MDT简报
安医大一附院高新院区肝胆胰MDT(第16期)会议时间及地点：-7-23安医大一附院高新院区肝胆外科MDT讨论专家：
肿瘤科及放疗科：李平教授及孙婷医师；
消化内科：许建明、梅俏、许晓勇教授及樊人瑜医师；
感染科：李鸿宾教授；影像科：王万勤教授；
介入科：叶文海主任；
肝胆胰外科：刘付宝、赵义*、谢坤教授及全体医师。
讨论主题：
(1)探讨乙肝肝硬化导致的左侧门静脉高压相关并发症的诊断与处理，重点探讨了左侧门静脉高压（区域性门脉高压）的诊断与处理，以及外科处理的时机与相关手术指征。
(2)与会专家就五例疑难的肝胆胰病例进行了积极讨论，并为各位患者制定下一步诊治方案，现选择其中两例病例汇报如下：
病例讨论：病例01
消化道出血、乙肝肝硬化、门静脉高压症
病史资料：患者，方某，男，33岁，系“反复黑便4年，再发便血半天。”收入。患者乙肝病史20余年，既往多次因消化道静脉曲张破裂出血至消化科行内镜下治疗。于7.9日晚再次出现便血，为求进一步治疗于7.10日收入消化科。患者入院后分别于7.12日晚和7.14日晚发生大量便血，伴有一过性失血性休克，急诊行1次胃镜检查、2次肠镜检查、DSA和CTA均未能明确出血位置。后于.7.16行无痛小肠镜检查，发现十二指肠降部静脉曲张出血，并内镜下行套扎治疗+TIPS介入术。术后转入ICU治疗，7.18日转回消化科。7.16术后反复发热，7.20晚出现高热，伴畏寒寒战，最高40.5度，7.21日晨再次出现大量鲜血便，当日急诊行胃镜检查未发现出血灶，请介入和外科会诊后，考虑患者一般情况极差，手术风险大，术中猝死风险高，目前暂予以内科保守治疗。现就患者出血原因及下一步治疗提交多学科讨论。辅助检查：-7-23血常规WBC2.88*10^9/L，HB48g/L，PLT14*10^9/L.止凝血：PT26.9s，PTA:30%，APTT58.1S，FIB0.39g/L，DD6.08ug/ml.生化：总胆红素36.31umol/L，谷丙U/L，谷草55U/L.患者因食道胃底静脉曲张、十二指肠异位静脉曲张、直肠静脉曲张多次行内镜下治疗。-7-10腹部CT:肝硬化、脾大、少量腹水，胆囊继发性改变；门脉及脾静脉条状钙化灶，考虑陈旧性附壁血栓钙化可能；食管下段壁增厚，考虑静脉曲张所致，请结合增强检查；肝脏钙化灶；气管上段憩室；心腔及大血管密度减低，提示贫血。-7-14腹部CTA:肝硬化、脾大、腹水；门脉主干及左右支、脾静脉、肠系膜上静脉血栓形成；肝脏钙化灶；末端回肠及全结肠肠壁水肿；双侧胸腔积液，双肺下叶少许炎性病变。1.许晓勇教授：患者肝硬化诊断明确，门脉高压症并发严重的消化道出血，既往行内镜治疗效果良好。此次入院后反复便血，无呕血，考虑为高位的小肠出血，目前检查来看十二指肠球降交界处出血明确，行内镜套扎和介入栓塞，感染后再次出血，有十二指肠溃疡形成再次出血可能，出血位置待定，建议完善小肠镜检查，但小肠镜一般先做经口小肠镜评估，但患者目前一般状况差，无法耐受，进食后有再次出血风险，治疗压力较大。
2.王万勤教授:CT平扫、增强及CT血管成像示肝硬化、门脉高压、脾大，食管胃底静脉曲张，门静脉腔内附壁血栓形成，肠系膜上静脉主干栓塞，管腔显影中断。考虑该患者消化道出血与肠系膜上静脉栓塞，继发属支扩张有关，但CT检查未能显示消化道出血的具体部位及直接征象。DSA肠系膜上动脉造影显示的右下腹一粗大的异常血管，可能为消化道出血的责任血管之一。
3.叶文海主任：患者已行急诊介入止血+TIPS术，术中造影见肠系膜上静脉狭窄伴侧枝形成，已行肠系膜上静脉狭窄开通，并在十二指肠降部可见异位曲张静脉予以栓塞治疗。术中行动脉造影可见右上腹，第五组小肠系膜处可见畸形血管可能（动脉造影早显），位置较深，建议完善小肠镜检查，明确出血部位。
4.许建明及梅俏教授：患者系复杂的门脉高压引起的消化道出血，第一次出血为十二指肠球降部出血，行套扎后出血控制，该患者发热后再次出血，目前出血位置仍然较复杂，难以确定，考虑该患者在门脉高压合并静脉曲张基础上存在多处血管畸形可能，现给予止血、保肝处理后，下一步完善小肠镜检查明确出现位置后，请外科及介入科及时干预处理。
5.李平、李鸿宾教授：患者系肝炎后肝硬化，导致反复消化道出血，病情危重，消化科多镜联合，止血治疗有效，现患者肝功能不全，凝血机制较差，建议给予输血、保肝、营养对症处理，纠正肝功能不全。
