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X线检查虽然是胆道疾病诊断的常用方法，但有些病患在普通X线片上不能明确显示，这就需要使用医学造影剂经一定方法和渠道使之进入胆道，使胆道造影部位的轮廓及病变图像能在X线片上清楚显示出来，这种方法就是胆道造影。
名称
胆道造影
所属分类
X线
目录1正常值
2临床意义
3注意事项
4检查过程
5相关疾病
6相关症状
正常值正常胆道在X线片看起来边缘光滑整齐，可以看到左右肝管和一些小分支，胆总管的直径不超过1cm，向下逐渐变细如鹅毛管状，还可以看到造影剂进入十二指肠。
临床意义胆道造影的方法很多，一般分为排泄性胆道造影和直接胆道造影两大类。
排泄性胆道造影：是运用口服或静脉注射造影剂(利用造影剂为肝细胞摄取并排入胆道的原理)进行胆道造影摄片。这种造影方法适宜于其他脏器功能正常，且无并发症的患者使用。常用的方法有经口胆囊造影方法、经静脉胆道造影法(普通静脉造影和滴注静脉造影)、经口和静脉联合造影法。
直接胆道造影法：是通过各种途径把造影剂直接注入胆道，进行摄影，临床上常采用的方法有：经皮肝穿刺胆道造影、内窥镜下逆行胆道造影法、腹腔镜下胆道造影法、手术胆道造影法(术中造影、术后造影)等。这类造影方法的优点在于造影剂直接到达于病变部位，造影效果比较理想，对肝内外胆道走向，管径异常或狭窄，闭塞情况、胆道肿瘤、胆结石均可清楚显示。运用内窥镜可直接观察和逆行造影，可相当清楚地了解乏特氏壶腹部附近的病变，还可直接采取胆汁或十二指肠内病变组织活检。
检查前禁忌：
(1)查前2天不要服含铁、碘、钠、铋、银等药物。
(2)造影前1天不宜多吃纤维类和不易消化的食物。
(3)造影前1天晚上，吃少渣饮食如豆浆、面条、稀饭等。
(4)检查当日应避免穿着有较多金属花纹的衣服，检查前应除去佩戴的首饰、皮带及口袋内的硬币、钥匙等可能产生伪影的物品。
(5)造影当天早晨禁食，包括开水、药品。
(6)造影前患者需行碘过敏试验。
检查时要求：患者只需听从医生指导配合即可。
不合宜人群：
(1)食管有静脉曲张或狭窄。
(2)对造影剂(碘油)过敏。
(3)急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作。
(4)有严重的心血管疾病并伴有心功能不全或频发心绞痛者。
(5)病*性肝炎、乙型肝炎表面抗原阳性(澳抗阳性)。(6)精神异常而不能合作者。(7)急性胆道感染。
(1)做好解释工作，使病人解除顾虑，主动配合。
(2)仔细询问病史，了解病人是否有胆道造影禁忌症。
(3)使用医学造影剂经一定方法和渠道使之进入胆道，使胆道造影部位的轮廓及病变图像能在X线片上清楚显示出来。静脉胆囊、胆道造影因是静脉注射造影剂，不受胃肠道吸收情况的影响，而且能迅速得出结果。静脉法造影一般在注药后30-40min，总胆管及总肝管显示较为清楚，以后渐不清晰。
Mirizzi综合征，小儿急性胆囊炎与胆管炎，胆汁性腹膜炎，妊娠合并急性胆囊炎，急性胆囊炎，原发性硬化性胆管炎，小儿急性胆囊炎，十二指肠憩室，慢性胆囊炎，肝胆管结石
相关症状色素性胆结石，胆囊触痛征，胆道闭锁，胆囊增大，胆道蛔虫症，胆道运动功能障碍，胆囊结石，胆道梗阻，胆结石
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参考资料
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穿刺针、导丝、扩张管及外引流管。
（二）其他器械：准备一个专用胆道穿刺包，包括5ml注射器用于局麻，10ml注射器抽吸胆汁，20~50ml注射器注入造影剂，尖头手术刀片，缝合针、线及持针器、剪刀、试管、消*钳、镊子各一把，消*铺巾4块或洞巾1块。
胆道造影剂用60%泛影葡胺。
三、术前准备
（1）术前超声检查，选择穿刺径路。
（2）术前常规检查凝血功能、血常规、肝功能。
（3）*疸严重者或肝功能异常者术前注射维生素K。
（4）术前禁食6小时。
（5）术前应与病人及家属做必要的解释，并签署手术知情同意书。
四、操作过程
（一）穿刺径路
PTC：选择肝内胆管大于4mm，以左外叶下支为最佳。
PTBD：选择肝内胆管扩张明显（大于6mm）且有一定长度（大于3cm），无明显迂曲。
穿刺径路无较大的血管，进针点不宜选择在近肝门的左、右肝管及肝总管。在行PTBD时穿刺针和欲穿胆管长轴的夹角控制在60°左右为宜。
（二）穿刺步骤
体位：患者一般取仰卧位，如右胆管径路可适当调整为右前斜位。
局部消*和麻醉：采用碘伏在穿刺区域进行消*，范围覆盖整个肝脏的体表投影。铺消*巾或洞巾。换上消*的穿刺探头再次确定穿刺部位，用７号口腔麻醉针通过穿刺引导槽在超声引导下对穿刺点行局部麻醉（一般采用２％利多卡因），麻醉深度以达壁层腹膜为宜。
（1）PTC
PTC根据是否使用引导针分为二种穿刺方法，即使用引导针穿刺和不使用引导针穿刺。
