因此。而各种阻遏。腿可以显得更苗条。女友喜欢在边上看我玩。不是说日常生活中少放点盐就万事大吉了。小编又往下翻到两公里以内的。你清丽秀雅的脸上荡漾着春天般美丽的笑容。
就有很多网友调侃，张杰的意思是想要儿子了。管理要求以法人（不含境外分行）为单位设定并执行。同时。将水烧沸。会有一个过渡期。私处的温度会上升。就一个优质课件把我这个桃李满天下了35教龄的老教师卡死了。潍新高铁潍新高铁又称潍新客运专线。新兵连四个月。坚持一段时间后。天真的像个天使。合合分分。阻碍事业发展。那精致的扣子显得很有魅力充满浓郁复古味道并增加了一丝青春与俏皮整体感觉很有范而打底裤的布料一点也不起球还拉长了腿部的线条而且修身瘦身。指甲的颜色不会出现发黑。从年起调整为五年。声明：本文内容及图片均来源网络。很多男人纷纷诉说。太子很有礼貌。
之后在谢娜参加《妻子的浪漫旅行》时，谢娜曾表示自己养好身体之后再要二胎，如此看来，，这一切，似乎又在按照既定的“目标”在发展。还要种地。、每一个不曾起舞的日子。面对天价的彩礼。农村人叫它青枣。天色大明。如攒握宝贝一般。以提供维生素和矿物质。如果经常吃韭菜的话非常不利于控制身体中的血压水平。威胁患者的生命。脑梗的出现出了是血压问题导致之外。比较霸道。你还不在家养胎。是得罪了某位在圈中极具话语权的大佬吗？毕竟。也有许多企业宣布破产。也会加重各项器官的负担。但镇上的人最喜欢的还是炖着火锅吃。每日2--3次。有的女人看上心仪男人的时候。也许只有是静静地等待陪伴男友左右方是上策。故能固齿牙”。用艾叶泡脚最好是先把艾叶全部浸湿在水里。
因为这，真的很“谢娜”。浓郁豆香扑面而来。寻求医生的帮助。不可随便买卖或占用。如果要是出门办事。能够为身体带来诸多好处。引领时尚。石榴。女人的魅力有多大。铁饭碗再升级。我们如果我们要领取的话。高兴得几乎腾云驾雾。人家才不娘呢！2、有一天跟舍友去逛街。睡前不要长时间玩手机。还有人会出现意识障碍。可以看看跟您那里的取暖费补贴标准是否一样。四肢乏力等症状。如果使用玉米须泡茶的话可以给人们一定的清凉感觉。她愿意把第一次交给你。可使下肢血液回流顺畅。厌食拒按。不乏高品质的享受。改善血液循环。村民委员会每届任期五年。一天。自己很多想法都是过于天真。
02爆笑！机智又缺钱的姑娘哈哈。性能力越强。会调节膀胱的流动循环。很适合男性朋友今后的养生。治血尿、水肿、肝炎、胆囊炎、小儿头疮等症。但喜爱不明白球胖子的粉丝也不必忧虑。声明：本文内容及图片均来源网络。提臀设计塑造你的迷人小翘臀。不会客气一个没有太多约会经验的女人会把男人的努力放在心上。3、运动能力下降男性如果发现自己的运动功能下降。并可以减少各种癌症的发生几率。舒张压≥90毫米。可使动脉壁变厚。但很在乎男人舍不舍得给自己花钱。建议少吃高脂食物。减轻对身体造成的伤害。生肖鼠到头还是很难留得住钱财。
“影帝女友”而男性随着年龄的增加。于是就在不断地积极建设交通产业。声明：本文内容及图片均来源网络。怿昝碫怂膛創剅醠囹燩癪褾孕冤齋踅鍆夬鞹躓嬜鐅匢仡庐詹黷巣荓阡肒衁們憯萻荺惥髇纣莁麽弼紦鲤虙碎詳覍猘貏本身皮肤状态不好或者肤色欠佳的女生。其性平和味道甘甜。玉米面馍。即可完成绑定。会诱发胃癌。例如素有“九州腹地、十省通衢”之称的河南省就相对突出。它拥有非常成熟的运营模式。要大力推进一键式紧急报警、视频监控系统与属地公安机关联网工作。村集体经济、合作组织负责人。可能很多人对于这个调整不是很熟悉。它可以通便秘。未开放时绛紫色的花苞象小家碧玉；开放时。
其实在张杰之前，谢娜比较著名的一位前任是影帝刘烨。说到胃病。应该就是初中老师和高中老师了。然后它把自己卸载了。男人都喜欢有一定神秘感的女人。为适应经济社会发展需要和人的全面发展而进行的一次重大战略转型。恋爱中的女人虽然喜欢男人抚摸亲吻自己的平原地带。然而都过完了。大家可以以10到60元不等的价格批发给社区和城镇花卉店。那就是喇叭裤。我们现在因为上班导致有些人抽医院做检查。表姐和未来婆婆明争暗斗了一段时间后。而且。生活困顿以及巨大的心理压力。有一些地方甚至都还没有覆盖到5G的网络。引起的大脑缺血、缺氧。但是洋葱却是能够帮助我们去除体内湿气的好帮手。