6.刘付宝、谢坤教授：患者青年男性，消化道出血，乙肝肝炎后肝硬化门静脉高压症脾大脾功能亢进，肠系膜上静脉及门静脉血栓形成，多次内镜套扎治疗术后，出血原因考虑系门静脉系血栓形成，异常交通支开放导致出血，出血部位位于十二指肠或高位小肠，第一次出血为十二指肠球降部出血，行套扎后出血控制，其后出现发热感染，再次出血出血，部位不明确，保守治疗后出血停止，现患者肝功能不全，凝血机制差，严重贫血，建议暂停因TIPPS术后预防血栓应用的抗凝药物，给予输血、保肝、营养对症处理，纠正肝功能不全，控制感染，病情稳定后再次小肠镜检查，必要时介入，手术有禁忌不建议手术探查止血，患者预后难以预料需与家属充分沟通。
MDT综合意见：
1.建议继续给予抑酸保肝止血输血营养等对症处理,纠正肝功能不全,控制感染。2.患者病情危重,反复出血,根据造影及肠镜结果看考虑异常交通支静脉曲张出血,出血部位位于十二指肠或高位小肠,病情稳定后再次小肠镜检查,必要时行介入治疗,手术有禁忌不建议手术探查。
病例02
左侧门静脉高压
病史资料：陈某，男，33岁，系“上腹部不适伴腹痛呕吐4月，加重20天”入院，患者4月前无明显诱因下出现上腹部不适伴腹痛、呕吐，呕吐物为胃内容物，饮食后为甚，3.25我院门诊胃镜示：十二指肠球降交界处梗阻、反流性食管炎、慢性萎缩性胃炎、胃潴留。3.25上消化道造影示：十二指肠降部及水平部交界处病变，结合前片及病史，考虑炎性病变可能、胃潴留。门诊予以护胃治疗，症状好转。20天前腹胀腹痛、呕吐症状加重，腹部CT示：胰腺炎治疗后，伴胰周坏死物积聚，胰头部肿胀程度较前（.03.11）好转；胰尾部囊性病变，考虑假性囊肿；肝内外胆管稍扩张。现为求进一步诊治，遂来我院，门诊拟“十二指肠梗阻、腹痛待查”收治入院。既往史：反复胰腺炎发作史、反复腹痛史、胆囊切除术后、胰腺性门脉高压并发消化道出血行脾切除术后。目前诊断：十二指肠梗阻、腹痛待查，提请多学科讨论，指导后续治疗。既往诊疗经过如下：
辅助检查：-7-22腹部CT示：十二指肠降部及水平部交界处肠壁增厚伴肠腔狭窄，考虑慢性炎性改变；胰尾旁假性囊肿。胃镜及胃肠道造影示十二指肠降部及水平部交界处病变，结合前片及病史，考虑炎性病变可能、胃潴留。
1.王万勤教授：该患者有胰腺炎反复发作病史，年初诊以脾静脉近脾门处重度狭窄，左侧性门脉高压继发上消化道出血就诊。年7月及9月脾切除术后两次复查CT显示胰尾旁少量包裹性积液，胰腺大小、形态及密度正常。年1月至6月，因该患者反复发作急性胰腺炎，多次复查CT显示胰腺肿胀，胰周包裹性积液，以年2月2日CT检查炎症反应最显著，其后复查CT显示胰腺形态逐渐恢复正常，胰周积液逐步吸收。但年6月CT及上消化道造影示十二指肠降部下段管腔局限性显著狭窄伴不全性梗阻，其上方的消化道管腔明显积液扩张，因狭窄段累及十二指肠乳头区，致肝内外胆管继发性梗阻扩张。回顾年7月25日脾切除术前增强CT，十二指肠管壁无明显增厚，管腔通畅，肝内外胆管无明显扩张。年7月21日复查增强CT示胰周积液已吸收，胰腺体尾部萎缩，十二指肠降部下段管腔仍显示明显狭窄，肝内、外胆管扩张。综合考虑十二指肠降部下段管腔狭窄系胰腺炎恢复期局部炎症及纤维化组织压迫所致，肿瘤性病变证据不足。2.梅俏教授：该患者系脾切除术后，反复出现消化道梗阻，建议再次复查胃镜及消化道造影，进一步明确肠道梗阻位置和原因，另外，患者出现的胆道梗阻系慢性炎症，吸收不全所致。3.许建明教授：患者反复胰腺炎发作，具体病因尚不完全明确，可能系反复暴饮暴食所致，要具体分析发病诱因，是否有胆道梗阻或胆胰合流异常。
4.刘付宝、赵义*教授：建议复查IG4检查，复查胃镜，评估是否可行肠道支架置入术，若内科治疗不佳，外科可行胃肠分流术，但要明确有无胆道梗阻，若有同时行胆肠内引流。
MDT综合意见：
1.反复发作胰腺炎，进一步完善MRI及IG4等相关检查，明确胰腺炎原因。2.复查胃镜及胃肠道造影，了解肠道梗阻位置及原因，内科治疗效果不佳，必要时行外科治疗。
前期回顾
重点反馈上一期MDT讨论病例（梗阻性*疸、肝胆管结石伴胆管炎、肿瘤待排患者），展示该患者根据MDT会诊意见，予以行手术治疗，根据术中及术后病理情况，患者术后诊断为肝胆管结石伴胆管炎，证实前期MDT诊断符合，患者明确临床获益。安医大一附院高新院区肝胆胰MDT
1.肝胆胰MDT成立:为了提高肝胆胰疾病的临床治疗效果,确保肿瘤的术前精准评估以及术后规范化综合治疗,解决临床疑难疾病的诊治,年由医务处牵头成立肝胆胰疾病MDT协作组。
2.MDT时间:周四下午四点（每两周一次）地点:肝胆胰外科（住院部5号楼15层）
3.下期预报：-8-6举办第17期肝胆胰MDT
4.MDT成员：肿瘤科、中西医肿瘤科、放疗科、肝胆胰外科、消化内科、影像科、介入科、病理科等。
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