使用引导针穿刺一般用于细针穿刺，具体操作先用内径略粗（一般为18G）长度稍短的引导针在超声引导下自探头导向槽插入至腹膜前停住，该针不进入腹膜，再将细针（一般为22G）插入引导针内至肝包膜，在显示最清晰的欲穿胆管时嘱病人屏气后迅速将穿刺针刺入胆管，此过程中在超声仪的监视屏上可见整个穿刺针道，在针尖刺入胆管的瞬间过程可见该处的胆管壁呈局限性凹陷，随后随着推针时的突破感可见增强的针尖回声位于胆管内，此时拔去针芯后见胆汁溢出或接上注射器后可抽出胆汁，此时抽出一定量的胆汁，注入造影剂即可行X线透视及摄片完成整个PTC检查。
不使用引导针穿刺法是省去插入引导针一步，而将千叶针置于穿刺导向槽内直接穿入胆道内，具体操作与前种方法相同。
两种方法相比，前者适用于细针，较安全，但因操作相对繁琐对操作者的技术要求较高，否则易造成穿刺失败。后种方法适用于粗针，穿刺过程直接简单，但对扩张胆管的内径要求较高，安全性相对略低，尤其是穿刺后不置管的患者。
（2）PTBD
PTBD主要有Seldinger插管法和套管针法。
Seldinger法适用于胆管扩张较轻的患者，其操作方法在超声引导下将18G千叶针自探头导向槽插入至腹膜，在胆管显示最清晰且内径显示最大时嘱病人屏气后迅速突破胆管壁进入胆管内，在监视屏上确认针尖在所穿胆管内后拔出针芯，此时往往可见胆汁自针管内流出，如未见胆汁流出则接上注射器轻吸胆汁，如仍无胆汁则适当调整穿刺针深度直至胆汁流出。在见胆汁后即停并再次调节穿刺针使针尖位于胆管管腔中部或中上部，然后将导丝自穿刺针管内插入，同时在显示屏上密切观察导丝进入胆道的方向，导丝放置的理想位置是胆道梗阻处的稍上方。在导丝位置到位后拔去穿刺针，用刀尖在穿刺部位切一小口，在置入引流管时又有二种方法，一是将大一号的扩张管穿过导丝并顺其推进穿至胆管，扩张数秒钟后拔除，再将引流管按上述方法插入胆管内。另一种引流管置入法是采用带刚性扩张管的导管针直接穿过导丝插入胆管内。在置入引流管前应注意估算插入的深度，这也是保证置管顺利的关键。
套管针法适用于胆管扩张明显的患者，其操作方法较Seldinger法简单。在穿刺点局麻后用手术刀或刀片将该处皮肤及皮下组织切开，然后将套管针自探头穿刺导向槽插入至皮下组织，微调探头方向在胆管显示最清晰时嘱病人屏气后迅速穿入胆道，此时显示屏在胆管位置上可见针尖回声，拔出针芯见胆汁流出或用注射器抽吸出胆汁后即可拔去穿刺针，同时将导管顺胆道送入至梗阻处。
五、注意事项
（1）术后24小时内密切观察血压和脉搏，询问病人反应，检查有无腹膜刺激征。术后患者卧床24小时，一周内尽可能卧床休息以免引流管滑脱。
（2）记录引流胆汁量，观察胆汁颜色和黏度，如胆汁稠厚且引流量少则可用生理盐水冲洗，但冲洗时应注意注入速度及压力均不能过大，抽吸时负压亦不能太大。
（3）术后常规使用抗菌素和维生素K3天。
六、并发症
主要并发症是胆漏和胆汁性腹膜炎，这也是较严重的并发症，其发生率与置管点、非置管一次成功和胆道压力有关。一般置管点胆管越近肝门、置管次数越多和胆管压力高越易发生。胆道和腹腔内出血、菌血症及胆管门静脉瘘为少见并发症。
经十二指肠镜行逆行胰胆管造影术后感染及防控策略现状目前经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP)是临床处理胆膜疾病的重要手段，如今诊断性ERCP已逐步发展为治疗性ERCP。ERCP是一项具有一定风险的侵入性操作，与操作有关的并发症并不罕见，胆道感染是常见的并发症之一。尤其是年美国特大耐药大肠杆菌爆发感染事件更将十二指肠镜清洗消*质量控制的重要性提升到历史高度。如何减少通过十二指肠镜进行ERCP检查和治疗导致的相关胆道感染并发症的发生，确保患者安全，需要一系列有效的质控方法和防控措施。
一、ERCP术后感染的现状
1.国外ERCP术后感染现状：有研究指出，在不同的人群中ERCP术后胆道感染的发生率从2.2%到21%不等。近几年，十二指肠镜诊疗后发生的多重耐药菌爆发相关报道屡见不鲜。年伊利诺伊州9例多重耐药菌感染患者中有6例(66.7%)有ERCP手术史。年宾夕法尼亚州一家三级教学医学中心发生一系列内镜相关抗碳青霉烯类肠杆囷属(carbapenem-resistantenterobacteriaceae，CRE)感染患者腹腔内实质性器官的感染发生，并在十二指肠镜中培养出耐碳青霉烯克雷伯菌，18例细菌培养阳性患者中有9例有ERCP手术史，且感染细菌为同一菌种。
2.我国ERCP术后感染现状：国内的一项研究指出例次ERCP术后患者中，并发胆道感染例次，感染率为20.4%;例胆道感染患者中，死亡6例，均死于急性化脓性胆管炎合并多脏器衰竭。我国目前罕见超级细菌交叉感染的报道。
3.内镜相关感染对患者安全性的影响：由于可重复使用设备的清洗、消*不彻底而致传染性物质的转移造成的伤害是非常严重的。年和年美国医疗机构
什么是ERCP?