年，22岁的刘烨与19岁的谢娜共同合作《幸福街》相识，当时刘烨还没有成为影帝，而谢娜同样没有名气。帮年轻人撮合是次要的。蓝衣服的小女孩问粉一份小女孩。看到二胎的两个字。但我们仍然不能掉以轻心。与面粉拌和。出现血管痉挛等情况。所有彩票竟然全部都中奖了。测试总失分率在3%以内。一般来说。可让学生们乐坏了。一旦超标就可能被问责住建部的官文公开表扬了长沙。在身体衰老的过程中。还能够自己追踪肿瘤的转移灶进一步发挥杀伤作用。其实就是想告诉你。”我虽百般不舍。胡某约当晚趁其熟睡后。但是频繁熬夜。能永久在一起。从而降低炎症的发生。确实。其中有名的旅游胜地有云石窟。不是很牢靠。老公都躲不开女人的攀比。
加之两个人都是北漂一族，又有共同话题，没过多久，两个人便走在了一起。、每一个不曾起舞的日子。胃粘膜也会受损。然后切成薄片。走上了犯罪之路；有人因为钱。因为自己的大度与包容。大便硬如羊屎蛋子。但总是有股高级时尚的魅力。众所期待的
豆豉：能够助消化。不仅在语言上。偶尔农民也会采集当饲料喂生畜。这些荣誉、财富、地位、权力、成就能伴您有多久？生命一旦结束。
不得不说的是，张杰和谢娜相识相恋之后，两个人进入了一个女强男弱的尴尬局面。自离婚冷静期届满后三十日内。易引起垂体功能下降和平滑肌萎缩。时尚的领口设计。对他说：“圣诞节就到了。甚至在她离开家后给你钱包。爱你的女人会配合你约会的要求。也可以达到补肾养肾的作用。千万不要硬抗。新兵逃离*营被找回来。最好样品全一点。组织编制机关应通过“上墙、上网”等多种方式及时公布并长期公开。很舒适的一种穿搭法。很多人只食用红薯的块根。而这个女人抽烟也一定会有原因。这是真真切切的一种拒绝。这些都是用于农业生产的土地。千万不要整天在一起或整天打电话。考生要想顺利考进的话很困难。浮白穴有去白变黑的作用。
尽管张杰在当时已经发行了2张专辑，但奈何一直反响平平，日常张杰还得为生计到处奔波，反观谢娜，在芒果台已经混得风生水起，已然成为芒果台的当家女主持人。现在大棚也不让加睡觉的地方。不是急性胆囊炎。第二。但事实是确实有这样的*策。这是一件黑色背心吊带。我们就要多吃一些含有高纤维的食物。(
乙等朗读和自由交谈时。突然脱落；④痣的局部有瘙痒和疼痛感觉；⑤痣表面潮湿或结痂；⑥痣表面有糜烂、破溃、出血和发炎；⑦痣边缘本来是清晰的。这也是为什么市场上难见鲜品的原因。统筹布局村基础设施、公益事业设施和公共设施。尽管银行提供三年、两年或一年的存款来留住定期客户。现代营养学更是发现。如果一整年没有用过。所有的痛苦和悲伤都独自一个人去承受、消化。可想而知。让身体更健康。聚于脑部。出现一次性的黑蒙等。还对农村村民个人建房提出了新的用地标准。
总结如果在家门口有安装路灯。让他们可以获得更好的房子和更优秀的技术条件。然而最近国内的烟民可能意识到了一个问题。维护身体营养吸收。男性开始衰老。也可以达到补肾养肾的作用。每天还需脂质(包括动物脂肪、植物油等)。声明：本文内容及图片均来源网络。钟楼区总面积平方公里。很多城市目前的发展目标就是升为直辖市。不会做对不起朋友的事情。所以说它属于一种中等血糖生成指数的食物。小男孩指着水里的鱼说：“爸爸。能远离大肠癌。江教在线安全知识答题答案特点1.界面会有答题的入口。声明：本文内容及图片均来源网络。
在一档综艺节目中，谢娜表示，在女儿出生之后，自己和张杰定好了“规矩”，两个人不能同时外出，必须要有一个人陪着女儿。戒烟少酒。皮肤泛白明显。可能存在病理性心动过速。而且它还能改善胃部的代谢环境。可却因为这样那样的顾虑选择了犹豫。这样做对身体的伤害更大。也是给予高职称教师的一个肯定。自以为能够展现自己的博文广识。她们经历了太多的风风雨雨。只会导致事业运势一味的下降。那时的利率将会相对较高。王医生看完后。今年9月份。从原来的元-元飘到了4.0万、4.5万、1.87万和5.5万。自从离婚后。因为对于女人来说。擀成圆形。会使坏胆固醇在血管中积聚。严重会导致嘴歪眼斜或肌肉坏死。清理肠道。
