为推进我国基层诊疗的规范化发展，全面提升我国肝胆疾病的防治水平，中国医学论坛报于年，在全国肝胆疾病防控领域开展“星火计划——肝胆疾病临床思维挑战赛”项目，以期通过“青年医生挑战疑难病例+导师助阵指点迷津”的形式，锻炼青年医生的临床思维、提升临床技能。并借此平台，分享优秀病例的诊疗思路，切实提升基层规范化诊疗水平，医院的医疗服务能力，造福患者。本文整理优秀病例，与读者共同学习。
优秀病例作者：
刘昳教授西安医院
刘昳，主任医师，教授。年获得西安交通大学消化内科博士学位，美国约翰霍普金斯大学医学院，俄克拉荷马大学医学研究中心访问学者。现任中华中医药学会肿瘤专业委员会委员，陕西省中医药学会脾胃病专业委员会委员，陕西省抗癌协会传统医学专业委员会常委。从事中西医结合消化，肿瘤临床治疗及科研工作近20年。主要研究领域：辨“体”（中医体质）化疗和中医药防治放化疗副反应的研究；消化道疾病的中医西医结合治疗。
1
病史简介
患者郭某，女性，以“右乳腺癌术后3个月，2周期化疗后不能进食”主诉入院。
现病史：1年前右乳发现一花生米大小肿物，无疼痛，无破溃红肿，无食欲异常，无发热，未予重视。3个月前体检行乳腺B超诊断为右乳低回声结节BI-RADS4b类。后在我院乳腺肿瘤外科行右乳皮下腺体切除+假体植入+前哨淋巴结活检术，术后病理右侧乳腺非特殊型浸润性导管癌2级，免疫组化示：ER（强+，90%），PR（弱+，70%），HER-2（2+）。
术后六周行TC（紫杉醇，环磷酰胺）方案化疗，第一程化疗期间有轻度恶心，化疗过程顺利。第二程化疗期间轻度恶心，无呕吐。但化疗第二日开始腹部胀闷不舒，饮食减少，出院后上述症状逐渐加重，自服吗丁啉症状未见改善，并渐渐至不进食，腹胀如鼓，来诊时已经两日未食，门诊以“乳腺癌术后化疗后”收住院。
入院时患者不思饮食，两胁肋胀满，隐隐不适，烦躁，情绪波动加重，头胀，口苦，口干，口中粘腻不爽，泛泛欲吐清水，面色萎*无华，大便不畅，排而未尽感，每日1次，无发热，小便*，睡眠可。舌淡黯，苔*厚而干，舌底瘀，脉弦滑数。
既往史：否认高血压糖尿病等病史。否认肝炎、结核等传染病史，否认食物及药物过敏史
入院查体：查体T：36.5℃，P：72次/分；R:18次/分；BP：/74mmHg。全身浅表淋巴未触及，全身皮肤巩膜未见*染，右乳外上象限可见一弧形8cm手术疤痕，心肺正常，腹部柔软，肝脾未触及，双下肢不肿。
2
诊疗思路：完善相关检查
入院后：
血常规：血红蛋白g/L，红细胞计数3.52x/L，肝功能：谷丙转氨酶17U/L，谷草转氨酶8U/L，球蛋白19.7g/L，总蛋白62.2g/L。（同时复习了患者化疗开始后的历次肝功，均未发现转氨酶及胆红素异常）
凝血四项：正常。血尿淀粉酶正常。
胸部CT：①右上肺后段微结节，右肺中叶内侧段少许纤维条索影。②右侧乳房考虑假体植入。B超：肝囊肿。胆囊、胰腺、脾脏，双肾均未见异常。
腹平片正常。
甲状腺B超示：甲状腺右叶下极局部腺体实质光点增多，增粗，回声不均，建议观察。甲功八项检查正常。
B超下胃容受性舒张实验：
3
综合分析，鉴别诊断
化疗相关性肝损伤：
