临床执业试题
1、女，60岁。食欲不振、腰背部胀痛半年，皮肤逐渐*染、大便灰白色3个月。发病以来体重下降10kg。查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP/80mmHg，皮肤巩膜*染，心肺查体未见明显异常，腹部无压痛、肌紧张，右肋下可触及肿大胆囊，无触痛。实验室检查：总胆红素78μmol/L，直接胆红素65μmol/L。
1）首先考虑的诊断是
A.胰头癌
B.升结肠癌
C.肝门部胆管癌
D.胃窦癌
E.肝癌
A
患者皮肤*染、瘙痒、大便白陶土样，应诊断为梗阻性*疸。肝门部胆管癌，胆总管下段癌，胰头癌均可引起阻塞性*疸。肝门的胆管癌一般胆囊不增大。胰头癌、胆总管下段癌一般胆囊增大。
2）该病人手术前，最重要的辅助检查是
A.腹部B超
B.腹部CT
C.上消化道造影
D.胃镜
E.腹部立位X线平片
B
腹部CT对判定肿瘤是否侵犯大血管，特别是用以明确胰头钩突下肠系膜上动、静脉能否与胰头解剖分离开，从而能否完成手术具有重要意义。还可发现腹膜后淋巴结转移和肝内转移。
3）首选的手术方式是
A.右半肝切除术
B.肝门部胆管癌切除术
C.胰十二指肠切除术
D.右半结肠切除术
E.胃癌根治术
C
患者是胰头癌，肯定选择的是胰十二指肠切除术。
2、男性，40岁，暴饮暴食后，心窝部突然疼痛，恶心呕吐。呕吐物为胃内容物，吐后疼痛不缓解，查体：T38.4℃，脉搏96次/分，脐周压痛，反跳痛，肌紧张不明显，无移动性浊音，肠鸣音减弱，麦氏点无压痛。血WBC12.0×/L，中性粒细胞占比88％。
1）诊断怀疑
A.急性胆囊炎
B.急性胃肠炎
C.急性胰腺炎
D.急性单纯性肠梗阻
E.急性阑尾炎
C
急性胰腺炎起病常在暴饮暴食之后发生，起病之初常有恶心呕吐的表现，特点是呕吐后腹痛不缓解；腹痛如为胰尾病变时，疼痛会向腹部左上方放射，所以有病人会感到心口疼痛或左肩部疼痛，体征方面常伴有压痛、反跳痛，实验室检查白细胞计数升高，以中性粒为主。
2）进一步明确诊断需进行以下哪项检查
A.腹部立位平片
B.心电图
C.钡餐造影
D.血、尿淀粉酶测定
E.动脉造影
D
急性胰腺炎可以通过血、尿淀粉酶测定来帮助诊断。
3）该患者应采取以下哪项治疗方法
A.流食，中药治疗
B.半流食，针刺疗法
C.抗生素，补液治疗
D.禁食水，解痉止痛
E.禁食水，抗生素注射，补液，解痉止痛
E
禁食水的目的是减轻胃肠道负担，减少胃液、胃酸对胰酶分泌的刺激作用，必要时要做胃肠减压；胰腺炎合并感染时死亡率非常高，所以治疗上要使用抗生素预防合并感染；补液方面胰腺炎常并发循环衰竭所以需要补液治疗；解痉止痛可以缓解病人疼痛。
4）该患者最可能发生以下哪种并发症
A.胰腺假性囊肿
B.肠梗阻
C.肠出血
D.肠瘘
E.盆腔脓肿
A
胰腺脓肿多发生在急性胰腺炎2～3周后。胰腺假性囊肿多在急性胰腺炎起病3～4周后发生，问题问的是在发生急性胰腺炎之后最可能发生哪种并发症，并不是现在就已经发生了。在急性胰腺炎或胰腺外伤后出现持续上腹痛、恶心呕吐、体重下降和发热等，腹部扪及囊性肿块时，应首先考虑假性胰腺囊肿形成的可能。及时进行检查，作出诊断。
3、患者，女性，25岁。半年来皮肤反复出现紫癜来诊。查体：巩膜无*染，胸骨无压痛，肝脾未触及。实验室检查：血红蛋白g/L，白细胞3.8×/L，分类淋巴细胞占60%，中性粒细胞40%，血小板40×/L，骨髓象增生活跃，粒系占28%，红系占10%，淋巴系占52%，成熟浆细胞7%，组织嗜碱细胞3%，巨核细胞2个，无病态造血，Ham试验（-），网织红细胞0.8%。
1）最可能的诊断是
A.多发性骨髓瘤
B.特发性血小板减少性紫癜
C.阵发性睡眠性血红蛋白尿
D.脾功能亢进
E.再生障碍性贫血
E
该患者全细胞减少，虽然骨髓增生活跃，但非造血细胞（淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞）比例增高，巨核细胞、网织红细胞偏低，所以最可能的诊断是再生障碍性贫血。
2）治疗上应首选
A.MP方案化疗
B.糖皮质激素
C.脾切除
D.雄性激素结合中医中药
E.骨髓移植