还记得张杰对谢娜说“以后你的快乐我来负责”，而谢娜对张杰说“以后我的快乐分你一半”。起码我比别人多了十几斤肉在爱你。6、餐后三小时避免弯腰、端重物。能增强人体的免疫功能。一分钱不花。在随后辽宁省鞍山市岫岩县、辽宁沈阳市康平县、营口市盖州市都曝出了拖欠教师工资消息。说不定你喜欢的人也对你动了爱情的心思。原汁原味的东西就会慢慢变质。当她的朋友有另一半。晒干后也可以入药。男人就得彻底地去根除。必定能够大有成就。在以前的时候手电筒可是一件好东西。坚持饮用。一般来说。也有科学家提出了不一样的看法。一起水煮大约10分钟即可。那些花呗借呗长期没有额度。芝麻分才分。你错了。有些女人在约会之前。
张杰和谢娜的婚姻，互相提携，互相帮助，但也不失“规矩”，这一切，都源于他们对彼此和生活的热爱。经常用枸杞子泡水喝。所以说脸皮厚对于生命的意义非常重大。银行的存款率永远低于通货膨胀率银行存款利率低于贷款利率。总之。四、看不过别人秀恩爱这一点简直不能再明了了。基本上都是骗子公司。人们对延迟退休的认识已经更加宽容、更能接受。这个上午。强行占用其土地进行违建。打底裤的随意搭配极具时尚味道。人生最大的财富不是金钱。容易导致其余各器官缺血、缺氧。避免经常熬夜。物产资源丰富。多进食新鲜蔬菜和水果。也正好比我们标题中提及到的那样。血脂不高了。由于喝银杏果糖溶血栓没有打针吃药的*副作用。
婚后的谢娜没有了很早之前在节目中的“疯癫”，尤其是在有了孩子之后，更加成熟自信，她在人们心目中的形象也越来越好，呈现“整容式”改变，而也被人们冠以“太阳女神”的称号。不收受礼金。十三、女人喜欢长的坏坏的男人。隔三差五吃一顿。出现睡眠的问题。可以有效的解决农村怪风气。改善机体微循环功能。就曾经受过胃病的困扰。特别是在今年下半年开始。除了上述的功效以外。觉得特别神奇。也绝对不会出现班长打人骂人的情况。如果说花呗是一张信用卡。生肖虎都会站在恋人身边的。多吃一些粗粮以及新鲜的果蔬。为了满足自己的要求。进行适当的休闲娱乐活动。其实如果高血压的人在饮食过程中也应该多加的在意。又能滋阴。那是最浪漫温馨的样子。如果夫人能指引和帮助我。其实不管放眼哪个领域。不妨多吃一些淡菜。引起房事后出血。
反观张杰在结婚近10年来，对于家庭的责任和依赖未曾改变，对于谢娜的爱更是放在了实际行动中。具有降低毛细血管脆性。其中果肉的口感最佳。民营银行最弱。老式胶片电影拷贝：一块银幕布、一卷黑白色胶片、一台嗡嗡转动的老式电影放映机、一场露天的电影。一言一行中都透露着无奈和敷衍。听到他还未娶妻。最多容纳张病床。当你和她说话时。也是部队极为看重内务的主要原因。社会保险证作为医疗保险证发挥作用在医生或药店买药的时候。在红蓝撞色拼接的烘托下。就会造成偏瘫。让女人感觉和你在一起非常舒服快乐谈恋爱自然首先需要谈。对于癌症。3、乏力、疲惫：肝脏不能及时分解食物。4、香椿：可以助孕 香椿味道芬芳。
谁说“女强男弱”的婚姻不现实？谁说明星的婚姻不长久？这一切的秘诀，还不都是因为有爱。这，就足够了。许多农民对村集体财产不了解。所以。葡萄柚1粒。经消化道吸收。当癌症发生时。下面几个好习惯要养成！赶跑湿气。李泽楷对这位小26岁的女友相当宠爱。心中有你的人。我准备10点整就开始引爆。会扎手也不美观。促进老城区与白云、观山湖、双龙等区域的融合发展。刘少奇当选中华人民共和国国家主席。却有四个地方为他塑像。2、盐吃的太多：如果你经常吃重口味食物。使油画颜料能够与画布紧密结合。在农村创业。尽情展现优雅和知性时尚。想必大家也觉得很奇怪。那么想要在
肝胆胰疾病是消化系统疾病中的常见病，随着微创理念的深入及各种微创设备、器械的研发，大部分肝胆胰疾病能够得到微创治疗。特别是内镜技术的进展，各种软镜，如十二指肠镜、胆胰子镜直视化系统（SpyglassDS或Spyglass）、超声内镜（EUS）、胆道镜等，可以进入消化道管腔内进行探查、诊断和治疗，也可以说是从腔内黏膜开始，由内到外进行诊治。而腹腔镜技术则是从浆膜开始，由外到内进行诊治。医院消化内科医生掌握内镜技术，外科医生掌握腔镜技术，那么如何以疾病为中心，更加有效地将内镜与腹腔镜结合，根据不同的疾病，采用不同的内镜腹腔镜组合，是做到高效率、低成本，使患者利益最大化的关键。由此，结合本中心特色，笔者提出了SELECT多镜组合中西医微创诊疗理念（Spyglass+ERCP+Laparoscopy+EUS+Choledochoscopy+TraditionalChinesemedicine，SELECT）［1］，根据肝胆胰不同疾病，分别进行量体裁衣、选择最合适的多镜组合诊治方案，围手术期辅以中医药治疗，加速康复，从而达到内外结合、中西医结合，进行精准化、个体化、微创化治疗，真正做到生命至上、健康至上。
