06June
胆管癌是起自肝内和肝外胆管上皮细胞的罕见恶性肿瘤。对于病灶呈局限性且有切除可能的患者可采用手术切除，并应根据肿瘤在胆管树内的位置(肝内、肝门部或远端)进行个体化处理。遗憾的是，Bismuth-Corlette分型和美国癌症联合会(AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC)的TNM分期都无法准确评估胆管癌的可切除性，真正的可切除性或许在手术探查时才能最终确定。本文整理了美国密西西比大学医学中心教授Anderson,ChristopherD.关于胆管癌手术切除的经验总结。
胆管癌的分型和分期若能准确评估胆管细胞癌可切除性的术前临床分期系统必将有益于临床。现已有人提出了一种此类分期系统，即Blumgart分期系统，其分期依据是胆管肿瘤范围、门静脉有无受累，以及肝叶有无肥大。一项病例系列研究纳入了例病变可恰当分期的肝门部胆管细胞癌患者，结果表明这种临床T分期系统准确预测了可切除性、转移性病变和镜下完全(R0)切除的可能性。但这些结果还需进行独立的验证。
治愈性手术治疗胆管细胞癌患者总体上预后不良，现代病例系列研究中淋巴结阳性患者的5年生存率平均为5%-10%。手术是唯一可能治愈该病的方法。远端胆管细胞癌(图1)的可切除率最高，近端胆管细胞癌(包括肝内和肝门部)的可切除率最低。在一项大型病例系列研究中，远端、肝内和肝门部胆管细胞癌的可切除率分别为91%、60%和56%。
图1.胆管癌解剖学分型。
即使实施了可能具有治愈性的切除术，也只有20%-40%的近端肿瘤和50%的远端肿瘤能获得阴性切缘。若把至少具有5mm的近端阴性切缘视为治愈性手术的标准，那么上述数值甚至更低。
然而，目前尚不确定这些数据的适用性。外科文献中多数病例系列研究都有10-30年的时间跨度，癌症和手术治疗在此期间都发生了很大变化。胆管细胞癌的可切除率已随时间的推移而升高，部分原因是更积极的手术策略和可切除性标准的放宽。因此，应谨慎解读既往文献得出的结果。
可切除标准—美国传统的胆管细胞癌可切除标准包括：
●无胰后和腹腔干周围淋巴结转移或远处肝转移
●未侵犯门静脉主干或肝动脉主干(不过有些医疗中心支持整块切除联合血管重建)
●未侵犯肝外毗邻器官
●无播散性病灶
其他标准根据肿瘤部位而定。例如，提示肝门部肿瘤局部不可切除性的放射影像学标准包括：两侧肝管受累达两侧二级胆管根部、门静脉主干在分叉处近端被肿瘤包裹或闭塞、一侧肝叶萎缩伴肿瘤包裹对侧门静脉分支、一侧肝叶萎缩伴对侧二级胆管根部受累，或两侧肝动脉受累。这些都属于传统标准，而许多经验丰富的医疗中心还会对在以往看来可能无法切除肿瘤的特定患者实施切除术。例如，切除并重建受累的门静脉段，或切除局部膈肌病变。
在确定胆管细胞癌的可切除性时，采用高分辨率计算机断层扫描(