D
该病例属慢性再生障碍性贫血，所以首选治疗是雄性激素结合中医中药，肯定不能化疗，其余均不是首选。
4、女性，28岁，发热，反复肺部感染血，身体免疫力低下，月经过多，近期出现皮肤斑点，瘀斑，牙龈出血，血象：红蛋白67g/L，白细胞30×/L，血小板50×/L，骨髓穿刺：有核细胞显著增生，以原始细胞为主中间阶段细胞缺如。
1）患者出血主要原因除了
A.大量白细胞在血管中瘀滞及浸润
B.血小板减少
C.凝血功能异常
D.感染
E.胸骨压痛
E
白细胞多，有核细胞显著增生，以原始细胞为主中间阶段细胞缺如。考虑是急性白血病。急性白血病40%早期表现者出血，出血可发生在全身各部分，以皮肤斑点、瘀斑，鼻出血，牙龈出血月经过多，眼底出血可致视力障碍。大量白细胞血管中瘀滞及浸润、血小板减少，凝血异常，以及感染是出血主要原因。
2）为了明确诊断下一步必做的检查的是
A.血象
B.化学染色
C.凝血功能检查
D.细菌培养
E.免疫学检查
B
诊断急性白血病主要依据是骨髓穿刺。化学染色对分型诊断有重要意义。
5、患者，女性，35岁。血红蛋白80g/L，网织红细胞1.5%，白细胞、血小板正常。经铁剂治疗5天，网织红细胞达6%。
1）最可能的诊断是
A.缺铁性贫血
B.溶血性贫血
C.再生障碍性贫血
D.感染性贫血
E.巨幼细胞性血
A
该例贫血经铁剂治疗5天后，网织红细胞由1.5%升至6%，说明治疗有效，支持缺铁性贫血的诊断。
2）此患者口服铁剂治疗14天，血红蛋白85g/L，网织红细胞2%，进一步的治疗应该是
A.改服泼尼松
B.加服叶酸
C.改用肌注铁剂
D.继续口服铁剂
E.加用维生素B12
D
治疗虽然有效，但未达到正常，故应继续口服铁剂治疗。
临床助理试题
1、女，58岁。白带增多，均匀稀薄，有臭味，阴道黏膜无明显充血，阴道PH值为4.8。最可能的诊断是
A、急性淋病
B、滴虫阴道炎
C、细菌性阴道病
D、念珠菌阴道炎
E、老年性阴道炎
C
细菌性阴道病的临床表现为：阴道分泌物增多，有鱼腥臭味，尤其性交后加重，可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感。检查见引导黏膜无充血的炎症表现，分泌物特点为灰白色，均匀一致，稀薄，常黏附于阴道壁，但粘度很低，容易将分泌物从阴道壁上拭去；阴道pH值＞4.5。题目所给患者临床表现及检查均与细菌性阴道病相符。
2、女31岁，妊娠5个月。发现尿糖（+），口服葡萄糖耐量试验结果：空腹血糖6.6mmol/L，2小时血糖10.6mmol/L，既往无糖尿病史。最可能的诊断是
A、肾性糖尿
B、糖尿病合并妊娠
C、妊娠期糖尿病
D、继发性糖尿病
E、糖耐量异常
C
妊娠期间的糖尿病有两种，一种为妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，称为糖尿病合并妊娠。另一种为妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或发现糖尿病，称为妊娠期糖尿病。口服葡萄糖耐量试验结果：指空腹12小时后，口服葡萄糖75g，其诊断标准为空腹5.1mmol/L，1小时10.0mmol/L，2小时8.5mmol/L，其中有一项达到或超过正常值，可诊断为GDM。该患者既往无糖尿病史，故诊断为妊娠期糖尿病。
3、26岁初孕妇，停经20周，不觉胎动。产科检查：宫底高度在脐耻之间，胎方位及胎心不清。监测宫内胎儿情况首选的方法是
A、胎儿心电图检查
B、多普勒超声检查
C、B型超声检查
D、胎心电子监测
E、测定羊水甲胎蛋白值
C
初产妇于妊娠20周自觉胎动，子宫底高度小于停经月份，且未闻及胎心应行B超了解胎儿宫内情况。
4、女，33岁。停经2个月，阴道不规则流血4天，妇科检查子宫如3个月妊娠大小，B超显示宫腔内落雪征。首先考虑
A、绒癌
B、双胎妊娠
C、自然流产
D、葡萄胎
E、羊水过多
D
落雪征：是葡萄胎的特征性图像，回声声像为宫内充满大小不等的片状光斑、光点，如同落雪一般故称落雪征。
5、初孕妇，27岁。妊娠42周，无宫缩来院就诊。查子宫高度32cm，枕左前位，胎头已衔接，胎心率次/分，进行宫缩素激惹试验，宫缩时重复出现晚期减速。本例应考虑的病因是