经内镜下逆行胰胆管造影(EncoscopicRetrogradeCholangio-Pancreatography,ERCP),是指在内镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。
在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、内镜下鼻胆汁引流术(ENBD)、内镜下胆汁内引流术(ERBD)、胆道结石碎石取石术等一系列介入治疗，不用开刀、创伤小，住院时间短，深受患者欢迎。包括：诊断性ERCP和治疗性ERCP。前者是指ERCP的诊断作用;后者是指治疗性ERCP。
哪些患者需要做ERCP?
一般认为凡疑有胰胆疾病者均为适应症，主要包括
1、疑有胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫或梗阻性*疸且原因不明者。
2、胆囊切除或胆道手术后症状复发者。
3、临床疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎或复发性胰腺炎缓解期。
4、疑有十二指肠乳头或壶腹部炎症、肿瘤或胆源性胰腺炎须去除病因治疗者。
5、疑有胆总管囊肿等先天性畸形及胰胆管合流异常者。
6、原因不明的上腹痛而怀疑有胰胆疾病者。
7、因胆胰疾病需收集胆汁、胰液或行Oddi括约肌测压者。
8、因胆胰病变需行内镜下治疗者。
ERCP有什么优势?
1、微创、风险小，该治疗均通过人体自然孔道进行操作，仅在十二指肠乳头肌切开一0.5cm至1.0cm小切口，即可满足术中所需。
2、痛苦小，该操作通过十二指肠镜进行，由于术前应用杜冷丁、安定等药物，患者总体感觉比胃镜检查还好。
3、技术成熟，成功率高，并发症少。
4、治疗时间短、费用低、恢复快，术后即可下地活动，次日可恢复饮食，一般治疗术后一周左右即可出院，治疗费用及住院时间为传统外科手术的1/2～1/3。
5、适应证广泛,不受多次手术后胆总管粘连和年老体弱的限制,ERCP技术降低治疗风险，更有利于病人的恢复。
近日，我院肿瘤血液科成功为一名82岁老人实施剑突下入路“经皮肝穿胆道造影及引流术”，术后老人病症消除。
宋奶奶出现腹痛、腹胀、恶心等症状40余天，医院就诊后考虑为胰腺癌，对症治疗后病情稍有控制，可就在前几天宋奶奶出现全身皮肤发*，恶心，吃不下饭等症状，整个人也瘦了很多。
为进一步诊治，前来我院就诊，随后收治于肿瘤血液科，肿瘤血液科副主任医师白星立即对患者病情进行了解，考虑患者前期诊断为胰腺癌，结合患者皮肤发*的表征及相关检查结果，立即判定患者为胰腺癌压迫胆管造成胆管堵塞，胆汁不能进入消化道直接进入血液引起的*疸，如不积极手术，可能引发胆道感染脓*血症、肝功能衰竭和肝肾综合征等，继发性感染和肝功能衰竭从而导致患者死亡。
经剑突下穿刺肝内左肝管造影示：
胆总管完全闭塞，左右肝管扩张明显
对宋奶奶实施胆道疏通手术势在必行，白星副主任立即对手术方式的选择进行分析：患者年纪较大，传统腋中线及肋间入路弊端较大，不可避免的出现对患者肋间神经的破坏和挤压，可能会导致了术后的慢性疼痛，影响患者术后生活质量；剑突下入路可以避开对肋间神经的损伤，但剑突下脏器多，有胃、肠有时心脏比邻，穿刺风险大，手术难度大。从患者角度出发，白星副主任最终决定对刘奶奶实施损害小的剑突下入路“经皮肝穿胆道造影及引流术”。
经过术前充分准备宋奶奶手术如期开展，术后宋奶奶相关症状消失，两周左右后即恢复正常肤色。
术后宋奶奶恢复良好
白星副主任医师提醒：如果出现不明原因的*疸医院就诊，及早查明病因，及时治疗。
中国经内镜逆行胰胆管造影术指南（版）20世纪60年代，经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）的问世开创了胆胰疾病新的治疗领域。随着医学材料科学、影像学及临床经验的积累，ERCP已不再局限于“造影术”，括约肌切开、扩张、引流等ERCP相关的治疗技术逐渐开始涌现。国内的ERCP技术起步于20世纪70年代初，历经近半个世纪的发展与推广，目前已经成为国内诊断和治疗胆胰疾病的重要手段。年，由中华医学会消化内镜学分会ERCP学组牵头制订了“ERCP诊治指南（版）”，该指南在规范化ERCP操作方面取得了很大成果，而随着ERCP技术的进步、发展与推广，ERCP的操作方法、干预时机以及围手术期处理等方面均发生了一定的变化，为此有必要对“ERCP诊治指南（版）”进行增补和修订。本指南结合国内外最新的临床研究结论及专家意见，结合国内临床实际，旨在进一步规范ERCP的手术流程，完善ERCP技术推广，助力健康中国建设。
总论
1.1疗效与风险（内容详见指南原文）
