一例波斯猫成功
腹腔镜肝囊肿切除和网膜固定
摘要
病例总结：猫的先天性或获得性肝脏囊性病变是一种罕见疾病。先天性肝囊肿常表现为涉及多个器官的全身性多囊性疾病的一部分。虽然有些患肝囊肿的猫会表现出腹胀、呕吐、腹痛和*疸，但大多数猫一生无临床症状。一只11岁雌性已绝育波斯猫因出现不当排泄和排尿3天后至我院就诊。该猫有多囊肾病和一个小肝囊肿的病史。体格检查发现腹部触诊疼痛。腹超显示肝囊肿增大以及胆道部分阻塞。由于肝囊肿的恶化，进行了腹腔镜切除和网膜覆盖手术。使用5mm腹腔镜血管闭合/切割器完全切除囊肿。经一个穿刺孔取出腹腔中的囊肿，并送检进行组织学检查。切除囊肿后，使用4-0USP编织可吸收缝线固定网膜。5天后复诊，体格检查正常，腹部触诊无痛。活检报告确诊为肝囊肿。术后6个月复查腹部超声，未见肝囊肿复发。
临床相关性和新信息：据我们所知，这是兽医第一例利用腹腔镜技术进行肝囊肿切除和网膜固定的报告。微创手术有很多益处，因此在兽医界逐渐获得广泛认可。然而，仍有必要进行更多的前瞻性研究。
引言
猫肝脏的囊性病变是充满不同液体成分的内衬上皮的囊腔。发病机制尚不明确，但可以为先天性或后天性，但这两种情况都很罕见。先天性肝囊肿多起源于胆管，通常为多发性，常作为涉及多器官的全身性多囊病的部分表现。获得性肝囊肿可由外伤、炎症、肿瘤或肝包虫病引起。
多囊病的特征是侵袭肾皮质和髓质的大量大小不等的囊肿，偶尔也会侵袭肝脏和胰腺。
波斯猫和波斯杂交猫中存在一种常染色体显性遗传性多囊肾病(ADPKD)，因此患病比例更高，全世界约有37%的波斯猫患该病。ADPKD一般会出现多个肾囊肿，但高达9%的ADPKD猫也可能有肝囊肿。
大多数有肝囊肿的猫一生无临床症状，除非有临床症状，否则不建议治疗。轻微的症状包括腹胀，而更严重的症状包括呕吐、腹痛和*疸。是否手术治疗肝囊肿取决于：囊肿的大小、病情的进展、临床症状以及是否存在并发症(如胆道阻塞)。
文献中已记载有多种治疗方案：超声辅助引流、开腹手术切除，开窗术或网膜覆盖术。然而，据我们所知，并没有腹腔镜切除和网膜覆盖治疗猫囊性肝病的记载。微创手术不可否认的优点，包括手术创伤小、术后恢复快和粘连少，促使我们选择采用微创手术。
病例描述
一只11岁雌性已绝育波斯猫因出现不当排便和排尿3天后至我院就诊。该猫有4年的多囊肾病(PKD)病史，但目前为止一直无临床症状。
4年前，在一次常规老年体检中，该猫被诊断为PKD。当时超声检查发现双侧肾脏有多个囊肿，但并未发现肝囊肿。两年后复查，肾囊肿的数量和大小稳定，但发现两个肝囊肿:一个位于横膈膜附近，长8.3mm，另一个较小(5.2mm)位于肝脏左侧。
在我院体格检查时，前腹部触诊时表现出强烈的疼痛。常规血液学检查、凝血检查和血清生化检查均未见异常，但尿检发现低密度尿(mg/ml)、轻度血尿以及镜检有胞内杆菌的脓尿。确认有尿路感染，给予阿莫西林克拉维酸20mg/kgPOq12h治疗4周。未进行尿液培养。
腹部超声发现位于左侧肝脏的囊肿大小增加,为4.5cm×3cm,并造成部分胆道阻塞,测量其直径约3mm(图1)。第二个肝囊肿的大小没有增加。从血检或超声结果中没有发现其他导致前腹部疼痛的病因。由于肝囊肿的增大和临床症状的发展，建议通过腹腔镜手术切除肝囊肿。
图1肝囊肿的超声图像（4.5cm×3cm）
该猫全身麻醉，仰卧。采用三孔技术，在脐后方1cm处经腹白线插入一根气腹针。使用气腹机通过气腹针向腹腔内充入二氧化碳来建立气腹，直到腹内压达到8mmHg，在整个手术过程中一直保持这个压力。接下来，在气腹针的位置放一个5mm的腹腔镜套管，插入一个5mm、30o腹腔镜。在腹腔镜可视下，建立另外两个5mm的器械孔：脐左侧5cm、前方3cm的位置建立一个器械孔，另一个位于脐右侧3cm，前方3cm的位置，三个孔形成一个三角形。