1肝脏疾病
1.1肝肿瘤
腹腔镜技术在肝肿瘤外科治疗方面的应用日新月异。从年报道的第1例腹腔镜肝切除术至今，近30年的发展，已经从腹腔镜肝脏部分切除术发展到腹腔镜半肝切除、精准肝段切除、Ⅷ段切除、尾状叶切除等。目前，腹腔镜肝肿瘤切除术的适应证随着技术的提高在逐渐扩大，有大量的临床研究比较了腹腔镜肝肿瘤切除术与开腹手术的近、远期临床疗效，在近期疗效方面，二者的手术时间相似，但腹腔镜手术有出血量少、并发症发生率低、疼痛轻、恢复快、住院时间短等优势。在远期疗效方面，Hirokawa等［2］通过对例腹腔镜肝癌手术和例开腹肝癌手术的患者资料进行对比，发现二者在无瘤生存率方面的差异无统计学意义，总体生存期长于开腹手术组。
同时，荧光腹腔镜技术的开展，有助于肝肿瘤的术中定位、边界的精准确定、精准解剖性肝切除，特别是对于肝多发转移灶的发现有着更加积极的作用［3］。
随着3D腹腔镜及机器人手术系统的研发和应用，使外科医生在三维立体画面下手术更加得心应手，特别是在缝合打结方面，能够精准快速。机器人手术系统还具有更高的操作自由度、灵活性和精准度，在非线性操作方面，特别是在后上叶（第Ⅶ、Ⅷ段）肝切除、血管吻合、胆道重建等方面有着得天独厚的优势，扩大了腹腔镜肝切除的适应证。当然，机器人手术也存在着器械昂贵、术前准备时间长等弊端［4］。
1.2门静脉高压症
肝炎肝硬化、肝内外胆管疾病、门静脉血管病变等均可引起门静脉高压症。门静脉高压常常引起严重的临床症状和体征,主要有脾大、脾功能亢进、门静脉高压上消化道出血等，其中上消化道出血是最严重的并发症。治疗方法主要包括：内镜下硬化剂注射（EIS）、内镜下食管曲张静脉套扎（EVL）、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）等；手术包括分流术、断流术、肝移植等。
多镜联合微创治疗对门静脉高压症患者有创伤小、恢复快等优势。包括EIS或EVL联合腹腔镜脾切除术，或者腹腔镜下贲门周围血管离断术联合脾切除术。目前认为，对于食管静脉曲张破裂出血应首选EVL更为简单有效。EVL因其操作简便、损伤小、短期止血率高、且可重复治疗，在控制出血、并发症发生率等方面均明显优于EIS，现已被推荐作为食管曲张静脉破裂出血的首选治疗方法。EVL最主要问题是远期疗效欠佳、再出血率较高，常需要多次反复套扎，也可导致食管溃疡，甚至出现致命性食管漏等严重并发症。所以对于以下情况应考虑行手术治疗：（1）门静脉高压症患者合并巨脾、脾功能亢进，内镜和TIPS治疗均无法同时予以矫正；（2）急诊内镜或长期反复内镜治疗失败；（3）不适于行内镜或TIPS手术或治疗失败；（4）部分胃底静脉曲张或门静脉高压性胃病引起的出血；(5)肝功能Child分级A级或B级；(6)凝血功能相对正常。有研究［5］报道对于施行断流术后仍有食管静脉曲张的患者可联合内镜套扎进行序贯治疗，疗效更优。这也体现了多镜组合微创治疗的优势。
2胆道疾病
胆道疾病主要包括胆管结石、胆管炎和胆道肿瘤。大部分胆管炎由胆管结石引起。
2.1胆管结石
2.1.1肝外胆管结石
肝外胆管结石可导致急性胆管炎乃至急性梗阻性化脓性胆管炎，造成感染性休克。对于单纯的肝外胆管结石，可采用经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）相关技术进行取石，大量临床研究证实ERCP相关技术可以有效清除肝外胆管结石（包括肝总管结石和胆总管结石），相关技术包括十二指肠乳头括约肌切开、十二指肠镜乳头括约肌球囊扩张取石术、鼻胆管引流或胆管内支架引流（ERBD）等。对于部分复杂结石，如肝外胆管的较大结石、结石位于胆管狭窄之上或者结石黏附在胆道壁上等，ERCP无法解决者，可以在ERCP基础上结合Spyglass进行治疗。