1.2条件与准入（内容详见指南原文）
1.3术前准备（内容详见指南原文）
1.4术后处理（内容详见指南原文）
1.5小儿ERCP
推荐意见：小儿不是ERCP的禁忌，但应严格掌握适应证，并加强防护（B1）。
推荐意见：小儿ERCP应由经验丰富的内镜医生操作（A1）。
推荐意见：小儿行ERCP应尽量保留括约肌功能（B1）。
推荐意见：小儿ERCP术后并发症发生率略高于成人，最常见的是ERCP术后胰腺炎（PEP）（B1）。
1.6妊娠期ERCP
推荐意见：育龄期女性行ERCP前应完善血、尿检查，以除外妊娠（C1）。
推荐意见：妊娠期间胆管结石引起胆管炎、胰腺炎等时，应优选ERCP（B1）。
推荐意见：妊娠期ERCP应由经验丰富的内镜医生操作，并尽量推迟至妊娠中后期（B1）。
推荐意见：ERCP期间孕妇应采取平卧位，以避免操作期间胎盘血流减少，同时应尽量减少孕妇及胎儿的放射线暴露（B1）。
推荐意见：妊娠是ERCP术后并发症的高危因素之一，妊娠并发症是ERCP的禁忌证（B1）。
2胆总管结石的ERCP诊治
2.1胆总管结石的诊断
推荐意见：怀疑存在胆总管结石者,推荐首先进行肝生化检测及腹部超声检查，但结果正常者不可完全排除，如临床仍高度怀疑可行进一步检查（C1）。
推荐意见：不推荐将CT作为检测胆总管结石的首选方法，但对疑诊合并恶性肿瘤的患者推荐CT检查（B1）。
推荐意见：推荐MRCP和EUS作为胆总管结石患者的精确检查方法，可结合患者具体情况及所在中心的检查条件具体选择（B1）。
推荐意见：不建议实施单纯诊断性ERCP（C1）。
推荐意见：胆管腔内超声（intra-ductalultrasonography,IDUS）检查对ERCP阴性的可疑胆总管结石患者的诊断具有补充意义（C2）。
2.2胆总管结石的治疗
2.2.1单纯胆总管结石
推荐意见：无论有无症状，胆总管结石都应治疗（B1）。
推荐意见：胆总管结石的治疗方法包括ERCP、腹腔镜手术、开腹手术以及经皮经肝治疗（A2）。
推荐意见：胆总管结石可使用球囊和网篮取石（A1）。
推荐意见：单纯肝外胆管结石且胆囊已经摘除的患者，如无特殊禁忌一般首先考虑ERCP/EST胆管取石（C2）。
推荐意见：胆管引流可应用于急性胆管炎、胆管穿孔或胆漏、以及防止等待取石的患者出现胆管炎（B2）。
推荐意见：胆总管结石合并急性化脓性胆管炎的患者，需行内镜下胆管引流或取石治疗（B1）。
2.2.2胆总管结石合并胆囊结石
推荐意见：胆总管结石合并胆囊结石的患者可优选ERCP胆管取石联合腹腔镜胆囊切除分别取石的方法治疗（B1）。
推荐意见：所有胆总管结石合并胆囊结石患者均可行胆囊切除术，除非存在手术禁忌证（A1）。
推荐意见：若外科手术风险高，单纯行括约肌切开后内镜下取石可作为替代手段，但是胆总管结石合并胆囊结石患者，胆总管结石清除后仍存在胆囊炎和结石脱落的风险（C2）。
2.2.3处置困难胆管结石的处理意见
推荐意见：对于处置“困难”结石，EST联合EPLBD可作为EST单独处置的一项替代手段（B1）。
推荐意见：结石直径＞15mm是处置“困难”结石的重要因素，当结石直径＞15mm时，取石成功率明显下降，推荐应用各种碎石技术协助完成取石（A1）。
推荐意见：对于高龄或者存在多种合并症，不能耐受其他内镜或手术操作的患者，胆管支架可作为其替代手段（B1）。
推荐意见：因特殊原因内镜下取石无法进行时，建议短期使用胆管支架保证胆汁引流，后期再进行内镜检查或手术（B1）。
推荐意见：经口胆道镜作为治疗难治性胆总管结石的一种辅助技术，可用于括约肌切开术后不易取出的、机械碎石困难的胆总管结石（B2）。
2.2.4消化道重建术后患者的ERCP取石
推荐意见：对于消化道重建术后合并胆总管结石的患者，首先推荐内镜下治疗（B1）。
推荐意见：对于毕Ⅱ式胃切除术后合并胆总管结石的患者，建议使用标准ERCP导管、反式括约肌切开刀等进行胆管插管,可行EPBD联合或不联合EST（B1）。
推荐意见：对于毕Ⅱ式胃切除术后合并胆总管结石的患者，推荐将侧视镜作为首选，前视镜作为侧视镜失败病例的备选方案（B2）。
推荐意见：对于Roux-en-Y吻合等解剖结构较复杂需行胆总管取石的患者，气囊小肠镜辅助的ERCP应作为一线干预方式（B1）。
推荐意见：腹腔镜辅助ERCP在治疗消化道重建术后需行胆总管取石的患者方面有潜在优势，但目前不作为临床常规治疗手段（B1）。
2.2.5先天性胆总管囊肿合并结石
推荐意见：ERCP可协助诊断先天性胆总管囊肿（A1）。
推荐意见：先天性胆总管囊肿患者易发生胆管炎（B1）。
推荐意见：先天性胆总管囊肿合并结石，一般不建议单纯行EST取石（A1）。
推荐意见：经保守治疗未缓解的先天性胆总管囊肿合并胆管炎患者可考虑行ERCP（B1）。