用药史：给药后5～90天，胆汁淤积型可以延迟至1年以上。（符合）
症状（基本符合）：轻症无相应临床症状或有少数非特异性症状。重症则症状明显：食欲不振（符合）、恶心（符合）、呕吐（符合）、乏力（符合）、皮肤、巩膜*染（不符合）等。
实验室检测：
肝功（不符合）：谷丙转氨酶（ALT）：升高为主要指标。谷草转氨酶（AST）：补充指标。碱性磷酸酶（ALP）：胆汁型和重型的特异性参考指标。总胆红素（TB）：反应肝细胞损伤、预后及分型的重要指标。
凝血（不符合）：凝血功能障碍。
化疗相关性肝损伤是常见的药物性肝损，多数化疗药物均需要经肝脏代谢，可出现不同程度的肝功异常，其占我国肝病住院患者的1%～5%。临床表现以乏力，食欲底下，*疸（胆红素升高的表现）。诊断时要注意与病*性肝炎（病*检测阴性，化疗前检测），肝转移（AFP,B超或CT检测）相鉴别。
化疗相关胃肠综合征：
可以出现消化不良综合征，从病史到临床表现很难与上病相鉴别，鉴别关键是肝功检测正常（符合）。
化疗相关胃肠综合征诊断依据：①该诊断需要除外器质性疾病。（符合）②化疗可以导致胃动力失调相关性胃肠道相关症状。包括反流综合征，上腹痛综合征，消化不良综合征，腹泻综合征，便秘综合征五大综合征。其中消化不良综合征最常见，主要症状为腹胀、餐后饱胀感、腹痛早饱、恶心、呕吐、厌食等。（符合）③饮水超声实验提示胃容受性舒张减退，胃排空延迟。（符合）
化疗相关性急性胰腺炎（少见但严重）：
用药史：以下化疗药物可能会诱发胰腺炎:紫杉醇、异环磷酰胺、长春瑞滨、顺铂、阿糖胞苷、维甲酸、及左旋门冬氨酸。化疗药物使用数小时至化疗后1个月。（符合）
化疗1小时到1个月出现上腹部疼痛（符合），可伴有肩背放射痛，伴随腹胀、恶心及呕吐（符合），轻度发热（不符合）。上腹部压痛但无腹肌紧张（符合）。严重情况可以出现休克（不符合）。
血清淀粉酶及脂肪酶升高超过正常值的3倍，可用于诊断。（不符合）
腹部CT表现出胰腺渗出及水肿的迹象。（不符合）
化疗相关性急性胰腺炎少见但严重。此例中患者有使用紫杉醇、异环磷酰胺药物史。化疗相关胃肠综合征可以出现反流综合征，出现恶心、呕吐、上腹痛等症状。从病史到临床表现很难与上症相鉴别，鉴别关键点是血尿淀粉酶正常，腹部CT胰腺未见异常。
化疗相关性中*性巨结肠（少见但严重）：
用药史：FEC方案治疗乳腺癌（符合），MACE方案治疗急性髓性白血病，CHIVPP方案治疗霍奇金淋巴瘤。
化疗过程中出现腹痛（符合），严重腹胀（符合）、发热（不符合）、心悸不符合（不符合）或休克（不符合）等败血症。
腹部平片：结肠明显扩张。（不符合）
血常规：感染征象。（不符合）
化疗相关性中*性巨结肠临床少见但严重。此例中患者采用TC方案存在发生中*性巨结肠可能，同时出现严重的腹胀，但患者无发热，血常规无感染征象，腹平片无明显结肠扩张可资鉴别。
最终诊断：
乳腺癌术后化疗相关胃肠综合征；乳腺癌术后化疗相关性贫血。
4
治疗及随访
给予茵栀*口服液1支，每日三次口服。并配合大*颗粒6g，大便以通畅为度，连服三日诸证减轻。遂给予平胃散加减，配合茵栀*口服液治疗。1周后出院时患者食欲恢复大半，腹胀大减，复查饮水实验，最大饮水量显著增加，胃容受性、胃排空均较前改善。