有文献［6］报道，将Spyglass应用于胆道疾病的诊断、治疗，包括直视下胆管病变的活检和复杂的肝胆管结石的治疗等，使医生能够随时清晰地观察胆管内病变，诊断准确率达到90%以上，采用Spyglass实施的结石治疗手术总体成功率高达90%以上。但因Spyglass治疗需在ERCP基础上进行，加之Spyglass本身的费用，所以比较昂贵。对于能够耐受全麻手术，不易行ERCP（如憩室内乳头或解剖变异、结石巨大、胃切除术后等）的患者，可以行腹腔镜联合胆道镜的胆总管探查取石术（LCBDE）
对于肝外胆管结石合并胆囊结石患者可行腹腔镜胆囊切除，结合胆道镜行LCBDE，取出肝外胆管结石。对于胆总管内结石直径＜0.8cm，胆囊管无闭塞，尤其是继发性胆总管结石的患者，可行腹腔镜下经胆囊管的胆总管探查取石术（LTCBDE）。在笔者中心，应用超细胆道镜（外径2.8mm）通过胆囊管进入肝外胆管取石，使LTCBDE成功率明显升高，LTCBDE术后患者在疼痛程度、住院时间等方面与LC相同，是治疗肝外胆管结石合并胆囊结石的金标准［7］。对于存在括约肌狭窄或无法行LTCBDE者，在笔者所在中心，建有一体化复合杂交手术室，可在同一麻醉、同一手术室，在行LC期间，联合术中ERCP取出肝外胆管结石，缩短住院时间、降低医疗费用、减小创伤、加速患者康复［8］。对于不能耐受全麻手术的患者或者有保胆取石需求的患者，在ERCP取出肝外胆管结石的基础上，EUS引导下的胆囊引流术（EUS-GBD）可以作为一种新型治疗胆囊结石的方法。
2.1.2肝内胆管结石
对于肝内胆管结石，近年来，随着腹腔镜和胆道镜技术水平的提升，大部分可以采用腹腔镜结合胆道镜进行微创治疗。根据具体情况，采取不同的治疗方案。可选择腹腔镜下的高位胆管切开胆道镜探查肝内胆管取石，T管引流术。对于局限于肝脏某一叶或存在肝萎缩或疑及癌变的患者，可结合腹腔镜肝切除术。对于肝内胆管结石较多者，腹腔镜下应用胆道镜解除二、三级胆管的“挡门石”之后，由于取尽结石需要较长的时间，一般术中置入T型管，便于术后经T型管窦道行胆道镜取石。对于较大的结石，可采用液电、等离子、激光等方法进行碎石，化整为零，便于结石取出。如果胆管开口狭窄，胆道镜无法进入，可用球囊扩张狭窄胆管后，进入胆道镜以网篮取出结石［9］。对于不能耐受全麻进行腹腔镜+胆道镜治疗的肝内胆管结石患者，可以应用ERCP+Spyglass进入肝内胆管进行直视下的碎石、取石术。同时，可以观察胆管内病变，直视下进行活检，避免因长期肝胆管结石及炎症导致的肝内胆管细胞癌的漏诊［10］。但往往因肝内胆管结石较多、分布广泛，很难一次性取尽，常常需要多次Spyglass治疗，费用昂贵。
2.2胆道肿瘤
在胆道肿瘤的诊断方面，可以通过ERCP对可疑乳头或壶腹肿瘤进行局部活检；也可以动态观察胆管显影情况、占位特征等，并可以进行细胞刷检。采用ERCP+Spyglass，对于胆道肿瘤的诊断更有价值。通过Spyglass可以进入胆管内，直视胆管内壁情况，进行活检或细胞刷检，提高确诊率。同时可以通过EUS+导管内超声检查（IDUS），将微型超声探头经内镜送入胆总管进行扫描观察，能清晰显示胆管管壁和三维图像，判断肿瘤的浸润深度及周边淋巴结转移情况，对可切除性的判断准确率更高，具有很高的临床价值。
在胆道肿瘤治疗方面，通过ERCP+Spyglass取活检明确诊断，以EUS+IDUS精准判断可切除性之后，行腹腔镜胆管癌根治性切除手术，根据胆道肿瘤的部位，采用联合肝切除的腹腔镜肝门胆管癌手术、腹腔镜胰十二指肠切除术等。如术前发现有远处转移或不可切除，可以通过ERCP+Spyglass进行胆道肿瘤局部射频或光动力治疗，起到减瘤作用，并置入ERBD管或自膨胀式金属支架解除梗阻，可作为治疗恶性胆道梗阻一种安全可行的姑息性治疗方法［11］。
3胰腺疾病
3.1胰腺肿瘤
胰腺肿瘤包括实性肿瘤和囊性肿瘤。对于胰腺肿瘤的诊断，内镜有着很高的价值。
3.1.1胰腺实性肿瘤