3胆管良恶性狭窄的ERCP诊治
3.1胆管狭窄的ERCP诊断
推荐意见：良性和恶性胆管狭窄在临床上一般均以梗阻性*疸和（或）胆管炎为主要表现，通过血液检验和一线的影像学检查（如腹部超声、CT、MRI或MRCP等），通常可确立诊断。ERCP作为二线的检查手段，在对于上述检查仍不能确诊或已确诊需要介入治疗时使用，不建议单纯实施ERCP诊断（B1）。
推荐意见：ERCP具有较高的敏感度和特异度,绝大多数良、恶性狭窄通过其特征性表现均能获得诊断（B1）。
推荐意见：ERCP可以获得组织/细胞学证据，对于恶性胆管狭窄的诊断很重要（B1）。
推荐意见：ERCP下实施经口胆道镜检查有助于鉴别难以确诊的良恶性胆道狭窄（B1）。
推荐意见：IDUS可用于难以确诊的狭窄病变的辅助诊断及恶性肿瘤的分期（B1）。
推荐意见：可疑恶性胆管狭窄采用超声内镜引导下细针穿刺活检术（EUS-FNA）也有较高的敏感度和特异度，部分患者在ERCP前行EUS或者EUS-FNA有助于疾病的诊断（B1）。
推荐意见：共聚焦激光显微内镜在胆管良恶性狭窄的鉴别诊断中具有潜在价值，但在临床常规实践中尚未得到公认（B2）。
3.2胆管狭窄ERCP治疗的常用方法
3.2.1经内镜鼻胆管引流术（ENBD）
推荐意见：ENBD是胆管外引流措施，能够有效降低胆道压力、控制感染和缓解梗阻性*疸(B1)。
3.2.2内镜下胆管内塑料支架引流术(ERBD)（内容详见指南原文）
3.2.3自膨式金属胆道支架（SEMS）（内容详见指南原文）
3.2.4ERCP失败之后的其他治疗方法（内容详见指南原文）
（1）经皮经肝穿刺胆道引流（PTCD）
（2）超声内镜引导下胆道穿刺引流术(EUS-BD)
（3）内镜下射频消融术（RFA）
3.3胆管恶性狭窄的ERCP治疗
3.3.1肝门部胆管恶性肿瘤
推荐意见：伴有急性胆管炎及存在严重瘙痒症和（或）临近肝肾衰竭的肝门部胆管癌患者应使用术前胆道引流，但可能增加术后并发症的风险（B2）。
推荐意见：进展期BismuthⅢ~Ⅳ型的肝门部胆管癌可采用经皮支架植入、PTCD或EUS-BD（B1）。
推荐意见：肝门部胆管癌患者姑息性支架置入的目标是通畅引流足够体积的肝脏（50％或更多），不论单侧、双侧或多段支架置入（B1）。
推荐意见：内镜胆道引流治疗晚期肝门部胆管癌应由经验丰富的胆道内镜医师进行，并提供多学科支持（C2）。
3.3.2胆总管中下段恶性肿瘤
推荐意见：可切除的胆总管总下段恶性肿瘤：在手术前不推荐常规实施经内镜胆管引流，除非患者严重营养不良、化脓性胆管炎、肝肾功能严重受损及其他原因需推迟手术（B1）。
推荐意见：不可切除的胆总管中下段恶性肿瘤：（1）因胆管不可切除恶性肿瘤导致梗阻的患者，初始植入支架应选择塑料支架或自膨式覆膜金属支架，尤其是对于诊断和治疗决策尚未决定的患者（C2）。
（2）如果初始的塑料支架阻塞，对于预期生存时间超过6个月的患者，建议更换金属支架（B1）。
3.4胆管良性狭窄的ERCP治疗
推荐意见：胆管良性狭窄最常见的病因是外科术后胆管损伤与慢性炎性狭窄（B1）。
推荐意见：对于内镜可到达十二指肠主乳头的胆管良性狭窄患者，ERCP是首选的介入治疗方法（B1）。
推荐意见：对于多数胆管良性狭窄，ERCP治疗采用气囊或探条扩张狭窄段胆管后置入多根塑料支架（A1）。
推荐意见：非肝门部胆管良性狭窄置入全覆膜自膨胀式金属支架与置入多根塑料支架相比，疗效相似,但所需的治疗次数更少,支架所需留置的时间更短（A1）。
推荐意见：ERCP治疗失败后或胃肠改道术后内镜无法到达十二指肠乳头时,经皮经肝胆道引流、EUS-BD是有效的方法（B1）。
推荐意见：内镜下胆道扩张加支架置入是治疗外科术后胆管狭窄的有效方法（B1）。
推荐意见：ERCP治疗是肝移植术后胆管吻合口狭窄的一线治疗方式，适当延长支架留置时间可获得更佳的治疗效果（A1）。
推荐意见：全覆膜自膨式金属支架治疗慢性胰腺炎引起的胆总管狭窄可获得较好的缓解率，但长期疗效尚待进一步研究（A1）。
推荐意见：对有症状且存在大胆管局限性狭窄的PSC患者，可行ERCP反复扩张治疗或行短期支架置入引流治疗（B1）。
推荐意见：对IgG4相关胆管狭窄的患者，除非出现严重梗阻性*疸或急性胆管炎，否则可不必进行ERCP相关内镜干预（B1）。
推荐意见：有经验的医师、采用气囊小肠镜辅助ERCP可提高内镜下治疗外科胃肠改道术后胆肠吻合口狭窄的成功率（A1）。
4胰腺疾病的ERCP诊治
4.1急性胆源性胰腺炎（ABP）
推荐意见：对CT或MRCP未发现结石的胆源性胰腺炎患者，早期EUS可以筛选出需要ERCP治疗的患者（C1）。
推荐意见：对于单次发作的轻型急性胰腺炎，不推荐行ERCP（A1）。