最开始，对腹部进行快速扫查，特别注意肝脏。在右前腹部发现一个很大的肝囊肿，起源于肝左内叶(图2)。囊肿表面大部分突出于肝实质外，小部分则在肝脏上形成一个空腔。肝脏检查时还发现两个小囊肿，但未见其他明显异常。
图2腹腔镜视野下来源于肝左内叶的肝囊肿
助手拿着腹腔镜，外科医生使用其他两个孔的器械。一旦获得足够的视野，使用5mm腹腔镜抓钳轻轻抓住囊壁的游离区域。使用气腹针穿刺囊肿，用吸引管吸出内容物，以减少泄漏到腹腔中。囊肿液清澈透明。
使用5mm腹腔镜血管闭合/切割器切除突出的囊壁(图3)，将与肝实质接触的部分留在原处。通过一个孔从腹腔取出切下的部分囊肿，并送检进行组织学研究。由于囊肿并未完全切出，用4-0USP编织可吸收缝线(Polyglactin)以简单间断缝合方式将网膜固定在囊肿残腔处(图4)。移除3个套管，用3/0USP单股可吸收缝线(羟基乙酸)分三层缝合腹部切口。
图3使用5mm腹腔镜血管闭合/切割器切除囊肿
图4用4-0USP编织可吸收缝线以简单间断缝合方式将网膜固定在残留囊壁处
5天后复诊，该猫精神良好，有警觉性，体格检查正常，腹部触诊无痛。
组织病理学显示，囊壁内覆扁平上皮层，外面由一薄层疏松结缔组织支撑，间有小簇空泡化肝细胞，伴有肝血窦壁扩张。这些结果可以排除肿瘤病变，确诊为肝上皮囊肿。
术后6个月复诊，无腹痛或其他临床症状。腹部超声检查显示并无肝脏囊肿复发。腹腔镜下看到的小肝囊肿状况稳定，大小为4.9mm×10.6mm，但横膈膜附近囊肿增大至2.8cm×1cm。
讨论
肝囊肿在猫中并不常见，通常没有临床症状，但有些病例也可能会表现出多种症状，如腹痛、呕吐或*疸。应根据病变的大小和临床症状来决定治疗方法。在该病例中，鉴于囊肿增大并伴有严重腹痛和部分胆道阻塞，有必要进行手术干预。
目前兽医中，治疗肝囊肿最成功的方法是部分或全部切除并辅以网膜覆盖，或超声辅助引流和肝囊肿酒精消融。虽然兽医文献中有超声辅助引流和酒精消融囊肿的成功报道，但是在猫中用该方法治疗的囊肿的中位大小约为2cm，这比我们这个病例要小得多。
在人医上，开窗是使用最广泛的技术，但有很高的症状复发和出现腹腔粘连的风险。近年来，腹腔镜开窗术逐渐成为治疗单发性囊肿的一种安全有效的方法。优点包括手术创伤小，术后恢复快，粘连形成减少。
虽然需要更多研究来充分评估微创手术的优缺点，但腹腔镜在兽医手术中的应用已越来越广泛。一些腹腔镜和开腹卵巢子宫切除术的比较研究显示，腹腔镜手术的疼痛更少，伤口裂开和大出血以及术后切口并发症的风险更低。其他优势可能包括术后疼痛减少与住院和康复时间缩短。
也有一项犬的研究表明，与开腹手术相比，腹腔镜胆囊切除术后动物的临床症状更快消失。人也一样，腹腔镜胆囊切除术后，患者康复更快，住院时间更短。
在所有病例中，腹腔镜手术的主要缺点是手术时间较长，并有转为开腹手术的风险。前者可能与外科医生的经验和疾病的严重程度有关。后者可能与病例选择不当和缺乏临床经验有关，这在人外科中也存在。
腹腔镜手术已知的优点意味着，这是本病例治疗肝脏(囊肿切除)和随后的网膜覆盖术的选择。
在人上，已应用腹腔镜切除肝脏，尤其是用于治疗肝包虫囊肿，而腹腔镜肝囊肿开窗术已成为治疗有症状的先天性肝囊肿的主要方法之一。因此，手术入路主要取决于囊肿的病因学。
治疗肝包虫囊肿的方法并不需要使用网膜覆盖，因为囊肿的全部上皮都被移除。在我们的病例中，由于病因不同，我们只切除游离的囊壁，留下一小部分与肝实质相接的囊壁，并用网膜覆盖残留的囊腔。施行网膜固定术的目的是防止术后粘连、囊肿复发和引流残留囊壁分泌的液体。通常在术中抽吸掉囊肿液以避免污染腹部。建议进行液体分析以排除脓肿或寄生性囊肿。不幸的是，在这个病例中，没有分析囊肿液。
腹腔镜下肝囊肿切除术预后良好，无需转为开腹手术。术中和术后6个月都没有发现并发症，也没有复发的迹象。
结论
据我们所知，这是兽医中第一例腹腔镜肝囊肿切除术和网膜固定术的报道。该病例表明，可以成功实施该技术，且长期预后良好。为这项技术建立详细的建议和适应症，还需要更多的前瞻性研究。
CSAVS