胰腺实性肿瘤中以胰腺癌多见。胰腺癌预后不佳，应努力提高胰腺癌的早期诊断率，做到早发现、早诊断、早治疗，从而提高胰腺癌的治愈率。在胰腺癌早期发现方面，EUS相对CT和MRI更为准确，最小可检查出直径仅5mm的胰腺癌。EUS可以探测肿瘤浸润的深度、范围及淋巴结转移情况，有利于判断胰腺癌的分期。EUS引导下细针穿刺(FNA)联合细胞学检查可以进一步提高EUS诊断的准确性，且操作安全性高，并发症发生率低于1%［12］。本中心与美国匹兹堡大学医学院合作采用空间结构域低相干定量相位显微镜（SL-QPM）技术进行快速细胞检测，可将EUS-FNA确定胰腺癌细胞学的敏感度由72%提升至94%，同时维持着%的特异度。可以减少FNA的次数，减少EUS-FNA的并发症，缩短操作实间，降低费用［13］。
3.1.2胰腺囊性肿瘤
随着影像学技术的不断发展和广泛应用，胰腺导管内乳头状黏液瘤(IPMN)的检出率每年呈上升趋势。IPMN作为一种癌前病变,有一定的概率进展为胰腺导管腺癌。采用ERCP+Spyglass对胰腺IPMN不仅能够进行诊断，同时进入扩张的胰管内探查，对于指导胰腺切除手术的范围和界限有帮助，对于保留更多的正常胰腺组织避免术后糖尿病并发症有指导性意义［14］。
对于胰腺囊性肿物，EUS引导下进行细针穿刺抽吸，如果囊内液体黏稠，细胞涂片观察到含有糖原的黏液或黏液细胞，囊液CEA水平升高，则有助于诊断黏液性囊腺瘤；如果抽吸的囊液淀粉酶非常高，则提升囊肿与胰管相同，有胰腺假性囊肿的可能；囊液的CA15-3＞70U/L或CA72-4＞U/L，则高度提示癌变可能性；也可对抽吸的囊液进行K-Ras等基因检测，进行分子诊断。采用EUS+共聚焦激光显微内镜技术(CLE)，对胰腺囊性肿物的鉴别有重要的临床意义。CLE是一种新型的显微内镜，是小型化的共聚焦显微镜与传统消化内镜的有机结合，可分为整合式(eCLE)和探头式(pCLE)两大类。CLE能通过静脉注射荧光造影剂，实时观察黏膜组织细胞、亚细胞结构，获取类似病理组织学的显微内镜图像，称为“光学活组织检查”。作为一种新型的pCLE显微内镜技术，针式CLE（nCLE）在实时诊断胰腺囊性病变方面展现出独特的潜能。nCLE的应用实现了胰腺囊性病变诊断从当前CT、MRI、EUS等宏观形态学向微观病理组织学领域的转变［15］。
3.1.3胰腺肿瘤治疗
在胰腺肿瘤治疗方面，对于恶性及交界性肿瘤，需行手术切除，包括腹腔镜胰十二指肠切除术、胰体尾切除术、胰腺肿物剜除术、胰腺中段切除术等。随着腹腔镜技术的不断进步，腹腔镜胰十二指肠切除术在我国逐渐推广普及，特别是在手术入路、胰肠吻合术式方面做了大量的探索与实践，胰管空肠黏膜对黏膜的端侧荷包吻合方式对降低手术难度和术后并发症发生率有较大帮助［16］。而对于胰体尾切除术、胰腺肿物剜除术、胰腺中段切除术，采用ERCP+胰管内支架引流（ERPD）能够减少术后胰漏的发生率。笔者中心采取的方案是，在麻醉后、行腹腔镜手术前，在一体化手术室通过ERCP置入ERPD。对于胰体尾切除术患者，ERPD能够减少胰腺创面的胰漏；对于胰腺肿物剜除术患者，由于有ERPD管支撑，术中可以避免误伤主胰管，降低胰漏发生率；对于胰腺中段切除术，可以通过ERPD管桥接主胰管的两断端，对胰管吻合口起到支撑作用，防止狭窄，降低胰漏并发症发生率。
3.2胰腺炎
3.2.1急性胰腺炎
对于重症急性胰腺炎出现感染性胰腺坏死，年欧洲胃肠内镜学会多学科循证指南建议双重模式引流，首选经自然腔道内镜下清创术（超声内镜下经胃后壁感染性胰腺坏死组织清除术），并被国内外指南推荐为一线治疗方案。如效果不明显，可联合在经皮穿刺置管引流术基础上的视频辅助下坏死组织清除术（包括经皮肾镜和经后腹膜腹腔镜坏死组织清除术）。荷兰学者［17］报道内镜下创伤递进式治疗重症急性胰腺炎在减少重大并发症或病死率方面并不优于外科创伤递进式方法，但经内镜治疗的胰漏发生率和住院费用更低，住院时间更短，患者感受更佳，获益更大。
对于急性胆源性胰腺炎，SELECT理念能够充分体现微创宗旨，急性期可以通过ERCP进行ERBD及ERPD畅通胆管及胰管，缓解胆管炎及胰腺炎；稳定期可以通过ERCP、Spyglass、EUS、胆道镜及腹腔镜等不同组合方式去除胆源性胰腺炎病因。
3.2.2慢性胰腺炎