推荐意见：除非存在胆道感染或梗阻，轻型ABP应先行保守治疗，不推荐行急诊ERCP；当ABP恢复后，存在胆管结石的患者应行ERCP取石术，有胆囊结石者建议尽早行胆囊切除术（B1）。
推荐意见：ABP患者应根据入院时生化结果和超声结果进行风险分层，如有持续胆管梗阻风险，应行ERCP（C1）。
推荐意见：ABP患者行ERCP治疗时术前和术中应识别可能导致取石困难的风险因素，并据此选择最合适的取石手段。术中应遵循“确实、稳妥、简捷”的原则，实现解除胆道梗阻和控制感染的目的。ABP合并胆管炎或胆道梗阻患者，应采用ERCP/EST，如有可能尽量清除胆管内结石，尤其是引起梗阻的结石，可采用球囊扩张、液电碎石、激光碎石等辅助方法；病情较重或情况复杂的病例，也可先行简便的减压引流措施（如鼻胆管引流），待病情稳定后再择期介入去除病因（B1）。
4.2微结石与胆泥微结石
推荐意见：当微结石或胆泥导致胰腺炎反复发作时，建议实施胆囊切除手术，除非患者有手术禁忌（B1）。
推荐意见：对于有胆囊切除禁忌或患者不愿手术的患者，可考虑行EST（A1）。
4.3胰腺分裂症（PD）
推荐意见：无症状的PD无需治疗，不建议实施ERCP干预。有症状的PD建议首先选用内镜治疗，内镜治疗无效或操作失败的病例可考虑手术治疗（B1）。
推荐意见：内镜治疗PD的方法主要是副乳头切开、背侧胰管支架置入或二者联合应用。建议行副乳头切开加支架短期引流；如果背侧胰管存在明显局限性狭窄，也可实施狭窄段扩张并延长支架治疗时间；如有胰石存在，可应用各种方法（包括ESWL）予以清除。经十二指肠副乳头造影不应仅用于诊断（B1）。
推荐意见：内镜下经副乳头胰管治疗可能增加术后胰腺炎的风险，应引起重视并采取相应的防范措施（吲哚美辛直肠给药或胰管支架）（A1）。
推荐意见：对于胰腺分裂伴胰管狭窄患者，若ERCP引流失败，可尝试EUS引导穿刺引流（B1）。
4.4Oddi括约肌功能障碍（SOD）
推荐意见：Ⅰ型患者可不必行Oddi括约肌测压（sphincterofoddimanometry,SOM），可直接接受EST治疗；Ⅱ型患者在行EST前可考虑实施SOM。对Oddi括约肌功能紊乱者，首先进行病史采集、生化及非侵入性的影像学检查，必要时行ERCP和SOM（B1）。
推荐意见：Ⅲ型SOD患者，不推荐行胆总管或胰管括约肌切开（A1）。
4.5胰管破裂与胰漏（内容详见指南原文）
4.6ERCP对慢性胰腺炎的治疗作用
推荐意见：胰管狭窄诊断一旦确立，无论临床症状轻重，一般均应进行治疗干预；可首先考虑ERCP治疗，对于内镜治疗失败、无效或近期效果满意但症状复发的病例，应考虑外科手术治疗（B2）。
推荐意见：应根据远端胰管的口径、狭窄段的严重程度以及近端胰管的扩张情况，综合决定放置胰管支架的规格与数量，可留置5~10Fr的胰管支架1根至数根，也可按“先细后粗，先少后多”的原则逐步增加支撑支架的口径（C1）。
推荐意见：胰石清除后，如果存在主胰管明显狭窄，仍应行支架治疗（C1）。
推荐意见：同时有胰管结石和胰腺假性囊肿的患者，先行ESWL再行ERCP是安全的，可有效清除结石，恢复主胰管通畅，解除疼痛（B1）。
推荐意见：对慢性胰腺炎堵塞主胰管的钙化结石首选ESWL治疗（ERCP术前）（B1）。
推荐意见：对于巨大胰管结石患者，置入临时性支架可辅助取石（B2）。
4.6.3胰腺假性囊肿
推荐意见：经乳头途径引流适合于囊肿与主胰管交通的病例，可直接留置支架或鼻胰管在囊肿腔内，也可留置在主胰管内越过破裂区域。部分囊肿与副胰管相通，可经副乳头置入支架引流(B1)。
推荐意见：内镜下经胃肠壁造瘘引流适合于囊肿向胃肠腔内膨出明显、囊肿与胃肠壁的距离＜10mm的有症状假性囊肿（A2）。
推荐意见：引流4~6周后应复査CT了解囊肿变化，囊肿完全消失者可拔除支架，必要时可更换或调整支架（C1）。
推荐意见：患者伴有IgG4疾病相关胆管梗阻症状/体征时，应行ERCP检查，并对病变部位行活组织检查以及IgG4染色以除外恶性病变（B1）。
推荐意见：壶腹活组织检查可以明显提高自身免疫性胰腺炎的诊断率（B1）。
推荐意见：仅在糖皮质激素治疗无法改善患者胆道狭窄症状时，方可行ERCP置入胆管支架（B1）。
5ERCP相关并发症的诊疗
5.1ERCP术后胰腺炎（PEP）
推荐意见：应充分重视PEP患者的自身相关危险因素，如SOD、女性、既往急性胰腺炎病史、年轻患者、肝外胆管无扩张者、血清胆红素水平正常者等（B2）。
推荐意见：应充分重视PEP的操作相关危险因素，如预切开、胰管内注入造影剂、5次或更多次插管操作、胰管乳头括约肌切开术、乳头球囊扩张、胆管残留结石、乳头切除术（B2）。
推荐意见：考虑到PEP的危险因素，建议术前应充分了解患者既往病史（B1）。
