今年7月份，平安的外购药拒赔事件在网上轰动了一波。
事情的经过大致是这样的：
一个比较信任品牌的朋友，买了平安e生保，广告各种自费药进口药随便用，但到理赔的时候发现院外购药是不赔的。医院的自费药房，医院的发票，而是自费药房的发票，所有根本无法理赔。
而且现在，全国医院是没有的，需要特需门诊和处方单去指定地方购买，那么这医院发票。
今天借冷饭炒个热菜，说一下我对外购药新认识到的两个问题
一外购药能不能赔？
百万医疗中外购药责任目前有三种情况
1.明确责任除外，没有外购药附加险（平安e生保）
2.责任除外中没有，但真的有外购药需要报销，很多保险公司第一反应可能是拒赔（尊享e生版、太平医保无忧、复星联合乐享一生等）
3.主险责任除外，作为附加合同存在，但只报销恶性肿瘤外购药（尊享e生版）
「和的责任免除对比」
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对于明确责任除外的产品，没什么好说的，说说一下两种
「我们先明确一下恶性肿瘤外购药和外购药有什么区别呢？」
一个是不明确拒赔，所有的外购药理赔可争取；一个是明确拒赔非癌症外购药，只保癌症外购药。
我妈妈在年因为胰腺囊肿，做切除手术，后用药”人血白蛋白“，这个就是外购药，但并不是恶性肿瘤专用的。当时我给妈妈买的是永安乐健一生，也没有除外外购药，先拒绝赔付，后来争取到了理赔。
除外外购药责任而只包含恶性肿瘤外购药，这种情况就赔不了。
详见文章：在上海拼搏的我，遭遇父母生病，保险拒赔时
不除外，就可以争取
也有类似的案例，跟大家分享几个
案例A保险公司及产品：
泰康人寿健康优享住院医疗
案件概述：
年6月28日，L女士投保了这份产品
年10月7日，L女士诊断出乳腺癌
期间为治疗该病原告遵照医嘱分五次在外购买六枝曲妥株单抗，共花费药品费元
后就该外购药向保险公司申请赔付，遭遇拒赔
保险公司的理由是：
我们支医院出具的医疗费用收据及发票。L女士在院外药房购药，提供发票为药房所开，并不属于被保险人的住院医疗费用
法院观点：
1.保险公司的拒赔理由说的是保险金的申请条款，不是药品费的约定
2.在电子投保申请确认书抄录有××投保人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，但不能证明L女士对产生纠纷的条款充分理解
3.该产品条款里并未对院外购药是否属于药品费的理赔范围作出明确约定
基于以上观点，判赔付
案例B保险公司及产品：
泰康人寿健康优享住院医疗
案件概述：
年10月，J先生投保了这份保险
年6月，J先生检查出恶性淋巴瘤
年8月10-21日，J先生按医嘱购买利妥昔药品，因该药品是治疗恶性淋巴瘤的唯一有效药，医院的用药中被告都予以了理赔，这次却以J先生系自己购买而拒赔
保险公司的理由是：
理赔范围的医医院的费用，医院出具的医疗费用收据或者发票。同一家公司，同一个产品，同一个拒赔理由。但为什么之前赔了，后来就不赔了呢？
原因是，J先生在年诊断出恶性淋巴瘤之后就住院了，当时用的也是利妥昔，当时泰康的确给赔付了。但在年，由于该药品是特效药且已纳入医保基本医疗报销，需要填写特效药使用申请，并且要持有医生处方到指定药房才能购药。那么在年这次购药，泰康就以院外购药拒赔了。
法院观点：
1.不能仅凭该药品在何处取得及发票由谁出具来判断，而应综合病情、医院的治疗方案及当地的*策来考量。参考J先生的之前的住院及用药，年的用药不是偶然
2.医院治疗所需、*策调整所致，其.5元的药品花费也符合保险合同中对“医学必需”、“药品费”的释义
基于以上观点，判赔付
案例C保险公司及产品
华夏人寿常青树（）附加医保通费用补偿医疗保险
案件概述：
年11月6日，G女士投保了这份产品
年5月21日，G女士检查出白血病