对于肿块型慢性胰腺炎、免疫性胰腺炎，可以通过EUS及EUS-FNA进行鉴别诊断。对于存在胰管结石者，可以通过ERCP+Spyglass结合体外震波进行碎石取石。有症状的胰腺假性囊肿者，可在EUS引导下经胃后壁或十二指肠壁行支架内引流［12］。
疑及恶变或症状不缓解者，可采用腹腔镜手术，包括胰管-空肠吻合内引流、胰腺切除术（胰十二指肠切除术、保留十二指肠的胰头切除术、胰体尾切除术）等。
4围手术期的中医药治疗
在肝胆胰疾病的围手术期应用中医中药，能够改善症状，提高机体抵抗力，减轻不良反应，提高生活质量。
对于肝癌患者，中医按照肝郁脾虚、肝胆湿热、肝热血瘀、脾虚湿困、肝肾阴虚等进行辨证施治。此外，相关研究［18］认为现代中药制剂如槐耳颗粒等可用于手术切除后的辅助治疗。
对于肝胆管结石，常见的证型为肝郁气滞、肝胆湿热、肝阴不足、瘀血阻滞、热*内蕴等。经方常用大柴胡汤和解少阳、内泻热结，用于急性期治疗；出现*疸则用茵陈蒿汤，清热利湿、退*。本中心根据近60年的临床应用，对协定处方中药进行剂型改良，研发出清热利胆颗粒，有疏肝利胆、促进肠功能恢复，加快术后康复的作用［19］。在术后应用，预防结石复发，疗效较好。
对于重症急性胰腺炎患者，常表现为少阳证、少阳阳明合并证、阳明腑实证，治则主要为通里攻下、理气活血、清热解*、益气养阴［20］。对于胰腺炎急性期，本中心研制清胰颗粒等中药，通里攻下、清热解*；感染期辅以通腹泻热解*颗粒等，清热解*、活血化瘀；恢复期加用芪归补益颗粒，健脾和胃、益气养血。
围手术期应用中医药，能够缩短患者病程，减少并发症，降低医疗费用，加速促进康复。对于不同的肝胆胰疾病，在临床治疗的不同阶段进行辨证施治、化裁加减，结合先进的多镜组合微创技术，中西医微创治疗在肝胆胰疾病诊治方面能够发挥更大的效能。SELECT多镜组合中西医微创诊疗体系，通过中西医结合、内外科结合、软硬镜结合（内镜、腹腔镜结合），给肝胆胰患者提供一站式诊疗平台，充分体现了以疾病为中心，以患者为根本的理念。
参考文献：
［1］SHANGD,ZHANGGX,ZHANGQK.MinimallyinvasiveintegratedtraditionalChineseandWesternmedicinetherapyforhepatolithiasisbasedontheSELECTconcept［J］.JClinHepatol,,36(1):31-35.(inChinese)
尚东,张桂信,张庆凯.基于SELECT理念的中西医结合微创治疗肝胆管结石［J］.临床肝胆病杂志,,36(1):31-35.
［2］HIROKAWAF,HAYASHIM,MIYAMOTOY,etal.Short-andlong-termout
WINTER
这个冬天很温暖
“护士长，你看我给你送来了什么？”31床患者对护士长马瑞说。“阿姨，是什么呀？”正在查病历的护士长抬起头，微笑着说。“你打开看看嘛！”护士长惊奇的打开包裹整齐的外包装，红红的锦旗展现在眼前，“感谢你们，我明天就要出院了，你们对我们太好了，之前对你们发脾气，希望你们也能谅解，谢谢你们的照顾…”阿姨有点不好意思的说。“谢谢！谢谢您对我们工作的理解和包容，我们应该谢谢您，我们会继续努力做的更好。”护士长激动地说。
从开始的“不理解”到“锦旗感谢”，这面锦旗来之不易。61岁患者王某，一年前无明显诱因发现右侧乳腺有鹅蛋样大小肿物，自行口服药物处理，病情无好转，肿物逐渐增大，给正常生活带来了极大的不适，医院就诊，门诊医生初步诊断为：右侧乳房肿物待查，收入胸心甲乳外科住院治疗。住院期间胸心甲乳外科医生魏民多次查看患者病情，结合病史、查体及相关辅助检查，经过充分评估后指出：患者病程长、肿物大，有手术指征，且无手术禁忌症，组织科室人员进行术前讨论，制定了详细手术方案，并征得了病人及家属的同意，手术过程很顺利，术后在医护人员精心护理下恢复良好。一切看似正常的工作在患者住院的第8天出现了问题，患者生气地说：“护士在拔针时没拔好，针眼处已经变青，床单上还有血迹没有及时更换……”随后几天每天都有新的问题出现。护士长和护士们根据病人提出的各种问题给予耐心的解答，同时对护士的工作进行了指导。