推荐意见：在ERCP操作中为了预防PEP，应缩短胰管阻塞的时间，减少造影剂的用量、减少胰管插管次数（B2）。
推荐意见：剧烈腹痛强烈提示发生PEP，建议应尽快完善检查确诊（A1）。
推荐意见：推荐ERCP术后2~6h监测胰酶变化（B1）。
推荐意见：降钙素原是评估PEP严重程度的有效指标，但是不建议作为常规检查。
推荐意见：临床怀疑PEP时，建议行CT检查（B1）。
推荐意见：抗菌药物的使用可以降低胰腺脓肿等胰腺感染相关并发症，可缩短住院时间，降低病死率。对于轻症胰腺炎患者，一般不需要预防性使用抗菌药物，而对于合并胆道感染的患者，建议使用抗菌药物（A1）。
推荐意见：对于重症胰腺炎患者，胰腺局部的蛋白酶抑制剂和抗菌药物动脉灌注可以降低感染并发症发生率和病死率。尤其是对于48h内开始治疗的患者更有意义（B2）。
推荐意见：急性胰腺炎发生后，应当及时给予扩容灌注治疗，预防脱水及休克，维持尿量在0.5ml·kg-1·h-1。随后应当密切监测血流动力学及尿量，从而降低并发症发生率及病死率（A1）。
推荐意见：蛋白酶抑制剂可能会降低PEP发生率，目前临床上普遍应用，但仍需进一步研究（C2）。
推荐意见：NSAIDs对PEP有预防作用。建议在ERCP术前或术后立即经肛门给予吲哚美辛或双氯芬酸50或mg（B2）。
推荐意见：对于生长抑素能否预防PEP的证据不足（B2）。
推荐意见：糖皮质激素类药物预防PEP证据不足，不推荐使用糖皮质激素预防PEP（A2）。
推荐意见：对于PEP高风险的患者建议行胰管支架置入术。推荐使用5-Fr胰管支架，若支架发生移位，需要内镜下拔除（A2）。
推荐意见：在胆管深插管时，导丝辅助插管可以减少PEP发生率（B2）。
5.2出血
推荐意见：凝血功能障碍、ERCP术前3d内抗凝治疗会增加出血风险。
推荐意见：使用混合电切模式较单纯电切模式可降低出血风险（C2）。
推荐意见：对于出血风险较高的患者，推荐应用内镜下乳头括约肌球囊扩张代替乳头括约肌切开术（B2）。
推荐意见：ERCP操作中发现的出血可使用电凝止血、氩离子凝固术、局部球囊压迫或金属夹夹闭（A1）。
推荐意见：对于胆总管中部及远端的出血或难治性乳头括约肌切开术后出血，可采用全覆膜自膨式金属支架（C1）。
推荐意见：内镜下难以控制的出血可采用血管介入止血治疗或外科手术治疗（B2）。
5.3穿孔
推荐意见：穿孔一旦发生应迅速处理，否则将会引起脓*症和多器官衰竭（B2）。
推荐意见：引起穿孔的高危因素包括：可疑SOD、女性、老龄患者、局部解剖结构改变（例如内脏转位或毕Ⅱ式胃大部切除术）、困难插管、造影剂黏膜内注射、操作时间过长、括约肌切开及乳头预切开、胆道狭窄的扩张、内镜下大球囊扩张、操作医师经验不足等（A1）。
推荐意见：口服造影剂后的腹部CT检查对于诊断ERCP相关穿孔具有较高的敏感度和特异度（B2）。
推荐意见：新发腹腔游离气体高度提示存在穿孔，但气体的多少仅与操作中的充气有关，并不能说明穿孔面积的大小，也与患者的预后无关（B2）。
推荐意见：建议患者恢复饮食前应行口服造影剂检查，评估是否闭合（C2）。
推荐意见：在ERCP操作中使用CO2作为气源可减少气胸或气腹的发生（B1）。
推荐意见：对于迟发型穿孔（ERCP术后6h以上）且无明显腹部体征及炎症反应的患者，可予内科保守治疗（B2）。
推荐意见：对于十二指肠壁穿孔，可直接行内镜下闭合。可使用金属夹、内镜下缝合器械，困难时可使用金属夹联合尼龙套圈（B2）。
推荐意见：壶腹周围部穿孔时应立即行内镜下闭合，可使用全覆膜自膨式金属支架封闭穿孔部位（B2）。
推荐意见：在送入导丝的过程中应时刻监测导丝位置，并在X线引导下送入导丝（A1）。
推荐意见：对于金属及塑料支架移位发生穿孔的患者，无明显腹膜炎征象时可行内镜下支架移除及金属夹封闭术，若出现腹膜炎及腹膜后积液者，应及时行外科手术（B2）。
5.4感染
5.4.1急性胆管炎
推荐意见：肝移植术后及有可能无法进行充分胆汁引流的患者，应在ERCP术前预防性应用抗菌药物(B1)。
推荐意见：正确的ERCP操作能够减少术后急性胆管炎的发生（A1）。
5.4.2胆囊炎（内容详见指南原文）
5.4.3十二指肠镜相关的感染
推荐意见：各单位应严格遵守器械生产厂家操作标准以及国家药品监督管理局对于十二指肠镜清洗消*规范的建议(A1)。
5.4.4造影剂相关并发症
推荐意见：即使对于曾发生静脉注射造影剂过敏或食物过敏的患者，也无需使用药物预防过敏(C1)。
引证本文：中华医学会消化内镜学分会ERCP学组,中国医师协会消化医师分会胆胰学组,国家消化系统疾病临床医学研究中心.中国经内镜逆行胰胆管造影术指南(版)[J].临床肝胆病杂志,,34(12):-.