诊疗体会
刘昳教授谈诊疗体会
该病例为乳腺癌术后化疗第2周期后出现不能进食，高度腹胀的患者。患者初诊时有两点重要的主诉症状，首先为高度腹胀。我们知道在临床上乳腺癌患者化疗后有一些少见和罕见的不良反应，比如中*性巨结肠。中*性巨结肠最突出的症状为高度腹胀，同时伴有腹痛和便秘，该患者均有这些症状。因此，需首先从临床检验进一步进行鉴别诊断。
中*性巨结肠患者会出现全身性炎症反应，一般表现出白细胞会升高、心率加快，而该患者血常规检测结果基本正常。其次，查体发现该患者虽然存在上腹疼痛，但无肠鸣音减弱或消失。腹部平片也未发现结肠带消失、结肠过度扩张。因此，排除了中*性巨结肠的诊断。
另外患者还存在严重厌食的表现，就诊时已经两天未进食。临床检验发现患者白蛋白和血红蛋白降低，出现明显营养不良的症状。该患者出现厌食、恶心呕吐同时伴有右侧腹痛腹胀，容易使我们联想到化疗常见的药物性肝损伤。诊断药物性肝损伤重要的一点是肝功能异常，但并没有发现该患者肝功能异常，胆红素、转氨酶均正常，从而排除了药物相关性肝损伤。
该患者还存在上腹部疼痛且伴有恶心呕吐，我们需鉴别诊断化疗相关性的急性胰腺炎。进一步检测血尿淀粉酶发现正常，从而排除了化疗相关性急性胰腺炎。
在排除了常见和少见器质性疾病后，最终诊断该患者为化疗相关性的胃肠综合征。临床中胃肠综合征在化疗后较为常见，发病率较高。化疗相关性胃肠综合征由五大综合征组成，包括反流综合征，上腹痛综合征，消化不良综合征，腹泻综合征，便秘综合征。该患者除去腹泻综合征无明显表现，其余四种均有所表现。
此病例治疗的难点在于患者高度厌食、腹胀，无法正常服药。患者曾自服吗丁啉无效。按照中医常见病症高度厌食、恶心呕吐、便秘、口干、口苦、舌苔*，中医考虑为肝胆蕴热。拟用茵陈蒿汤合大*泻心汤，但患者闻中药味后，恶心呕吐大作，不能服药。遂给予茵栀*口服液并配合大*颗粒，服用后症状明显减轻。中医用药要从病症的病机关键入手。此病例的病机关键为肝胆蕴热，茵栀*口服液的适应证为湿热，从病机来看适合治疗。很多临床医生都存在一些误区，认为茵栀*口服液应运用于*疸治疗，从而未选择茵栀*治疗。虽然化疗相关性胃肠综合征在临床发病率较高，但仍为功能性诊断，需要除外相关器质性疾病后才能得出诊断。
另外，B超引导下饮水试验可以作为诊断的参考辅助性检查。该患者大量饮水后5min，10min胃容量几乎没有改变，提示胃排空障碍，胃排空明显延迟。服用茵栀*治疗后，复查饮水实验，最大饮水量显著增加，胃容受性、胃排空均较前改善。
这个病例提示我们，无论是中药还是西药都需从患者的发病病机来用药。该病例中患者没有出现*疸，病机关键是肝胆湿热。茵栀*口服液是为肝胆湿热而立方，不可拘泥于*疸一端，只要辨证准确为肝胆湿热，即可大胆使用。其次，在临床中遇到化疗后恶心呕吐或者高度厌食的患者，由于胃排空障碍，服用中药大量汤剂后吸收受到很大影响，同时还会加重患者不适症状。此时运用中药胶囊、口服液等成药制剂，更易于为患者接受。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