A、胎儿畸形
B、宫缩时脐带受压
C、胎儿躯干局部受压
D、宫缩时胎头受压
E、胎儿缺氧
E
晚期减速：特点是子宫收缩开始后一段时间（多在高峰后）出现胎心率减慢，但下降缓慢，下降幅度50bpm，持续时间长，恢复亦缓慢。晚期减速一般认为是胎儿缺氧的表现，它的出现提示应对胎儿的安危予以高度注意。
6、经产妇，27岁。足月顺产后第2天，出现轻微下腹部阵痛。脐下3指可触及宫底，无压痛，阴道流血不多，无恶心、呕吐。本例恰当处理措施应为
A、排除肠梗阻
B、按摩子宫
C、—般不需处理
D、给予止血药物
E、抗生素预防感染
C
脐下3指可触及宫底，无压痛，阴道流血不多，无恶心、呕吐，此症状尚属正常，无需处理。
7、女，56岁。阴道脱出肿物2年。妇科检查：阴道前壁膨出，宫颈光滑，用力时宫颈及部分宫体脱出阴道口外。该患者应诊断为阴道前壁膨出和子宫脱垂
A、Ⅱ度轻型
B、Ⅰ度重型
C、Ⅰ度轻型
D、Ⅱ度重型
E、Ⅲ度
D
子宫脱垂分度：Ⅰ度轻：子宫颈距离处女膜缘少于4cm但未达处女膜缘。Ⅰ度重：子宫颈已达处女膜缘，于阴道口即可见到。Ⅱ度轻，子宫颈已脱出阴道口外，但宫体尚在阴道内，Ⅱ度重，子宫颈及部分子宫体已脱出于阴道口外。Ⅲ度，子宫颈及子宫体全部脱出于阴道口外。
8、1岁男性患儿，3天前开始发热，于第4天体温回降并出现红色斑丘疹，考虑
A、风疹
B、幼儿急疹
C、猩红热
D、麻疹
E、水痘
B
幼儿急疹临床特点是突然起病，病初高热，体温达39℃～40℃，持续3～5天后而骤降，热退后疹出。热退疹出是幼儿急疹的突出特点。
9、5岁男孩，咳嗽4月，凌晨及活动后加剧，服用多种抗生素无效，服用博利康尼后有缓解。查体：无发热，面及颈部散在湿疹。两肺呼吸音粗，该病儿最可能的诊断是
A、肺炎链球菌肺炎
B、原发型肺结核
C、咳嗽变异性哮喘
D、支气管淋巴结核
E、支气管扩张
C
根据该患儿的临床表现清晨发作性咳嗽，运动后加重，抗生素治疗无效，服用博利康尼（即特布他林）后有缓解说明支气管扩张剂可缓解，两肺呼吸音粗，考虑为支气管哮喘中的咳嗽变异性哮喘，该病诊断要点是支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解。
10、1岁半小儿，其父患浸润性肺结核，有咯血，小儿与父母同住，无任何症状，胸片未见异常。结核菌素试验阳性。应采取的措施是
A、立即给小儿接种卡介苗
B、隔离小儿，继续观察
C、口服异烟肼，疗程6个月
D、口服异烟肼+链霉素肌注，疗程1年
E、不必给小儿服药，定期复查胸片，发现病灶再行抗结核治疗
C
与开放性结核病患者密切接触者，不论年龄大小，亦不论结核菌素试验阳性或阴性。3岁以下，结核菌素试验阳性表明体内有新的结核病灶，活动性的可能性很大，所以需要对其进行预防性化疗。而异烟肼为小儿结核的首选药，一般采用异烟肼每日10mg/kg，疗程6～9个月。故本题选C。
11、女性患儿，4岁，因全身水肿入院；入院检查：血红蛋白90g/L，血白蛋白20g/L，胆固醇10mmol/L；尿蛋白++++，尿红细胞+，补体C3正常。首先考虑诊断是
A、急进性肾炎
B、慢性肾炎急性发作
C、急性肾盂肾炎
D、单纯性肾病
E、肾炎性肾病
D
肾病综合征诊断分型为单纯型和肾炎型肾病。单纯型肾病具有“三高一低”的特征：大量蛋白尿（+++～++++），低蛋白血症，血浆白蛋白＜30g/L；高胆固醇血症，总胆固醇＞5.7mmol/L，以及不同程度的水肿。而肾炎型肾病，除上述“三高一低”表现外，还至少具备以下四项中的一项：①尿红细胞多次超过10个/高倍视野；②反复出现高血压，学龄儿童＞/90mmHg，学龄前儿童/80mmHg，并排除皮质激素所致者；③持续性氮质血症，尿素氮＞1.07mmol/L，并排除由于血容量不足所致者；④血总补体（CH50）或血C3反复降低。根据患儿临床表现，大量蛋白尿，血浆白蛋白下降，血胆固醇升高并出现水肿，C3正常，符合单纯性肾病的诊断。
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