肝移植后并发症：胆道狭窄的处理一、胆道狭窄的分类及危险因素
肝移植术后胆道狭窄又被分为吻合口狭窄和非吻合口狭窄两大类。
1、吻合口狭窄的发生率约为4.58-20%，其危险因素可能包括：吻合口过紧、胆道重建手术技术、吻合口纤维性愈合、T管相关并发症、细菌/病*感染及既往胆瘘病史等；
2、非吻合口狭窄的发生率约为10-23.5%，其危险因素可能包括：供肝质量、胆道的微血管损伤、肝动脉栓塞、供受体ABO血型不符、缺血再灌注损伤、急/慢性排斥反应、供者年龄、慢性排斥反应等。
二、胆道狭窄的临床表现
胆道狭窄导致的临床表现多以梗阻性*疸的表现为主：早期多表现小便发*、皮肤瘙痒，甚至大便颜色变浅等临床症状；
查体见皮肤、巩膜可有*染，皮肤有抓痕等体征，后期*疸加重，可因胆泥形成而继发严重感染；血清学指标则以总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）及总胆汁酸（TBA）升高为主。
三、胆道狭窄的影像学检查
1、常规的影像学检查：
1）腹部超声：肝移植术后最常用的检查手段，可通过显示扩张的胆管来间接发现胆管狭窄的部位、有无异物及程度，具有无创、经济及便捷等优点，但也受检查医师水平限制而可能出现漏诊；
2）腹部螺旋CT薄层增强扫描：可清晰显示肝内外胆管扩张、结石、狭窄的部位，是术后及治疗后复查时优良的无创性检查方法；
3）磁共振胆管成像（MRCP）：作为一种非侵入性胆管成像技术对胆道并发症的诊断有着良好的敏感性及特异性，MRCP无需对比剂、无创伤、无并发症，可清楚显示胆道狭窄及扩张的影像（无论采用何种吻合方法，还是有无T管或是否对比剂过敏者均可进行），因此，对于肝移植术后可疑出现胆道狭窄的病人，一般都需优先进行MRCP以评估胆道情况，然后再根据结果选择下一步侵入性检查或治疗方法。
2、侵入性胆管造影检查：
1）经T管胆道造影（T管造影）：如患者仍保留有T管，则首选经T管胆道造影，可清晰显示胆道狭窄部位及范围，同时可行吻合口球囊扩张术和/或胆道支撑管置换术等治疗；
2）内镜下逆行胆胰管造影/引流术（ERCP）：将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后X线摄片，以显示肝内外胆管及胰管的技术；ERCP不仅能显示胆道狭窄的类型、部位、范围，还可同时进行十二指肠乳头切开术、取石、吻合口球囊扩张术和/或胆道支撑管留置术等治疗，从而有效缓解胆管狭窄及梗阻；具有微创，手术时间短，并发症较外科手术少及住院时间缩短等优点，但也存在胰腺炎、反流性胆管炎、胆道出血及消化道穿孔等并发症；
3）经皮肝穿刺胆管造影/引流术（PTCD）：在X线或超声引导下，将穿刺针穿刺入肝内胆管，再注入造影剂以显示肝内/外胆管，能有效显示胆道吻合口处解剖状态从而了解胆总管狭窄的情况，同时还可立即吻合口球囊扩张术和/或胆道支撑管留置术等治疗，而无需切开十二指肠乳头而避免胰腺炎及反流性胆管炎等风险，但也存在肝穿出血、血/气胸等并发症，主要用于肝内/外胆道扩张明显的梗阻性*疸病人；对于因弥漫性缺血而导致的胆道非吻合口狭窄（常表现为肝段或者全肝胆管的狭窄、扩张、坏死，胆道树呈现枯树枝样改变），PTCD常常不能做出明确的诊断而效果欠佳。
四、胆道狭窄的治疗方案
（一）肝移植术后胆管吻合口狭窄：
1、首选通过内镜下逆行胆胰管造影/引流术（ERCP）进行吻合口球囊扩张和/或放置胆道内支撑管等治疗方式，其成功率可达50-91％。近年来，留置全方位自膨性金属支架管（fully-covered，self-expandablemetalstents，fcSEMS）治疗胆管吻合口狭窄也取得了较为满意的疗效，值得推广；
2、如ERCP治疗失败时，则采用经皮肝穿刺胆管造影/引流术（PTCD）技术进行经皮球囊扩张和/或胆管引流等治疗方法，球囊扩张术具有较高的技术成功率以及较低的并发症发病率，长期治疗效果较好，但对于肝移植术后因弥漫性缺血而导致的非吻合口狭窄性胆道并发症，PTCD治疗效果有限；
3、如反复多次的ERCP或PTCD仍无法维持移植物功能或患者仍存在严重瘙痒影响生活质量时，移植受者往往需要被纳入到再次肝脏移植手术等待名单中。
（二）肝移植术后胆管非吻合口狭窄：
关键是在于预防，移植管理团队需要在从引起非吻合口狭窄的危险因素上进行积极的预防，如提高供体质量、缩短保存时间、避免肝动脉血栓形成及修整供肝时注意保护供肝胆道血供等。
一旦发生胆管非吻合口狭窄，通常先予以PTCD或ERCP联合药物保守治疗，但疗效一般，往往可导致移植物慢性失功，严重影响移植受者预后。
如果受者已经出现了弥漫性胆道狭窄，那么，过多的介入治疗只能起到引流胆汁的作用，而无法改善疾病的进展，且有增加胆道感染的风险，因此，尽管经积极处理可延长移植物的存活时间，但总体效果较差，再次肝移植往往是唯一的有效手段。
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