年5月23日-年2月28日，G女士因外购药花费接近14万，医院医生医务处均出具了外购药证明，主要内容为，患者在住院治疗期间，因病情需要，需使用上述药品，因本院无药，需要外购
后就该外购药向保险公司申请赔付，遭遇拒赔
保险公司的理由是：
1.保险责任为“被保险人实际支出的合理且必要的住院医疗费用”，但G女士提供的票据属于药店购药，不属于保险责任范围
2.即便外购药属于保险责任范围，但G女士医院医生开具的处方及外购药证明予以对应。还有部分外购药证明的时间晚于购药时间数月，极不合理，对该部分不承担责任。
3.对其余外购药，扣除免赔额部分的费用，同时没有通过社会医保报销的，给付比例为60%
法院观点：
条款没有除外外购药责任
1.G女士购药的目的是病情需要，医院无药
2.虽然G女士提供的部分外购药证明在时间上较晚于实际购药时间，但不能改变这个药就是她买的事实
3.虽然G女士的外购药没有通过社保报销，但G女士除此以外的医疗费用已经通过社保报销了，并且达到了该产品要求的2万免赔额
基于以上观点，判全额赔付
（以上案例仅作为参考）
版外购药没有除外，版暗搓搓的在责任免除里加了外购药责任除外，包含了一个作为附加合同的恶性肿瘤外购药条款。
其中一二自己脑补
「反正我已经对投保流程录屏了，各位随意。」
二作为附加险的恶性肿瘤外购药，续保稳吗？
本来我觉得，主险不保外购药，附加一个恶性肿瘤外购药也可。但前两天的一个事儿，让我认识到，除了责任除外，外购药这个问题，还能再挖一挖。
事情是这样的，一个同事的客户，投保了华夏医保通（普惠版），之后出险，华夏说
「“主险咱继续，质子重离子停掉”」
说实话，质子重离子这个责任看着高大上，实际上作用范围是比较窄的，很多情况下都不适用，比如空腔脏器肿瘤：胃癌、肠癌、食管癌等，而且不适合已经扩散的癌症。并且很医院只包括医院。
来看看医保通（普惠版）质重续保条款
看条款，拒绝续保符合条款
「但，剖开外表看本质，如果作为附加险的外购药，来年拒绝续保，你能接受吗？」
很多医疗险虽然投保的时候，看起来主险包括了很多责任，但实际上你点进去就能发现，有些责任是以附加合同的形式存在的，责任根本就不在主险合同里，比如华夏医保通（普惠版）医疗险。
「这就导致了附加险和主险的续保条款可能不一致。」
拿尊享版为例，主险包含了以下责任，这些责任是不可选的，但是点开保险条款会发现，质重和恶性肿瘤外购药的条款是附加险，并不在主险里。
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质重责任明确说明，出险后不续保。恶性肿瘤外购药的续保责任和主险一致。
那么恶性肿瘤外购药作为附加险就存在两个问题:
恶性肿瘤外购药续保条款，会不会对个人单独进行涨费调整？看条款是可以的。
可不可以只给你续保主险，不续保附加险？看条款也是可以的。
三我们针对以上两个大问题做一个汇总
主险条款不除外外购药的产品有哪些？（可能拒赔，但可以争取）作为附加责任的外购药，合同是在主险内，还是单独一个附加合同？同样除外外购药责任的平安e生保系列和尊享版，前者是曹操，后者是刘备。
有些产品不除外外购药责任，但对于外购药也没有指导步骤。
那么已经买了除外外购药医疗险的朋友，也不用太担心，可以额外补充一个专门保特效药的保险，但这类产品的责任就是恶性肿瘤特效药，非恶性肿瘤的不在责任内。
以上是我针对外购药这一责任的一些认识，但一款产品肯定不只有这一个责任，没有任何一个产品是完美的。虽然消费者都喜欢啥啥都赔的条款，但对保险公司来说，条款比较严格，赔付率低，可能有利于产品的持续性。
第一款百万医疗的问世到现在也没几年，发展的过程就是一个发现问题→弥补问题→产品更新，往复循环。
再说保险公司，虽然是盈利性机构，但消费者足够的知情权，请不要总是夸大宣传。
大丹丹