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消化系统知识点
第十一节腹部损伤一、临床表现
分为三类
1、腹壁损伤：常见表现是局限性腹壁肿、疼痛和压痛
2、实质性脏器破裂(肝脾胰肾)：典型临床表现是内出血。表现为面色苍白、脉率加快，严重时可出现失血性休克。除肝内胆管或胰腺损伤外，一般腹痛和腹膜刺激征并不严重。
左季肋部---脾损伤
右侧腹部损伤，出现苍白休克---肝损伤
3、空腔脏器破裂(胃肠道、胆道、膀胱)：主要表现为强烈的腹膜刺激征，同时伴有恶心、呕吐、便血、呕血等胃肠道症状，有时可有气腹征，可出现全身感染的表现。
二、检查
1、诊断：实质脏器损伤用诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术，阳性率90%；空腔脏器损伤用立位腹部平片。
2、腹穿禁忌：因既住手术或炎症造成的广泛腹膜粘联者；有肝性脑病先兆的；严重腹胀；包虫病；巨大卵巢囊肿者；大量腹水伴有严重电解质紊乱者；大月份妊娠及躁动不能合作者，不宜做腹腔穿刺。
★一一对应：胃肠道破裂(穿孔)---膈下新月形阴影
十二指肠或者结直肠穿孔---花瓣状阴影
脾破裂---胃大弯有锯齿状压迹
肝破裂---右膈肌升高
左侧损伤+内出血(一般有外伤史)=脾破裂
出血+腹膜刺激征(一般有外伤史)=肝破裂
单纯的腹膜刺激征(一般有外伤史)=肠破裂
三、腹部闭合性损伤的处理原则
1、对于已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者，处理原则是做好紧急术前准备，力争早期手术。
2、禁用吗啡类药物止痛。已明确诊断者应尽早施行手术。
3、先探查实质脏器然后空腔脏器。非手术治疗半小时观察一次体征。
4、探查和处理腹腔的顺序
（1）探查顺序：肝脾→膈肌、胆囊→胃→十二指肠第一段→空回肠→大肠及其系膜→盆腔脏器→胃后壁和胰腺→必要时探查十二指肠二、三、四段。
（2）处理顺序：出血型损伤→穿孔性损伤；结肠→回肠→空肠→胃。
四、常见腹部内脏损伤
（一）脾破裂：最常见的腹腔脏器损伤。在各种腹部损伤中占40%～50%。
1、临床所见的85%为真性破裂。
2、左季肋部受到损伤+内出血＝脾破裂。腹膜刺激征不明显。
3、诊断外伤性脾破裂最重要的是：诊断性腹腔穿刺，有不凝固血液(因为腹膜的去纤维化作用)。
4、手术方式：成人脾切除。
（二）肝破裂：占16%-20%，不罕见。
1、在各种腹部损伤中占16%～20%。
2、有中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂三种。中央型破裂最容易发生肝脓肿。可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较为明显，所以不光是内出血。典型的临床表现：内出血+腹膜刺激征，但是两者比较内出血更重要。
3、血液有时可能通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血。
4、右横膈抬高，都应高度怀疑肝损伤。
5、手术治疗：一旦决定，应尽快开腹，出血量大时可阻断肝血流。正常人常温下阻断肝血流的时限可达30分钟，肝有病理性改变时阻断肝血流时限不超过15分钟。
实质脏器损伤的检查
空腔脏器的损伤的检查
（金标准）腹部穿刺
（金标准）腹部穿刺
（银标准）B超
（银标准）X线
（铜标准）X线
（铜标准）B超
（三）胰腺损伤：在各种腹部损伤中占1%～2%。位置深，隐蔽，最容易漏诊(死亡)。
1、最常见病因：方向盘伤、自行车把手伤(上腹部强力挤压暴力直接作用于脊柱所致)。
2、胰腺损伤3-4周+上腹肿块=胰腺假性囊肿。急性胰腺炎治疗期间或病后2-3周出现持续高热，应首先考虑胰腺脓肿。胰腺损伤的腹膜炎出现的晚且较轻。
3、内出血数量一般不大，所致腹膜炎在体征方面也无特异性，故术前诊断常需借测定诊断性腹腔穿刺的淀粉酶含量来确定。尿淀粉酶也可升高。
4、手术治疗原则：①全面探查，弄清胰腺伤情；②彻底清创；③完全止血；④制止胰液外漏及处理合并伤；⑤术后放置引流以防胰瘘。
5、如果行腹腔探查术，最有可能发现合并有胆总管损伤。
（四）十二指肠损伤
1、多见于十二指肠二、三部，占50%以上。
2、若为闭合伤导致的腹膜后十二指肠破裂，早期症状不明显，晚期可表现为右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重，腹部体征相对较轻而全身情况不断恶化。
3、X线可见腰大肌轮廓模糊；CT显示腹膜后及右肾前间隙有气泡。
（五）小肠破裂：肠道损伤中发病率最高。
1、发生机会比结肠高，腹膜炎出现的最早，一旦确诊应立即手术治疗。
2、手术方式：简单修补、小肠部分切除术。
（六）结肠破裂
1、发病率较小肠低，特点：结肠破裂腹膜炎出现得较晚，但较严重。
2、左半结肠损伤以结肠造口术或肠外置为主，3～4周病情好转后再关闭瘘口。
（七）直肠损伤
1、损伤在腹膜反折之上，腹膜炎出现得较晚，但较严重；如损伤在腹膜反折之下，则引起较严重的直肠周围感染，并不表现为腹膜炎。直肠损伤后，直肠指检可发现直肠内有出血，有时还可摸到直肠破裂口。
2、腹部X线平片发现腹膜后积气，最可能的损伤部位是十二指肠水平部。
3、手术：无论是上端或下端破裂都用乙状结肠造口术，上段损伤的2-3个月后关口，下段损伤直到愈合后关口。同时充分引流直肠周围间隙。
诊断腹部外伤时应注意的问题：
①穿透伤的入口和出口在胸、腰、会阴，但可能损伤腹内脏器。
②虽未穿透腹膜，但不排除腹内脏器损伤。
③伤口大小与损伤程度不一定成正比。
④是否存在移动性浊音。
口渴烦躁---急诊剖腹探查
休克：
轻度：20%；口渴皮肤苍白，收缩压可正常或者稍高；
中度：有“明显”肯定是中度，比如明显口渴等。30%(ml)，血压下降；
重度：40%，昏迷，呼吸急促。
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