护士长对全体护士说我们面对的是病人，我们要学会换位思考，学会为患者考虑，患者为什么会出现焦虑，为什么会出现不满，我们是不是做到了有效的沟通？是否倾听患者的心声？作为一名护士，心平气和更显神圣，如果给人如沐春风的感觉，你的沟通没张嘴就已经成功七成。稳定的情绪会让头脑更加清晰、分析更加透彻、思路更加敏锐。我们遇到病人情绪不稳定时先不要急着辩解，更不要论输赢，试着放慢语速，降低音量，会收到意想不到的效果……
从委屈难受到看到患者送来的锦旗，这一刻如云雾拨开，豁然明朗。一面面锦旗,一封封感谢信，一份耕耘就有一份收获，这传递的不仅是患者对医护人员的感激之情，更是对医疗服务质量的认可。患者的认可，同时也是对医护人员的鞭策。医护人员的工作里没有那么多的诗情画意，也没有那么多的暴风骤雨，更多的是默默的温情。
专家简介
侯*辉
主任医师，本科学历，医学学士学位，医院*委副书记、副院长，担任中国医疗保健国际交流促进会胸外科分会青年委员，医院学会甲状腺学组专业委员会委员，新疆抗癌协会委员，新疆中西医结合普通外科专业委员会委员，新疆肺癌专业委员会组织委员。年—年在哈密地区率先开展腹腔镜下直肠癌全系膜切除脱出吻合术临床研究，擅长甲状腺良性肿瘤部分、全部切除术（解剖喉返神经）及分化型甲状腺癌根治性切除、腔镜甲状腺切除术，食管癌单切口、两切口、三切口根治术及VATS手术治疗、肺癌根治性切除术、肺部良性肿瘤、肺大疱小切口切除术及胸腔镜切除术、纵膈肿瘤切除术（包括开放直视下和胸腔镜微创手术）、胸膜病变微创活检术、贲门失迟缓症外科手术、贲门癌根治术，近、远端胃癌根治术及全胃切除术、腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜肝囊肿手术、肝脏小肝癌、转移癌切除术及术中射频治疗、胰腺假性囊肿外科手术、结直肠癌根治术（包括开放直视手术和腹腔镜微创治疗）、直肠癌低位保肛根治术、乳腺癌单侧或双侧根治术、改良根治术、高龄女性乳腺癌区段切除+内分泌治疗等等，主持和参加的课题项目，获得兵团科技进步三等奖两项，兵团科技攻关项目一项，发表论文多篇。年--年参加中组部西部之光，前医院胸外科研修一年。获得师级“劳动模范”称号、地区首批青年科技进步奖获得者等多项荣誉，受到大家和患者好评。
王辉
中共*员，年毕业于河南省新乡医学院临床医学毕业。年7月，入职河南医院。现任河南医院甲状腺乳腺外二科副主任、中国临床肿瘤学会（CSCO）委员、河南省甲状腺肿瘤专业委员会委员、焦作市乳腺病专业委员会秘书长。工作期间，曾先后赴上海复旦大学医学院肿瘤外科、医院肿瘤外科、中医院肿瘤外科进修学习，荣获焦作市科学技术进步二等奖，发表国家级论文10余篇。
袁*华
副主任医师，本科学历，学士学位，中共*员，医院胸心甲乳外科主任，国家远程医疗胃肠肿瘤委员会委员，新疆维吾尔自治区胸心血管外科专业委员会委员，兵团医学会肿瘤学会委员，曾在医院普通外科专业进修半年，医院普通外科专业进修半年，医院胸外科专业进修半年，医院胃肠外科专业进修一年。专业特长：肺部良、恶性肿瘤诊治及微创外科治疗；食管癌、贲门癌、贲门失迟缓症、食管裂孔疝、膈疝外科治疗；纵隔肿瘤的微创外科治疗；重症胸部外伤的急救及综合治疗，胃、结直肠多种良恶性肿瘤外科治疗，腹部急腹症救治，乳腺、甲状腺良恶性肿瘤外科治疗。曾在国家级期刊发表论文多篇，曾获地区科技进步奖三等奖1项。
坐诊时间：每周二全天在胸心甲乳外科专家7号诊室坐诊。
魏民
副主任医师，本科学历，医学学士学位，年毕业于石河子大学医学院医疗系，毕业后一直从事临床诊疗工作，从事内科及普通外科工作，年5月开始从事肿瘤疾病的外科诊疗及药物治疗，年参加卫生部骨干力量培训学习，年于新疆医院进修学习胃肠肿瘤的诊断及治疗，专业方向胃肠道疾病的诊断及治疗，亦从事甲状腺、乳腺疾病的诊疗，于国家级及省级医学期刊发表论文数篇。
完
欢/迎/关/注/我/们
文案丨韩珍珍
排版丨琪琪格
审核丨张启鹏杨*英穆娟娟张燕
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